Пневмониялар
Пневмония - өкпенің респирациялық бөлшектерінің басым зақымдануымен, альвеолалардың экссудациясымен сипатталатын, бірақ зақымдалған анатомиялық құрылымдардың бұзылысына әкелмейтін өкпенің жедел инфекциялық қабыну процесі.
Пневмония - жиі кездесетін, өлімге әкелетін себептердің ішінде алтыншы орындағы, ал ауруханаішілік инфекциядан болатын өлім себебі ретінде бірінші орындағы ауру. Соңғы 30 жылда оның жиілігі бес есе көбейіп, казіргі кезде 1000 адамға шаққанда даму саны 10-13,8 шамасынада. Пневмониядан ауруханадағы өлім саны 8,0-8,7%.
Этиологиясы. Пневмонияның дамуына көптеген қоздырғыштар - бактериялар, микоплазма, хламидия, легионелла, саңырауқұлақшалар, қарапайымдар т.б. әкеледі. Этиологиясына қарай пневмонияның 40-қа жуық түрлері белгілі. Бұл салада вирустардың тікелей әсері толық дәлелденбеген. Көптеген мәліметтер бойынша вирустар тыныс жолдарының жыбыр эпителиін зақымдау, қорғаныс қасиетін төмендету арқылы бактериялық флораның енуіне жол ашады. Грипптің, ЖРВИ эпидемияларында пневмония жиіленеді.
Дерттің дамуында қоздырғыштармен қатар бейімдеуші ықпалдардың да маңызы зор: суықтау (пневмония салқын мезгілдерде жиіленеді); кеуде сарайының жарақаттары; іш қуысының операциялары; дене қимылын шектейтін ауыр жағдайлар; аспирацияға алып келетін себептер (ингаляциялық наркоз, алкогольмен улану, кома, жүйке аурулары); балалық және кәрілік жас (беске толмаған балалар және 65-тен асқан кәрі жастағылар); тыныс жолдарының фондық аурулары (бронхтық астма, бронхит, даму ақаулары, ЛОР патология, болып өткен пневмониялар); шылым шегу; қоршаған ортаның зиянды әсерлері; жүрек шамасыздығы; иммундық супрессия, иммундық тапшылық жағдайлары: цитостатиктік, стероидтық ем, лейкопения, қантты диабет, ЖИТС.
Патогенезі. Пневмонияның басты себепкері - инфекциялық қоздырғыштар. Оның дамуы инфекцияның сырттан түсуінен немесе ішкі флораның белсенділігінің артуынан болады.
Экзогендік инфекция немесе аутоинфекция өкпенің респирациялық бөліктеріне бронхтар, қан, лимфа арқылы түсед, брақ инфекция түсуінің негізгі жолы - бронхтар. Ингаляция немесе аспирация арқылы түсетін мұрынның, көмекейдің, жұтқыншақтың микроорганизмдері. Мұрын, ауыз, жұтқыншақтың кілегей қабығын мекендеген микроорганизмдер ласталған секретпен аспирацияланып өкпенің респирациялық бөліктеріне түседі. Осылайша, мұрынның, қосымша куыстардың немесе бадамша бездерінің микрофлорасы пневмонияға соқтырады.
Инфекцияның қан арқылы түсуі екіншілік пневмонияға тән (сепсисте, жалпы инфекциялық ауруларда, тромбоэмболияларда дамитын). Инфекция лимфамен сирек түседі (кеуденің жарақатында). Инфекциялық емес, мәселен сәулелік, дәрмектік, уыттық, кәсіптік пневмонияның өзінде де, басында қабыну асептикалық болғанымен, көп кешікпей инфекция қосылады. Сау адамның тыныс жолдарына инфекция түскенде оны жоюға дағдыланған қорғаныс механизмдері іске қосылады. Қорғаныс механизмдері көмекейден әрі орналасқан тыныс жолдарының стерильді күйін қамтамасыз етеді. Мәселен, көмекейге бөгде зат түссе - дауыс саңылауы рефлекторлы жабылады, ал трахея мен ірі бронхтардан бөгде денелер жөтелмен шығарылады. Көмекейден кейінгі ауа жолдарының ішкі беті, түпкі бөліктеріне дейін түкті эпилелиймен және кілегеймен қапталған. Түкті эпителий бөгде заттарды ұсақ, жіңішке бронхтардан ірі бронхтарға жылжытып, ақырында көмекейге түсіреді, содан кейін лас кілегей қақырылады немесе жұтылады.
