Созылмалы бронхит

Созылмалы бронхит (СБ) - ең кемінде соңғы екі жыл, қатарынан 3 ай қақырықты жөтелмен білінетін бронхтардың қабыну процесі (егер осы белгілермен білінетін бронх-өкпе жүйесінің немесе ЛОР мүшелерінің басқа аурулары болмаса).

Эпидемиологиясы. Соңғы кезде ауаның ластануы мен шылым шегудің көбеюінен СБ жиіленуі байқалады. АҚШ-да өкпенің обструкциялық аурулары, жүрек ауруларынан, ісіктен, инсульттен, төтеннен болған қатерлі жағдайлардан кейін, өлім себебі ретінде бесінші орында келеді.

Созылмалы бронхит - өкпенің созылмалы бейспецификалық ауруларының (ӨСБА) негізгі түрі. ӨСБА термині тұңғыш рет 1958 жылы енгізілген. Оның құрамына кіретін аурулар: созылмалы бронхит; бронхтық астма; өкпе эмфиземасы; пневмосклероз; бронхоэктаз ауруы.

Созылмалы обструкциясыз бронхит ӨСБА-ның 52-62%, ал оның обструкциясыз түрі 18-28% құрайды. Әлемде бұл аурудың кездесу жиілігі бірдей емес, ең жиі ағылшын тұрғындарында кездеседі - ерлердің 17-20%, әйелдердің 8%. Ер адамдар созылмалы бронхитпен екі есе жиі аурады.

Этиологиясы.

I. Экзогендік себептері

1) активті немесе пассивті темекі тарту;

2) ауаның түрлі поллютанттармен ластануы;

3) кәсіптік зиянды ықпалдар;

4) ауа райының жағымсыздығы;

5) инфекциялық ықпалдар.

//. Эндогендік себептері:

1) жедел респирациялық кеселдермен жиі ауыру;

2) ауаның кондиционерлену бұзылысына әкелетін мұрын-көмекейдің аурулары;

3) зат алмасу бұзылыстары;

4) бронх тармақтарының жергілікті қорғаныс жүйесінің кемістіктері;

5) туа біткен бейімдеуші кемістіктер (а₁ - антитрипсиннің тапшылығы, т.б.).

Созылмалы бронхиттің дамуында экзогендік себептердің ролі басым, соның ішіндегі ең бастысы - активті немесе пассивті шылым шегу, 82%-да бұл ауру темекі тартудан болады.

Газдық және корпускулярлық фазалардан тұратын шылымның түтінінде 2000-ға жуық потенциальды улы заттар бар. Сигареттің фильтрі канцерогенді заттарды біршама азайтады, бірақ созылмалы бронхиттің даму жиілігін төмендетпейді. Шылым шегуші адамдарда созылмалы бронхиттің барысы ауыр және бронхтық обструкция синдромы жиілеу болады. Созылмалы бронхиттің даму жиілігі мен осыдан болатын өлімнің саны темекі тартудың ұзақтығына және тартылған сигареттердің санына тікелей тәуелді. Шылым шекпейтіндерге қарағанда, күніне 14 сигареттен тартушылардың ішінде созылмалы бронхиттен өлгендердің саны - есе, 15-24 сигареттен тартушылардың арасында - 13 есе, ал күніне 25 сигареттен көп тартатындарда - 21 есе жиі. Сонымен қатар, кеселдің дамуында зиянды кәсіп пен ауаның ластануы аса маңызды роль атқарады.

Ауаның ластығынан қала тұрғындары созылмалы бронхитпен жиілеу ауырады. Оның дамуына кәсіптік шаңдар мен газдар, салқын немесе ыстық ауа, жөлдің өті септігін тигізеді, ал инфекцияның ролі қалыптасып болған созылмалы бронхиттің өршуінде ғана маңызды. Бронхиттің өршуіне ең жиі әкелетіндер: вирустар, микоплазмалар, пневмококтар, гемофильдік таяқшалар, микробтық қоспалар.

Қорытып айтқанда, созылмалы бронхит дамуының негізгі себептері - зиянды экзогенді ықпалдар: темекінің түтіні, лас ауа, жағымсыз ауа райы. Инфекцияның ролі шамалы. Бірақ қалыптасқан созылмалы бронхиттің өршуі әрдайым инфекцияның қатысуымен жүреді.

Патогенезі. Өкпенің тыныс бетінің жалпы аумағы 500 м² жуық, бір тәулікте өкпеден шамамен 9000 л. ауа өтеді. Мұншама атмосфералық ауаның осындай кең аумақтан өтуі, организмді сыртқат ортаның зиянды әсерлерінен қорғайтын, жергілікті қорғаныс механизмдердің аса төзімділігін талап етеді. Бронх-өкпе жүйесінің жергілікті қорғаныс механизмдері

1. Ауаның, көлемі 1-2 мкм бөлшектерден тазаруын, жылуын, ылғалдануын қамтамасыз ететін мұрын, көмекей және қосымша қуыстар.

2. Кілегей пленканы жылжытып отыратын жыбыр эпителий. Бронх тармақгарының бойында түктердің тербелу жиілігі бірдей емес. Трахея деңгейінде түктердің тербеліс жиілігі минутына 1000 болса, бронхтардың диаметрі тарылган сайын, оның жиілігі де азаяды

3. Кілегей түзетін бронх бездері мен бокал төрізді жасушалар. Ересек адам-дарда трахея-бронх бездері 6000-ға жуық (тыныс жолдарының әр 1мм²-шамамен бір безден келеді). Трахея-бронх бездері-кілегей түзудің негізгі көзі, ал олардың көлемі бокал тәрізді жасушалар көлемінен 40 есе артық.