Тағы бір қорғаныс механизмі - иммуноглобулиндер. Соның бірі тыныс жолдарындағы IgА вирустық инфекциядан қорғайды, бактериялардың аглютинациясын қамтамасыз етеді, инфекцияның кілегей қабыққа енуіне жол бермейді, микроорганизмдердің уытын бейтараптайды.
Сонымен қатар, альвеолалардың қабырғасында мекендейтін макрофагтар микроорганизмдерді жояды және фагоциттердің қорғаныс қасиетін арттыратын заттарды бөледі. Инфекциямен күресу қажетті болса қанның нейтрофиддері, лимфоциттері өкпе паренхимасына келіп жиналады.
Аталған қорғаныс механизмдерінің біреуінің зақымдануы пневмонияның дамуына септігін тигізеді. Мысалы, мастық, бас миының жарақаты, эпилепсия, наркоз, наркотиктер мен ұйықтатқыш дәрілерді артық дозада қолдану, бас миы тамырларының аурулары, т.б. жөтелді, дауыс саңылауын жабатын рефлексті тежеп, ауыз-жұтқыншақ секретінің аспирациясына септігін тигізеді. Кейде тыныс шығару екпінінің және жөтел рефлексінің әлсіреуі де пневмонияның дамуына алып келеді, мәселен кеуденің және іш қуысының операциялары, кифосколиоз, бұлшықеттің әлсіздігі, өкпенің обструкциялық аурулары, трахеостомия. Жасы ұлғайған адамдарда, шылым шегетіндерде респирациялық-вирустық кеселдерден кейін мукоциллиарлық транспорттың қызметі төмендейді. Қабыну салдарынан бронхтардың ісінуі, қою қақырықпен бітелуі олардың тазаруын нашарлатады. Жергілікті қорғаныс механизмдерінің осылайша әлсіреуінен, мәселен, созылмалы бронхитте трахея мен бронхтарда микроорганизмдер жайылып, көбейеді (әсіресе, пневмококтар, гемофильдік баетериялар).
Сонымен, инфекцияның тыныс жолдарының төменгі бөліктеріне түсуіне бірден-бір себепкерлері: мастық, салқындау, наркоз, тітіркендіргіш газдар, шаң, бронхит.
Пневмонияда қабынудың экссудаттық компоненті басым. Уыттың әсерінен капиллярлардың өткізгіштігі артады, альвеолалардың қуыстарында экссудат мол жиналады. Жиналған экссудат басқа альвеолаларға таралады Экссудат альвеолаларға екі жолмен түседі - сұйықтықтың Кон тесіктерінен бір альвеоладан екіншісіне құйылуы және бронх арқылы өтуі. Паренхималық және интерстициялық тіннің қабынуынан және альвеолалардың экссудатқа толуынан зақымданған ошақта инфильтрат пайда болады. Ісінуінен қабынған аймақтың көлемі ұлғаяды, желденуі төмендейді және диффузиялық қасиеті жойылады. Қабыну ошағы көлемді болса, онда тыныс жетіспеушілігі дамиды.
Қазіргі кезде 1995 жылғы ресейлік пульмонологтар конгресінде пневмония туралы келісім бойынша қабылданған жіктеме қолданылуда.
Пневмонияның жаңаша жіктемесі. (Пульмонологтардың 5-ші ұлттық конгресі, Мәскеу, 1995).
I. Пневмонияның этиологиялық түрлері.
II. Пневмония дамуының эпидемиологиялық жағдайларына қарай түрлері.
1. Ауруханадан тыс (біріншілік, амбулаторлық, үй жағдайында дамыған).
2. Ауруханалық (ауруханаішілік, нозокомиальдік).
3. Атипті пневмониялар.
4. Иммундық жетіспеушіліктің үстінде дамыған пневмониялар.
5. Нейтропения үстінде дамыған пневмониялар.
III. Пневмонияның орналасуы және көлемі (бір жақты - сол, оң жақты: а) тотальді; б) бөліктік; в) сегменттік; г) бөлшектік; д) орталық ("түбір маңы"); қос жақты (көлемін көрсетіп).
IV. Пневмонияның ауырлық дәрежесі (ауыр, орташа ауырлықты, жеңіл)
V. Асқынулары (өкпелік, өкпеден тыс).
VI. Пневмонияның фазалары - қызу, шешілу, реконвалесценция (сауығу), созылыңқы барыс.
Ауруханадан тыс дамыған пневмониялар
Егер де пневмонияға әкелетін инфекция ауруханадан тыс жағдайларда жұқса, ол ауруханадан тыс дамыған пневмония болып табылады. Сонымен, бүл топтағы пневмониялар - ауруханадан тыс, әдетте, үй тұрмысының жағдайында дамитын пневмония. Пневмонияның басқа топтарына қарағанда, оның қоздырғыштары сәл ерекше, ең жиі қоздырғыштары: (60-95%-да) пневмококк, сирегірек - клебсиелла, стафилококк, стрептококк, гемофильді таяқшалар, микоплазма, хламидиялар, т.б. Жиілеу ауратын ер адамдар. Негізгі бейімдеуші факторлары - суықтау, жедел респирациялық инфекция. Өкпенің зақымдану көлемі әр түрлі.
Пневмококктік пневмониялар.
Пневмококктік пневмониялар ауруханадан тыс дамыған пневмониялардың ең жиі түрі. Пневмококк сау адамдардың көмекейінде 5-25% табылады. Пневмония көбіне аутоинфекцияның төмен түсуінен дамиды.
Пневмококктік пневмония, организмнің реактивтілігіне тәуелді екі клиникалық түрде дамиды: крупозды және ошақты. Крупозды пневмонияда қабыну процесі өкпенің бөлігін, сегментін толық қамтиды. Зақымданған ошақта рефлекторлық спастикалық аталектаз пайда болады және бактериялық улардың әсерінен капиллярлар, жасушалар, альвеолалар мембраналарының өткізгіштігі артады. Сондықтан зақымданған аймақта альвеолалар фибриндік экссудатка толады және капиллярлық арнада қан ағымы бұзылады. Ауру, ем жүргізбеген табиғи барысында, циклды дамып бірнеше сатымен жүреді. Табиғи барысында дамыған классикалық пневмококктық пневмонияның үш сатысын айырады:
1. Тасу (гиперемия) сатысы алғашқы - 1-3 тәулікке созылатын. Құрамында пневмококтар мен фибрині өте көп экссудат альвеолаларды бірінен соң бірін, біртіндеп толтырады. Бұл процесс бүкіл бөлікті қамтып, висцеральды плевраға жетіп тіреледі. Висцеральды плевра анотомиялық бекет ретінде, экссудаттың әрі қарай тарауын тоқтатады. Бірақ сұйықтық аса мол болса, ол бронх арқылы көршілес бөліктің бронхтарына құйылуы мүмкін. Қабынуға плевраның қатысуы плевриттің дамуына алып келеді.
2. Бауырлану (гепатизация, тығыздалу) патанотомия саласынан екі фазамен дамиды:
а) қызыл бауырлану (аурудың 4-5-тәуліктері) - альвеолалар ішіндегі экссудаткд эритроциттер, нейтрофильдер, фибрин көп мөлшерде өтеді. Жиналған нейтрофилдер пневмококтарды немесе өзге микробтарды фагоцитоздап, инфекцияның әрі қарай таралуын тежейді;
ә) сұр бауырлану (аурудың 6-7-күндері), тығыздалған өкпеде лейкоциттердің саны басым болып, фагоцитоз процесі аяқталады, нейтрофилдерден бөлінген протеолиздік ферменттер ұйыған экссудатты сұйылта бастайды.
3. Шешілуі (сауығу). Альвеолаларға келген макрофагтар бактериялардың, фибриннің, өлген нейтрофильдердің қалдықтарын жойып тазартады. Экссудаттың біразы сіңіріледі, ал қалтаны қақырықпен шығады. Өкпенің анотомиялық құрылымы осылайша, өз қалпьша келеді.
Клиникалық көрінісі.
Көрінісіндегі басты синдромдар (бұл синдромдар тек пневмококктік емес, пневмониялардың барлық этиологиялық түрлеріне ортақ).
Интоксикациялық (әлсіздік, делсалдық, тәбеттің жойылуы, бастың ауыруы, бұлшықеттердің ауырсынуы, жүрек соғуы).