Бронхтардың бетіндегі. кілегей екі қабаттан тұрады. Біріншісі -тереңдеу орналасқаны - перициллиарлық (золь-кдбат), электролитгер мен аз-маз белогы бар сұйықтық. Түктер осы қабатта қимылдайды. Екіншісі - беткей, желе тәрізді қою гель қабат. Бұл қабатқа түктердің ұштары ғана тиіп тұрады. Түктердің қимылынан гель-қабат золь-қабаттың бетімен трахеяға қарай сырғанайды. Гель-қабат бөлек-бөлек тамшылардан түұрады. Тамшылар, бронхтардың диаметрі ұлғайған сайын іріленіп, бір-біріне қосылып, ақырында спираль тәрізді ағын түзіп, көмекейге түседі. Осылайша бронхтар мен трахеяда мукоциллиарлық эскалатор немесе транспортер жүйесі тұзіледі. Кілегейдің құрамына муциндер, қышқыл сульфомуциндер, протеиндер, липидтер, нуклеин қышқылдары, жасушалардың қалдықтары кіреді (түлеген эпителий, альвеолярлық макрофагтар мен лейкоциттердің).

Құрамында секрециялық иммуноглобулиндердің және бактерицидтік заттардың болуынан, бронхтық кілегей антибактериялық және антивирустық әсерлерге

ие. Түкті эпителийі жоқ түпкі бронхиололар мен альвеолалар сурфактантпен жуылып тұрады және шығарылатын ауаның екпінімен тазартылады. Демді шығарған кезде өкпенің басылуы сурфактантпен альвеоладан сығылып, мукоциллиарлық транспорттың ағымына түсуіне септігін тигізеді. Сонымен, альвеолалар осылайша сурфактантпен "жуылып" тұрады.

4. Жасушалық қорғаныс жүйесі (альвеолалық макрофагтар, лимфоцитгер, лейкоциттер т.б.).

Созылмалы бронхиттің патогенезінде агрессиялық ықпалдардан бронхтар кілегей қабығының қүрылымдық бүзылыстарыньщ, кілегейдің мөлшерлік жөне сапалық өзгерістерінің рольдері аса маңызды. Созылмалы бронхитте келесі бүзылыстар пайда болады:

1) бронх бездері гипертрофияланады және бокал тәрізді жасушалардың саны көбейеді;

2) бронхтардың кілегей қабығы атрофияланады;

3) жыбыр эпителий жойылып, көп қабатты жайпақ эпителийге ауысады;

4) кілегейдің бактерицидтік қуаты төмендейді, аса қоюланады және көп мөлшерде түзіледі;

5) үнемі қабынуынан бронхтар қабырғасында гиперпластикалық, фиброздық өзгерістер дамиды.

Қорыта айтқанда, атап өткен этаологиялық ықпалдар бронхтық эпителийді зақымдау арқылы бронх жүйесінің жергілікгі қорғаныс қуатын әлсіретеді, ал біртіндеп қалыптасатын құрылымдық өзгерістер бронхтардың дренаждық функциясын төмендете отырып, инфекцияның енуіне жол ашады. Бронхтардың қабырғасына терең енген инфекция, панбронхитке әкеледі. Панбронхиттің салдарынан бронхтар біртіндеп деформацияланады, облитерацияланады, кейде бронхоэктаздар дамиды. Шаң бөлшектері және қабыну инфильтраттары лимфалық жолдарды бітеп, жүре-бара лимфогенді пневмосклерозды дамытады.

Ұсақ бронхтардың зақымдануынан альвеолалардың керілуі өкпе эмфиземасына әкеледі. Эмфиземаның дамуына фагоциттермен бөлінетін протеолиздік ферменттер және осы ферменттер ингибиторларының тапшылығы да (а₁-антитрипсиннің) өз үлесін қосады. Ингибиторлардың тапшылығы туабітті немесе темекі түтінінің әсерінен пайда болады. Эмфиземада тынысты шығарған кезде ұсақ бронхтар үрленген альвеолалармен әрдайым басылады, сондықтан пайда болған эмфизема әрі қарай өз-өзінен өрістейді.

Осылайша пайда болған бронхтық обструкция, альвеолалардың желденуін азайтып, диффузды альвеолалық гипоксияға әкеледі. Альвеолалық гипоксия болған соң Эйлер-Лильестранде рефлексі (альвеолалы-капиллярлық рефлекс) іске Қосылып - өкпе гипертензиясы туындайды. Эмфизема мен пневмофиброздың өрістеуінен, басында қайтымды болатын гипертензия, қайтымсыз тұрақты түріне айналады. Осыдан оң қарыншаның гапертрофиясы, дилятациясы яғни өкпетекті жүрек қалыптасады.

Жіктемесі

І.Этиологиясы бойынша: бактериялық, вирустық, микоплазмалық, шаңды, химиялық және физикалық ықпалдардан дамыған түрлері.

ІІ.Қабыну процесінің түріне қарай: катаральді; ірінді; катаральді-іріңді; фибриңці; геморрагиялық.

///. Функциялық өзгерістері бойынша: обструкциясыз; обструкциялы.

IV. Фазалары: ремиссиясы, өршуі.

V. Асқынулары:

1. Өкпе эмфиземасы.

2 Қан қақыру (әдетге сирек, науқастардың 10-15%-да қақырықтағы қанды талшықтар түрінде).

3. Тыныс шамасыздығы (жедел, созылмалы және созылмалының үстіне қосылған жедел түрі).

4. Созылмалы өкпетекті жүрек дамуына алып келетін екіншілік өкпе гипертензиясы:

а) транзиторлық - өтпелі сатысы;

ә) қанайналым шамасыздығы жоқ тұрақты сатысы;

б) қанайналым шамасыздығы бар тұрақты сатысы.

5. Бронхоэктаздардың дамуы.

Созылмалы бронхитте сонымен қатар, бронх тармағының зақымдану деңгейін айырады:

- проксимальді бронхит (ірі бронхтардың басым зақымдануы). "Созылмалы проксимальді бронхит" термині созылмалы обструкциясыз бронхит түсінігіне сәйкес;

- созылмалы дистальд бронхит - ұсақ бронхтар мен бронхиолалардың зақымдануы. Бұл шет елдерде қолданылудағы "ұсақ ауа жолдарының ауруы" түсінігіне сай. Созылмалы дистальді бронхит, міндетті түрде, обструкциялық синдроммен жүреді.

Клиникалык, көрінісі. Негізгі шағымдар: жөтел, қақырық тастау және ентікпе. Созылмалы бронхитгің ең ерте белгісі - таңертеңгілік жөтел. Ұйқыдан тұрып, қимылдай бастағанда жөтелу. Бұл мукоциллиарлық транспорттың түнгі мезгілдегі шамасыздығының белгісі. Бронхиттің жаңа басталған шағында жөтел салқын, ылғалды маусымдарда күшейіп, жазғы уақыттарда тыйылады. Кейіннен жөтел тәулік уақытымен санаспай жиіленеді. Егерде ұсақ бронхтар басым зақымданса (рефлексогендік зоналары жоқ), жөтел болмайды, тек қана ентікпе мазалайды.

Аурудың өршу фазасында, жөтелдің рефлексогендік аймақтарының сезімтаддығының артуынан жөтел күшейеді және әртүрлі тітіркендіргіш ықпалдардан жөтел ұстамалары пайда болады. Мысалы ауа температурасының күрт өзгерістері - жылыдан салқынға шығу немесе салқыннан жылы жерге кіру, ауаның тітіркендіргіш заттары. Үздіксіз және булықтырып қиналдыратын қақырықсыз жөтел ұсақ бронхтардың басылуына, кілегейдің кідіруіне және эмфизема мен бронхоэктаздардың тез дамуына соқтыралы. Мұндай жөтелдің қорғаныс қасиеті жоқ, сол себептен оны тыю керек. Булықтырып, қиналдыратын қақырықсыз жөтел обструкциялық синдромның болуын және жөтелдің рефлексогендік аймақтарының қатты тітіркенуін көрсетеді.

Созылмалы бронхиттің, қай түрі болсын, өршу кезінде бронхтық обструкция синдромы пайда болуы мүмкін.

Созылмалы бронхтық обструкция мына белгілермен сипатталады:

1) тыныш қалыптағы немесе физикалық күш түсу кезіндегі ентікпе;

2) тітіркендіргіш ықдалдардан ентікпенің күшеюі;

3) булықтырып қиналдыратын қақырықсыз жөтел;

4) тыныс шығарудың ұзаруы, әсіресе демді күштеп шығарған кезде;

5) тыныс шығарудағы ысқырықты сырылдар;

6) өкпенің обструкциялық эмфиземасының белгілері.

Созылмалы бронхтық обструкция тыныс жетіспеушілігіне алып келеді. Тыныс жетіспеушілігі ентікпемен, сыртқы тыныс көрсеткіштерінің төмендеуімен және қанның газдық құрамының бұзылыстарымен білінеді. Созылмалы бронхитгегі обструкция қайтымды не тұрақты болады.

Қайтымды обструкцияның себептері:

1) бронхтардың гиперреактивтілігінен дамитын бронхоспазм;

2) бронхтар кілегей қабығының вазоматорлық ісінуі;

3) кілегейдің гиперсекрециясы;

4) бронхиттің өршу кезінде бронхтар қабырғасының қабынып ісінуі және жасушалармен инфильтрациялануы.

Бронхоспазмның дамуында вагустық компоненттің қатысу мүмкіндігін ескеру қажет. Егер жатқан кезде жөтел мен ентікпе күшейсе және М-холиноблокаторлармен олардың алдын алу мүмкін болса, бұл бронхоспазмның дамуына ваготониялық компоненттің Қатысуын дәлелдейді.

Тұрақты бронхтық обструкцияның себептері:

1. Фиброздық өзгерістерден бронхтардың кілегей және кілегей асты қабықтарының қалыңдауы.

2. Бронхтар өзегінің тарылуынан және облитерациялануынан ауа өтетін жолдар санының азаюы.

3. Трахея-бронхтық гипотониялық дискинезияның дамуы - жұқарып созылған және эластикалық қасиеті жойылған трахея мен бронхтардың мембраналық бөлігінің тыныс жолдарының ішіне салбырап түсуі. Кеуде іші қысымы жоғарылағанда, мәселен күш түскенде немесе бірнеше рет қатты жөтелгеннен кейін, сылбырланған мембраналық бөлік ішке қайырылып, тыныс жолдарын тарылтады. Бұл кезде аса булықтырып қиналдыратын жөтел ұстамасы, тұншығу, стридорозды тыныс кенет пайда болады. Науқас тұншыққан кезінде мидың гипоксиясынан синкопальдік күйге түсуі мүмкін. Бұл жағдайда бронхолитиктер әсер етпейді. Трахея-бронхтық гипотониялық дискинезиясы бар науқастар жөтелін ұстауға немесе жай жөтелуге тырысады. Олардың сақ жөтелі плевриттік жөтелге ұқсас.

4.Өкпе эмфиземасы. Сау адамда тыныс шығару кезінде бронхтардың өзегі ашық тұрады. Эмфиземада ұсақ бронхтар және бронхиолалар тыныс шығару кезіңде ұлғайған альвеолалармен басылып қалады, өйткені бронхтардың қабырғасын радиальді керіп тұратын өкпенің эластикалық тарту қуаты жойылған әрі бронхтар қабырғасының тонусы төмендеген.

Сонымен, созылмалы бронхиттегі обструкциялық синдромның дамуы бір емес, бірнеше себептердің қатысуымен жүреді.

Қақырық тастау - созылмалы бронхиттің басты белгілерінің бірі. Оның себебі - кілегейдің гиперсекрециясы. Таңертеңгі қақырық өте қою, оның тәуліктік мөлшері 50 мл-ден аспайды, өршу кезінде қақырықтың іріндігі көбейеді. Ірінді қақырық аса тұтқыр және қою, оның бөлінуі әсіресе салқын, ылғалды кезеңдерде қиындайды.