Өкпенің қабыну өзгерістері (қақырықты жөтел, кеуденің ауырсынуы, тыныс қимылында бір жағаның қалыңқылығы, дауыс дірілі мен бронхофонияның күшеюі, перкуссиялық дыбыстың қысқаруы, ылғал сырылдар, осы ауруға тән рентгендік өзгерістер).
Бейспецификалық қабыну өзгерістері (қалтырау, қызудың көтерілуі, қанның жедел фазалық көрсеткіштерінің жоғарылауы: лейкоформуланың солға ығысуы, нейтрофильдік лейкоцитоз; ЭТЖ-ның жоғарылауы, СРБ-тың пайда болуы, фибриногеннің көбеюі).
Тыныс жетіспеушіліг (ентікпе, тахипноэ, үстірт тыныс,
гипоксемия).
Ккеуде-құрсақтық синдром (диафрагмалық плевраның зақымдануынан ауырсынудың іш қуысына тарауы).
Өкпеден тыс зақымданулар (гепатит, миокардит, гломерулонефрит, энцефалопатия, менингизм, нефропатия).
Бөліктік пневмококктық классикалық түрі төтеннен аса қатты қалтыраудан, бастың ауыруынан, дене қызуының пневмонияның 39-40°С-ға дейін тез көтерілуінен басталады. Кейде оның кенет басталуы соншалықты, науқас қай сағатта аурғанын айтып бере алады. Бірақ, науқастардың тең жартысында аурар алдында бірнеше күн немесе аптаның ішінде продром белгілері болады: жоғары тыныс жолдарының инфекциялық қабынуы, әлсіздік, тершеңдік, делсалдық, дененің ауырсынуы, қабырғааралық невралгия. Бірінші немесе екінші тәуліктен науқас жөтеле бастайды, және бүйірдің шаншуы қосылады. Ауырсынудың демді терең алғанда күшеюінен науқас сақ жөтеледі. Жөтел басыыда құрғақ, ал кейін ақшыл түсті көпіршікті қақырық түсе бастайды. Құрамында лейкоциттер мен фибриннің көбеюінен қақырық біртіндеп бұлыңғырланады, көп кешікпей түсі темір татына ұқсайды, Фибриннің молдығынан қақырық өте жабысқақ, оңайлықпен бөлінбейді. Пневмония шешіле келе қақырық сұйылып молаяды, құрамындағы лейкоциттер мен эритроциттердің саны азаяды.
Пневмония басталған шақта науқастардың бірқатарында кеуде, өте қатты шаншып ауырады. Әдетте плевраның зақымданған аймағы шаншу қадалғандай ауырады. Шаншу дем алғанда, жөтелгенде, қолмен қатты басса күшейеді. Науқас, қабырғаларының қозғалысын шектеу үшін, ауыратын бүйірінде жатуға тырысады. Кеуде қимылын қолмен, компреспен шамалы шектесе немесе плевра қуысына сұйықтық жиналса - ауырсыну басылады. Зақымдау ошағаның орналасуына байланысты, ауырсыну иыққа немесе құрсақтың жоғары аймағына тарауы мүмкін.
Дене қызуының аса биік кезінде ерін мен ауыздың айналасына ұшық шығады, тыныс 25-40-қа, кейде 50-ге дейін жиіленеді, "жылы" цианоз пайда болады. Тыныс үстірт, тыныс қызметіне қосымша бұлшықеттер қатысады. Кеуденің зақымданған бөлігінің қозғалысы қалыңқы, дауыс дірілі күшейген, перкуссиялық дыбыс қысқарған. Гиперемия сатысында зақымданған аймақтағы қысқарған дыбыс тимпан реңді, тыңдағанда әлсіз везикулалық тыныспен бірге крепитация (crepitacio·indux), кейде кішігірім аймакга ылғалды, бірен-саран қүрғақ сырылдар естіледі.
Тығыздалу сатысында тұйық дыбыс, бронхтық тыныс, ал ілеспелі бронхит болса, құрғақ сырылдар анықталады. Зақымдану ошағында бронхофония күшейеді, крепитация жойылады, плевра үйкеліс шуы болады.
Шешілу сатысында тұйық дыбыс біртіндеп ашық дыбысқа айналады, жойылған крепитация (crepitacio·геdux) қайтадан пайда болады. Бронх тынысы алдымен қатаң везикулалық тынысқа, көп ұзамай кәдімгі везикулалық тынысқа айналады. Бұл кезде ылғал сырылдар да естілуі мүмкін. Пневмококтік (бөліктік) пневмония плевритпен қосарлануы ықтимал. Көбіне құрғақ плеврит дамиды. Құрғақ плевритте плевра үйкеліс шуы естіледі, ал плевра қуысына сұйықтық жиналса, онда дауыс дірілі жойылады, перкуторлық дыбыс тұйықталады, тыныс шулары шаққа естіледі, кейде естілмейді. Жиналған сұйықтық мол болса, кеуде ортасы сау жаққа ығысады. Егерде плеврит бірінші күннен қосылса (парапневмониялық плеврит), онда интоксикация мен тыныс шамасыздығының күшеюінен, аурудың барысы едәуір ауырлайды. Кейін, плевриттің салдарынан плевра қуысында жабысқақтар түзілуі мүмкін.
Жүрек-тамыр жүйесінен пульстің жиіленуі, ал аса ауыр жағдайларда қанайналым шамасыздығының (жедел өкпетекті жүрек) дамуы ықтимал. Жүрек соғу көлемінің ұлғаюынан аорта үстінде систолалық шу естілуі мүмкін. Шамамен 5-9 күннен кейін қызба бірден критикалық түрде төмендейді. Қызу төмендеген кезде науқас ағыл-тегіл терлейді, әлі құриды және тахикардиясы күшейеді. Қызуы төмендеген соң ентікпе мен жүрек соғу саны азаяды, ұйқы дұрысталады.
Қазіргі уақытта антибиотиктерді дер кезінде қолдану бөліктік пневмонияның барысын күрт өзгертті. Сол себептен жоғарьща суретгелген, қызбасы 7-10 күнге дейін баратын, крупозды аталған пневмонияның классикалық түрі жеңіл барысты ошақты пневмонияға ұқсайтын болды. Ем тиімді болса дененің қызуы 2-3 тәулікте төмендейді, интоксикация жойылады, қабынудың физикальдік белгілері азаяды; 2-3 аптада қанның лабораториялық көрсеткіштері өз қалпына келеді, рентгендік өзгерістер тарқайды, физикальдік өзгерістер жойылады; 4 аптада адам толық сауығады.
Бірқатар науқастар осы уақыттың ішінде толық сауықпайды, пневмониясы бір айдан артыққа созылады (созылыңқы барысы). пневмонияның созылынқы барысы - оның 4 аптадан артық созылуы. Бұл организм реактивтілігінің төмендеуінен, пневмония емінің кеш басталуынан болады. Кей жағдайларда, әсіресе кәрі жастағыларда, бұрыннан келе жатқан созылмалы аурулары бар адамдарда (бронхтық астма, созылмалы бронхит, алкоголизм) пневмонияның барысы аса жіті болмайды. Қызба, жөтел, ентікпе біртіндеп өрістейді, бірақ кейін өкпеден тыс белгілердің (сана бұзылысының, әлсіздіктің, т.б.) тез қосылуынан науқастың күйі ауырлайды.
Пневмонияның орналасуына қарай клиникалық ерекшеліктері
Пневмониялық процестің орналасуына қарай өкпе қабынуының көрінісінде бірқатар ерекшеліктер болады. Төменгі бөліктік пневмонияда диафрагмалық плевра зақымданса - ауырсыну іш қуысына тарап, ішек қызметінің бұзылысына әкелуінен, іштің өткір ауыруына ұқсас көрініс береді, мәселен аппендициттің, жара перфорациясының, жедел холециститтің, т.б. Мұндайда пневмонияның көрінісі көмескі, ал іштің ауырсынуы басым болуынан, қате диагаоз қойылып, науқастар кейде операцияға алынады. Оң жақты төменгі бөліктік пневмония уытты гепатитпен жиі асқынады. Сондықтан, пневмонияның көрінісімен бірге бауырдың ұлғаюы, сарғаю, ферменттер белсенділігінің артуы, әсіресе ішкіш адамдарда, жиі анықталады.
Сол жақты пневмонияда медиастиналық плеврит болса, онда төс арты мен жүрек тұсы миокард инфарктына ұқсас ауырсынуы мүмкін.