Интоксикацияға байланысты өршу кезінде селқостық, субфебрильді қызба, өлсіздік, әсіресе түнгі тершеңцік байкалады ("ылғалды төсек" белгісі), жөтел күшейіп, қақырықгың мөлшері мен іріңцігі молаяды. Егерде өкпетекті жүрек болса, овда ентікпенің күшеюінен, қанайналым шамасыздығаның көріністері пайда болады немесе ауырлай түседі.

Жиі және қатты жөтелуден, жөтелге катысты бұлшықеттер ауырсынуы мүмкін. Бронхиттің жаңа басталған шағында перкуссиялық өзгерістер байқалмайды. Эмфизема калыптасса, онда қорапты дыбыс, өкпе шеті қозғалысының шектелуі анықталады. Өршу кезіндегі аускультациялық белгілер: қатаң тыныс, құрғақ және ылғал сырылдар. Бронхоспазм болса - тыныс шығару фаза ұзарады және құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі. Сырылдардың тынысты күштеп шығарған кезде күшеюі тән.

Ремиссиялық фазада везикулалық тыныс, ал эмфизема болса - әлсіз везикулалық тыныс естіледі.

Диагностикасы. Көбінде, өршу фазасының өзінде, қанның жалпы анализінде айталлықтай өзгерістер болмайды. Аурудың айқын өршуінде лейкоцитоз, ЭТЖ-ның ұлғаюы байқалады. Эмфизема мен тыныс жетіспеушілігінде эритроцитоз бен гемоглобин деңгейлері жоғарылайды. Биохимиялық анализдер көбіне қалыпты, кейде фибриногеннің, сиал қышқылдарының көбеюі және С-реактивті белоктың, диспротеинемияның болуы ықтимал.

Аурудың өршу фазасында қақырықтың мөлшері мен іріндігі көбейеді. Қақырықта нейтрофильдердің, ДНК талшықтарының саны, қышқыл мукополисахаридтердің мөлшері көбейеді, ал лизоцим азаяды. Міндетті түрде, қақырықтың себіндісінен флораның түрін және микробтардың антибиотиктерге сезімталдығьш анықтайды.

Аурудың алғашқы кезіндегі рентгендік зерттеудегі өзгерістер шамалы. Эмфизема мен бронхтардың бойында фиброз дамығанда өкпе эмфиземасының, пневмофиброздың тор тәрізді көріністері және өкпе өрнегінің деформациясы анықталады .

Бронхоскопияда - жалпылама эндобронхиттің (катаральді, ірінді, атрофиялық, гипертрофиялық, фибриндік-жаралы) көріністері тән.

Бронхография арқылы бронхоспазмды - "қыл тәрізді бронхтар", кілегейдің іркілісін - бронхтардың толу кемістігін, бронхтың "үзілуін" сипаттайтын белгілерді көруге болады.

Сыртқы тыныс функциясын тексергенде бронхтық обструкцияның басты белгілері анықталады: ФТШК₁, Тиффно индексінің төмендеуі және пневмотахометрия арқылы - тыныс шығару күшінің азаюы.

Емі. Созылмалы бронхитгің емдік шаралары оның клиникалық түрлеріне, барысының ерекшеліктеріне тәуелді.

Этиологиялык, себептерін жою. Егерде этиологиялық себептер жойылса, онда созылмалы бронхиттің өрістеуі баяулайды, өршуінің жиілігі мен асқынулары азаяды. Осы мақсатта орындалатын шаралар:

• темекі тартуды доғару;

• кәсіптік зиянды ықпалдардан құтылу;

• инфекция ошақтарын тиімді емдеу;

• созылмалы бронхитгің өршулері жағымсыз метеорологиялық факторларға байланысты болса, онда климаты құрғақ, жылы аймаққа қоныс аудару;

• локальды бронхоэктаздарда хирургиялық ем жасау.

Стационарлық ем және төсек тәртібі. Созылмалы бронхиттің өршуі көбіне емханада емделеді. Стационарлық ем мен төсек тәртібін мына жағдайларда қолданады: - тыныс жетіспеушілігінің күшеюіне алып келген және белсенді амбулаториялық емге берілмейтін созылмалы бронхитгің қатаң өршуі;

- жедел тыныс жетіспеушілігінің дамуы;

- созылмалы бронхиттің үстіне жедел пневмонияның қосылуы немесе спонтанды пневмоторакстың дамуы;

- оң қарынша шамасыздығының дамуы немесе ауырлауы;

- кейбір диагностикалық немесе емдік шараларды (бронхоскопияны, т.б.) жасау қажеттілігі;

- іріңді бронхитте интоксикацияның күшеюі және жағдайдың нашарлауы.

Тағаммен емдеу. Созылмалы бронхитпен ауыратындарға витаминдері жеткілікті, баллансы келтірілген диета ұсынылады. Диетаға жас көкөністерді, жемістерді, шырындарды қосқан тиімді.

Ірінді бронхитге кдқырықпен бірге белок жойылады. Мұндайда диета белокқа бай болуы тиіс және альбумин, аминоқышқылдар қоспасы (полиамин, нефрамин, альвезин) тамшылатып енгізіледі. Өкпетекті жүректің декомпенсацияланған сатысында N10 емдәм беріледі (энергиялық сапалылығы сақталған, бірақ тұзы мен сұйықтық мөлшері шектелген, калийдің мөлшері көбейтілген).

Антибактериялық ем. Антибактериялық емді іріңді созылмалы бронхиттің өршуінде және пневмония қосылған жағдайда қолданады. Емді 7-10 күн жүргізеді (ұзақ, ауыр өршуінде - 14 күн). Антибактериялық дәрмектердің түрін бұрын жүргізген емнің нәтижесіне қарап таңдайды. Антибактериялық ем тиімділігінің критерийлері:

• оң клиникалық динамика;

• іріңді қақырықтың кілегейліге ауысуы;

• қабыну белгілерінің жойылуы - ЭТЖ-ның, лейкоциттік формуланың, биохимиялық көрсеткіштерінің қалпына келу.

Созылмалы бронхиттің емінде қолданатын антибактериялық дәрмектер: антибиотиктер, сульфаниламидтер, нитрофурандар, трихопол, антисептиктер (диоксидин), фторхинолондар, фитонцидтер.

Ең тиімдісі - антибактериялық дәрмектерді қабыну ошағына тікелей эндотрахеальді және эндобронхеальді әдіспен енгізу.

Антибиотиктермен емдеу. Антибиотиктерді қақырық флорасының сезімталдығына қарап таңдайды. Ол үшін қақырықты Мульдер әдісімен немесе бронхоскопия арқылы алынған қақырықты тексерген тиімді. Микробиологиялық зерттеудің нәтижесі дайын болғанға дейін, антабиотиктерді Грамм бойынша боялған қақырық анализіне қарап таңдайды. Әдетте, кеселдің өршуіне бір ғана микроб емес, бірнеше микробтардың қосындылары алып келеді. Қоздырғыштардың ішінде грам-теріс флора, микоплазмалар да болуы мүмкін. Ең жиі кездесетін микробтардың қоспалары:

• микробтар + микоплазмалар 31%;

• микробтар + вирустар 21%;

• микробтар+ вирустар + микоплазмалар 12%.

Көбінде созылмалы бронхиттің өршуіне әкелетіндер: хламидиялар, легионеллалар, микоплазмалар. Мұндайда макролидтер, солардың ішінде азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин) күшті әсер етеді. Ішкеннің өзінде бұл дәрмектер бронх жүйсіне жақсы өтіп, сол жерде ұзақ уақыт жеткілікті концентрацияда болып, нейтрофилдер мен альвеолалық макрофагтардың ішінде жиналады. Ал фагоциттер осы дәрмектерді қабыну ошағына апарады.

Рокситромицин (рулид) - тәулігіне 150 мг 2 рет, азитромицин (сумамед) - тәулігіне 250- 500 мг 1 рет, ровамицин (спирамицин) - 3 млн. ХБ күніне 3 рет ішуге беріледі. Емнің курсы - 5-7 күн.

Бронхоспазмды туғызу қауіптлігінен және емдік әсерінің шамалылығынан антибиотиктерді аэрозоль түрінде сирек қолданады.

Грам-оң коктік флорада жартылай синтезделген пенициллиндер, әсіресе қоспа түрлері - ампиокс 0,5 г күніне 4 рет бұлшықетке немесе ішке, цефалоспориндер - кефзол, цефалексин, клафоран 1г бұлшықетке күніне 4 рет немесе цефалоспориндердің соңғы туындысы - фортумды 1 г күніне 2-3 рет бұлшықетке енгізеді.

Грам-теріс коктік флорада - аминогликозидтер: гентамицин 0,08 г күніне 2 рет бұлшықетке немесе амикацин 0,2 г бұлшықетке күніне 2 рет, пенициллин тобынан - карбанециллин 1 г күніне 4 рет бұлшықетке немесе цефалоспориндердің соңғы туындысы фортум 1г күніне 3 рет бұлшықетке енгізеді. Қақырықтың флорасы анықталмаған жағдайларда кең спектрлі антибиотиктерді - макролидтерді: эритромицинді 0,5 г күніне 4 рет, олеандомицинді 0,5г 4 рет ішкізеді немесе бұлшықетке енгізеді; немесе эрициклинді (эритромицин мен тетрациклиннің қоспасы) капсулада 0,25г, 2 капсуладан күніне 4 рет ішкезеді; тетрациклиндерді, әсіресе ұзақ әсерлі метациклинді немесе рондомицинді 0,3 г күніне 2 реттен, доксициклинді немесе вибрамицинді - капсулада 0,1г күніне 2 реттен ішкізуге болады.

Сонымен, осы кездегі ұғымдар бойынша созылмалы бронхиттің емінде бірінші қатарда қолданатын дәрмектерге ампициллин, амоксициллин, соның ішінде оның ß-лактамаза ингибиторларымен қосарланған түрлері (клавулан қышқылымен - аугментин, амоксиклав немесе сульбактаммен - уназин, сулациллин), II-III туындылық оральдік цефалоспоривдер, Фторхинолондар жатады. Микоплазма, хламидия, легаонелладан күдіктенгенде макролидтік антибиотиктерді, әсіресе азитромицинді, рокситромицинді немесе тетрациклиндерді - доксициклин, вибрамицинді, т.б. қолданған тиімді.

Сульфаниламидтер. Созылмалы бронхитгің емінде сульфаниламидтер грам-оң, грам-теріс флорада химиотерапиялық белсенділік танытады, әсіресе, әсері ұзартылған дәрмектер тиімді.

Бисептол - 0,48 г күніне 2 таблеткадан 2 рет. Сульфатон - 0,35 г Бірінші күні 2 таблеткадан таңертең және кешке, қалған күндері - 1 таблеткадан 2 рет - таңертең және кешкілікте беріледі. Сулъфамонометоксин, сульфадиметоксин - 0,5, г таблетка түрінде. Бірінші күні 1 г күніне 2 рет (таңертең және кешке), қалған күндері 0,5г күніне 2 рет. Бірақ/соңғы кездері сульфаниламидтердің түкті эпителийге теріс әсер етуі туралы мәліметтер бар.

Нитрофурандар. Нитрофурандық дәрмектердің әсері кең

спектрлі.

Фуразолидон 0,15 г 4 рет тамақтан кейін, трихопол - 0,25 г

күніне 4 реттен.

Антисептиктер. Кең спектрлі антисептиктерден жиі қолданатыны - диоксидин. Диоксидин - 0,5% ерітіндісінің 10-20мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің 10-20 мл-не қосып венаға баяу енгізеді немесе 1% ерітіндісінің 10 мл эндобронхиальді жіберді. Оның 1% ерітіндісінің 10 мл аэрозольдік ингаляциямен де қолданады.

Фитонцидтік дәрмектер. Ф Хлорофиллипт - энкалипттің жапырағынан алынған, антистафилококтық әсер ететін фитонцид; 1% спирттік ерітіндісін 25 тамшыдан күніге 3 рет ішкізеді немесе 0,25% ерітіндісін 2 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің 38 мл қосып, венаға жай енгізеді. Сарымсақ шырыны – ингаляция түрінде.