Жоғарғы бөліктік пневмонияда уытты энцефалопатияның көріністері басым болады: ұйқысыздық, бастың қатты ауыруы, менингизм, қозу, сандырақ елестер, кейде жедел психоздың көрінісі. Пневмониядан сауықанның.өзінде бастың ауыруы, астения 5-6 айға созылуы мүмкін. Мұндай көрініс, әсіресе алкоголизмге шалдыққандарға тән.
Диагностикасы. Рентгендік зерттеуде бірінші күні айқын көрінетін инфильтрациялық көлеңкелер болмайды, бұл кезде әрең байқалатын вуаль тәрізді нәзік көлеңкелену болуы мүмкін. Оның интенсивтілігі біртіндеп күшейіп, нағыз шыңына 5-тәулікте жетеді. Инфильтрация ошағы 1-2 сегментгі, бір бөлікті немесе одан ірі аймақты қамтиды.
Инфильтрациялық көлеңкелену өкпенің плевраға жақын кортикальды аймақгарында, әсіресе бөлікаралық плевраның маңында қоюлау, интенсивтілігі көбіне гомогенді емес.
Инфильтрацияның фонында күшейген өкпе суретін, өкпе түбірінің ұлғаюын ажыратуға болады. Төменгі бөліктік пневмонияда зақымданған жақтағы диафрагманың күмбезі биіктейді, деформацияланады. Пневмония көбіне оң өкпенің төменгі және жоғарғы бөліктерінің артқы сегменттерінде орналасады. Бөліктік пневмонияның рентгендік көрінісінде өкпенің бір бөлігінің, ал тотальді пневмонияда өкпенің тұтас интенсивті гомогенді көлеңкеленуі анықталады (1-сурет).
Емнің нәтижесінде бұл өзгерістер жойылады, бірақ кейде рентгендік динамика клиникалық динамикадан бірнеше апта кешігеді. Қан анализінде лейкоцитоз 15-30х109/л дейін көбейеді, нейтрофилдердің ішінде улық түйіршіктердің болады. Лейкоциттік формулада нейрофилдердің жетілмеген жас түрлері көбейеді. Пневмонияның аса ауыр түрінде лейкопения болуы мүмкін, ол болжамның нашарлауын көрсетеді. ЭТЖ жоғарылайды. Сонымен бірге қанда қабынудың биохимиялық белгілері анықталады: а2-және γ-глобулиндердің, фибриногеннің жоғарылауы, С реактивті белоктың пайда болуы. Қанның газдық құрамында гипоксемия, гаперкапния және респирациялық алколоз анықталады. Қақырықта белоктың, фибриннің, эритроциттердің, лейкоциттердің мөлшері көп. Қақырық жағындысын Грамм бойынша бояп зерттегенде көбіне пневмококтар анықталады.
1-сурет. Екі жақты аруханадан тыс пневмония.
Пневмонияның асқынулары. Асқынулардың өкпелік (жергілікті, респираторлык) және өкпеден тыс (респираторлық емес) түрлерін айырады. Респираторлык, асқынулар:
• ателектаз - көбіне қақырықтың уақтылы бөлінбеуінен және бронхтардың кілегеймен бітелуінен болады;
• өкпе іріңдігі - әдетте алтын сары стафилококк, клебсиелла,тағы басқа грам-теріс бактериялармен қоздырылған және аспирациялық, ауруханалық пневмонияларда, алкоголиктерде жиі дамиды;
• өкпенің уытты ісінуі (респиратолық дистресс синдром);
• плевриттер, плевра эмпиемасы;
• тыныс шамасыздығы.
• бронхтық обструкция синдромы.
Респираторлық емес (өкпеден тыс) асқынулар:
• сепсистік процестер (инфекциялық эндокардит, перитонит, менингит, ми абсцесі, ірінді артрит, тромбофлебит). Бұл асқынулар грам-оң коктік инфекцияда жиілеу;
• инфекциялық-уытты шок;
• уытты энцефалопатия (делирий).
Өкпеден тыс асқынулар негізгі инфекцияның салдарынан, мысалы, микоплазмалық және вирустық пневмониялардың немесе пневмонияның емінде қолданылған дәрілердің аллергиялық реакциясынан дамуы мүмкін.