Эндобронхиальдік санация. Жергілікті анестезия үстінде жасаған фибро-бронхоскопиялық санация жақсы әсер етеді. Санациясыны жасағанда 1:5000 фурациллин, 0,1% фурагин, 1% риванол, 1% хлорофиллипт ерітінділерін, ал бронхоэктаздар болғанда антибиотиктерді 3-5 мл енгізеді. Фибробронхоскоп болмаса дәрмекті трахеяның ішіне көмекей шприці немесе катетермен енгізеді. Алдымен трахеяға 37°С дейін жылытқан 30-50 мл физиологиялық ерітіндіні жіберіп шамалы күтеді. Жөтеліп, қақырық тастаған соң - антисептикті енгізеді.

Аэрозолъдік терапия. Бұған ультрадыбыстық ингаляторлар қолайлы. Осымен фитонцидтердің және антисептиктердің ингаляциясын жасайды. Ультрадыбыстық ингаляторлар бөлшектері аса ұсақ, біркелкі аэрозольді жасап шығарады. Мұндай аэрозоль бронх тармақтарының ұштарына дейін барады және дәрмектердің концентрациясының жоғарылығын, бронх тармақтарында біркелкі тарауын қамтамасыз етеді. Аэрозоль түрінде фурациллинді, риванолды, хлорофиллиптті, диоксидинді, және пияз, сарымсақ шырындарын (новокаинның 0,25% ерітіндісімен 1:30 арақатынасында), т.б. қолданады. Аэрозольдік терапиядан кейін постуральдік дренажды, вибрациялық массажды жасаған жөн.

Бронхтардың дренаждык, функциясын жасарту. Бронхтардың дренаждық функциясы жақсарса клиникалық ремиссия тезделеді. Созылмалы бронхитте кілегей түзуші жасушалардың саны көбейеді және кақырық қоюланып, тұтқырланады. Қакырықтың көбеюі мен қоюлануы бронхтардың дренаждық функциясын төмендетіп, вентиляция мен перфузияның ара қатынасын бұзады, бронхөкпе жүйесінің жергілікті қорғаныс куатын нашарлатады. Дренаждық функцияны жақсарту үшін қақырық түсіргіш дәрмектерді, бронхоспазм болса - бронходилататорларды, постуральдік дренажды және массажды қолданады.

Қақырық түсіргіш дәрмектер. Созылмалы бронхиттің емінде ең тиімдісі - мукорегуляторлар: бромгексин, ласольван. Мукорегуляторлар - вазицин туындылары, муколитиктердің жаңа генерациясы. Бұлар комплексті әсер етеді: мукопротеиндер мен мукополисахаридтерді деполимеризациялау арқылы қақырықты сұйылтып түсуін жеңілдетеді; жыбыр эпителийдің регенерациясын жақсартады; II типті альвеолалық макрофагтармен сурфактанттың синтезін арттырып, оның бейтарапталуын тежейді. Бромгексин (бисольвон) - организмде амброксолға айналады. Ішуге 1-2 таблеткадан (0,008-0,16 г) күніне 3 рет беріледі, венаға 16 мг (2 ампуладан) тәулігіне 2-3 рет енгізеді немесе 4 мл ингаляция түрінде күніне 2 рет қолданады. Ем курсы - 7-10 күн. Тыныс жүйесінің созылмалы рецидивтеуші ауруларында емді 3-4 апта жүргізген тиімді. Дәрмекпен қатар постуральдік дренажды, вибрациялық массажды жасаған жөн. Амброксол (ласольван) - бромгексиннің белсенді метаболиті. Таблеткада 30 мг, венаға, бұлшықетке салатыны 2 мл (15 мг) ерітінді түрлерінде шығарылады.

Қиналдыратын жөтелде қақырық түсіргіш дәрмектерді жөтелді басатын дәрмектермен қатар қолданады.

Бронходилататорлар. Бұл топқа симпатомиметиктер, пурин туындылары (фосфодиэстераза ингабиторлары) - метилксантиндер және холинолитиктер кіреді. Бұларды созылмалы бронхиттің обструкциялық түрінде қолданады. Бронходилататорлар бронхоспазмды жойып бронхтардың өтімділігін жақсартады, ал метилксантиндер мен ß₂-агонистер, оған қосымша жыбыр эпителийдің қимылын тездетіп, қақырықтың шығуын жеңілдетеді. Симпатомиметиктер - ß-адренорецепторларды стимулдау арқылы аденил-циклазаның белсенділігін арттырады да, цАМФ мөлшерін көбейтеді, соның нәтижесінде бронхтарды кеңітеді. Эфедрин - ß-адренорецепторларды стимулдау арқылы бронхтарды кеңітеді, ал а-адренорецепторларды стимулдау арқылы бронхтар қабырғасының ісінуін қайтарады; ішке 0,025 г күніне 2-3 рет беріледі; теофедрин - құрама дәрмек, дозасы -1/2 таб, күніне 2-3 реттен; бронхолитин - құрама дәрмек, 1 ас қасықтан күніне 4 реттен, бронхтарды кеңітетін, жөтелді басатын және қақырық түсіретін әсер етеді. Бұларды таңертең ерте ішкізген тиімді, өйткені бронхоспазмның ең күшейетін кезі - осы уақыт. Бұл дәрмектерден, ß₁ - адренорецепторларды қоздыруынан - тахикардия, экстрасистолия, ал а-адренорецепторларды қоздыруынан - артериялық гипертензия болуы мүмкін. Сондықтан, қолдануға селективті ß₂-адреностимуляторлар - сальбутамол, тербуталин, вентолин, беротек, астмопент тиімді. Олар дозаланған аэрозоль түрінде 1-2 ингаляциядан күніне 4 реттен қолданады. Бұларды ұзақ қолданса тахифи-лаксия болуы мүмкін (бронхтар бүлшықеті мембраналарының бетіндегі ß₂-адренорецепторлар санының азаюынан бронхтардың дәрмектерге сезімталдығының төмендеуі). Соңғы жылдары әсері 12 сағатқа дейін ұзартылған аэрозоль түріндегі ß₂-адреностимуляторлар қолдануда - сальметерол, формотерол (1-2 ингаляциядан күніне 2 реттен). Бұл дәрмектерге тахифилаксия сиректеу қалыптасады.

Пурин туындылары (метилксантиндер.) Бұлар бронхтардың аденозиндік рецепторларын және фосфодиэстеразаны тежеу арқылы бронхтарды кеңітеді.

Ауыр обструкцияда 2,4% эуфиллин ерітіндісінің 10 мл натрий хлоридінің физиологиялық ерітіндісінің 10 мл қосып венаға өте баяу енгізеді немесе оның әсерін созу үшін 2,4% ерітіндісінің 10 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің 300 мл қосып венаға тамшылатады.

Айқын обструкцияда эуфиллинді 0,15 г күніне 3-4 рет таблетка түрінде немесе жақсы сіңетін спирттік ерітінді түрінде (эуфиллин - 5 г, 70% этил спирті -60мл., су - 300 мл,) тамақтан кейін 1-2 ас қасықтан күніне 3-4 рет ішкізеді. Әсері ұзартылған теофиллиндер өте тиімді: 12 сағат әсер ететіндерді - теодур, теолонг, теобилонг, теотард 0,3 г күніне 2 реттен; 24 сағат әсер ететіндерді күніне 1 реттен ішкізеді. Қанда теофиллиннің концентрациясын тәулік бойы бір деңгейде ұстайтын унифиллин 0,4 г күніне 1 рет беріледі. Бронхтарды кеңітумен қатар ұзақ әсерлі теофиллиндер өкпе артериясында қысымды төмендетеді, мукоциллиарлық клиренсті арттырады, диафрагма мен басқа тыныс бұлшықеттерінің жиырылу қуатын күшейтеді, глюкокортикоидтардың бөлінуін және диурезді көбейтеді. Темекі тартатын адамдардың метилксантиндерге сезімталдығы төмендейді. Темекі тартпайтын адамдарға теофиллиннің тәуліктік орта дозасы - 800 мг, ал темекі тартатындарға - 1100 мг шамасында. Егер науқас бұдан бұрын

теофиллин дәрмектерін қабылдамаса, емді аз дозадан бастап біртіндеп, 2-3 күнде бір, көбейтеді.

Холинолитиктіктер. Бұлар ацетилхолиндік рецепторларды блоктау арқылы бронхтарды кеңітеді, кілегей гиперсекрециясынан болатын обструкцияда аса тиімді әсер етеді. Созылмалы обструкциялық бронхитте М-холинолитиктерді мына жағдайларда қолданады:

1) бұлардың бронходилатациялық әсері ß₂-адреностимуляторлардың әсеріне тең немесе артық болса;

2) холинолитиктердің әсері ұзақ уақыт қолданғанның өзінде төмендемсе. Холинолитиктер тобынан дозаландырылған аэрозоль түріндегілері қолдануда - ипратропиум бромиді (атровент) 1-2 ингаляциядан 3 рет және ұзақ әсерлі холинолитик - окситропиум бромиді (оксивент, вентилат) 1-2 ингаляциядан 2 рет (таңертең және кешке жатар алдында), әсер етпесе - күніне 3 реттен. Бұлар жанама әсер етпейді. Бронхтарды 30-90 минуттан кейін ғана кештеу кеңейтуінен, бұларды ұстаманы басуға қолданбайды. Холинолитиктерді ß₂-агонистермен қосып қолданса бронх кеңейту әсері едәуір жоғарылайды.

Холинолитиктердің бір өзі әсер етпесе, оларды ß₂-адреностимуляторларымен қосарлайды. Атровент пен ß₂-адреностимулятор - фенотероддың (беротектің) қоспасы - беродуал, дозаландырылған аэрозоль 1-2 дозадан күніне 3-4 рет қоладанады. Созылмалы бронхиттің емінде келесі тактиканы жасауға болады. Алдымен ипратропиумды (атровентті) қолданып көреді, ал ингаляциялық холинолитиктің бір өзі шамалы әсер етсе, онда оны ß₂-адреностимулятормен (фенотерол, сальбутамол, т.б.) қосып немесе құрама дәрмек - беродуалды қолданады. Бұдан нәтиже болмаса - емге ең алдымен ұзақ әсерлі теофиллиндерді, одан да нәтиже болмаса - ингаляциялық глюкокортикоидтарды қосады (ең қауіпсізі және тиімдісі - флунизолид гемигидраты және бекотид). Аталған ем сатылары әсер етпесе, амалсыздан - пероральді глюкокортикоидтармен қысқа ем курсын жүргізеді. Ол үшін қысқа әсерлі глюкокортикоидтарды - преднизолон, урбазонды аз дозада, тәулігіне 3-4 таблеткадан 7-10 күннен асырмай ішкізіп, әрі қарай сүйемелдеу дозасына ауыстырады. Сүйемелдеуші дозаны таңертең екі еселенген мөлшерде күн ара берген тиімді. Сүйемелдеу дозаның біршамасын бекотидтің, ингакорттың ингаляциясына алмастырды.

Позициялық дренаж. Позициялық (постуральдік) дренаж - қақырық түсуін жеңілдететін дененің белгілі бір қалпында жату. Позициялық дренажды созылмалы бронхиттің ірінді түрінде, жөтел рефлексі әлсіреген және қақырығы өте қою науқастарға қолданады. Оны таңертең және кешкіліте күніне 2 рет немесе одан жиі жасайды. Позициялық дренажды жасар алдында бронхрдилататорлар мен қакырық түсіргіш дәрмектерді ішкен жөн. Айтылған дәрмектерді ішкеннен 20-30 минуттан кейін науқас қақырықтың өз салмағымен "ағып", рефлексогенді аймақтарға түсуіне септігін тигізетін дене қалпында жатады. Науқас әр дене қалпында алдымен ауаны мұрнымен тартып жабық ауызынан күштеп шығарып, 4-5 рет баяу терең дем алады және демді шығару кезінде 3-4 рет жөтеледі. Дренаждық қалыпта жатқан кезде вибрациялық массаж жасаса немрсе тыныс шығарғанда кеудені қолмен қысып, қақырық түсуін жеңілдетсе, емнің нәтижесі едәуір жақсарады. Позициялық дренажды қан қақырғанда, пневмоторакста, процедура кезінде ентікпе немесе бронхоспазм пайда болса жасамайды.

Дезинтоксикациялық ем. Созылмалы іріңді бронхиттің өршу кезеңінде дезинтоксикация мақсатымен 400 мл гемодез, глюкозаньің 5% ерітіндісін тамшылатып енгізеді-және сусынды мол ішкізеді.

Иммундық модуляция және бронхөкпе жүйесінің жергілікті қорғаныс қуатын күшейту емі. Иммундық модуляция емі жалпы және жергілікті иммунитеттің қуатын арттырады. Оны созылмалы бронхиттің созылыңқы барысында, жиі өршуінде және іріңді түрінде жүргізеді. Бұл емді иммундық статустың, фагоцитоздың күйін, жергілікті бронхөкпе қорғаныс, жүйесін зерттеп алып жасаған жөн. Т-активин - тимус дәрмегі, Т-лимфоциттердің функциясын, фагоцитозды, интерферронның түзілуін арттырады және Т-киллерлердің функциясын күшейтеді. Күніне 1 рет 100 мкг 3-4 күн тері астына енгізеді. Тималин - тимустың дәрмегі, әсері Т-активинге ұқсас, 10-20 мг күніне 1 рет 5-7 күн бұлшықетке енгізеді. Диуцифон - Т-хелперлер мен Т-супрессорлардың және табиғи киллерлердің функциясын арттырады, 0,1 г таблетка түрінде 3 реттен беріледі (бір курсы - 5 күн). Емнің 2-4 курсын жүргізеді. Катерген - табиғи киллерлердің белсенділігін арттырады, сонымен қатар антиоксиданттық және гепатопротекторлық әсер етеді, 2 апта күніне 0,5 г 3 рет тамақпен бірге ішкізеді. Натрий нуклеинаты - ашытқыдан алынған дәрмек, 2-4 апта 0,2 г күніне 3 рет таблетка түрінде беріледі, фагоцитозды, Т- және В-лимфоциттердің функциясын, интерферронның түзілуін арттырады және бронхтарда лизоцимнің бөлінуін көбейтеді. Рибомунил - жоғарғы тыныс жолдары мен бронхөкпе жүйесінде инфекциялық қабыну процесін ең жиі туғызатын, төрт түрлі бактериялардың (CIebsiella pneumoniae Diplococcus pneumoniae·Streptococcus·pyodenes‚·Haemophilus·iinfluenxe) рибосомалық фракцияларынан тұратын 0.00025 г таблетка түріндегі дәрмек; оны алғашқы үш аптада 4 күн қатарынан ашқарында 3 таб. бір рет, кейін (5 ай) әр айдың алғашқы 4 күнінде, күн сайын 3 таблеткадан ішкізеді. Рибомунилдің әсерінен

созылмалы бронхиттің өршуі азайып, жеңіл түрде өтеді. Эхинацин - өсімдіктік иммунмодулятор, Echinacea·purpurea өсімдігінің шырыны. Антибактериялық (бактеростатиктік), иммунмо-дуляциялық әсер етеді, жараның жазылуын тездетеді; фагоцитозды, табиғи киллерлердің белсенділігін, Т-лимфоциттердің функциясын күшейтеді және созылмалы бронхит өршуінің алдын алып, ремиссиясын ұзартады. Эхинацинді 20 тамшыдан күніне 3 реттен 8 апта ішкізіп, 2-4 апта үзіліс жасайды. Иммунорм - эхиноцея дәрмегі 100 мг. 1 таб. 3 рет беріледі. Эхинацея дәрмектерінің жанама әсерлері байқалмаған. Бронхөкпе жүйесінің қорғаныс қасиетін күшейту үшін А, Е витаминдерін қолданады.

Организмнің бейспецификалық резистенттігін арттыру. Бейспцификалық төзімділікті адаптогендермен күшейтеді. Элеутерококк экстрактын - 40 тамшыдан күніне 3 рет, женыиень сіріндісін 30 тамшыдан күніне 3 рет, аралияның, қызғылт семізоттың, пантокриннің сірінділерін осы дозада және сапаралды 0,05 г күніне 3 рет ішкізеді. Бұлар иммундық жүйеге, алмасу процестеріне оң әсер етеді, организмнің инфекция мен сыртқы ортаның зиянды ықпалдарына төзімділігін арттырады.

Физиотерапия. Созылмалы бронхитте физиотерапияны қабыну процесін басу және бронхтардың өтімділігін жақсарту мақсатымен жасайды. Үсынылатын физиотерапиялық процедуралар:өкпе түбірлерінің аймағына ультра жоғары жиілікті токтар, олиготермалық дозада, күн ара 10-12 минуттан; микротолқывдық терапия күн сайын немесе күн ара 10-15 процедура (ұсақ бронхтардың өтімділігін жақсартады); индуктотермия немесе қысқа толқывдық диатермия жауырын аралығына 15-25 минуттан күн сайын немесе күн ара (барлығы 10-15 процедура), бронхиттің басыла келген өршуінде балшықган, озокериттен, парафиннен аппликацияларды жасаған жөн, т.б.

Емдік дене шынықтыру (ЕДШ) - созылмалы бронхиттің емінде міндетті түрде қолданады. Дәстүрлі ЕДШ-ды жүргізгенде жалпы қуаттандыратын жаттығулармен бірге, науқас жаттығулардың статикалық және динамикалық түрлерімен көбірек шұғылдануы тиіс. Ірінді бронхитте - дренажды жақсартатын жаттығуларды Қосады.