2.2. Хирургический метод лечения

Экстирпационный метод лечения состоит в оперативном удалении коронковой и корневой пульпы. Выделяют витальную (проведенную под местным обезболиванием) и девитальную (с предварительной девитализацией пульпы) экстирпацию.

Показанием для полного удаления пульпы является травматический пульпит (острая травма с пере­ломом коронки зуба) и острый диффузный пульпит. Пульпэктомия (экстирпация пульпы) также показана в случаях, когда воспаление коронковой пульпы после ее ампутации продол­жается в корневой пульпе (остаточный пульпит) или возникает восходящий (ретроградный) пульпит как следствие попадания ин­фекции маргинальным путем или гематогенно. Метод показан при локализации кариозной полости в пришеечной области или в це­менте корня зуба, даже при начальных стадиях воспаления пульпы; при пульпите у больных с различными соматическими заболевани­ями организма; при пульпите, осложненном периодонтитом, лим­фаденитом; при лечении зубов, которые будут использованы как опорные под мостовидные протезы; при планировании оператив­ных вмешательств в связи с околокорневыми кистами; при необхо­димости депульпирования зубов как при лечении генерализован­ного пародонтита, так и по ортопедическим и ортодонтическим показаниям (Лукиных).

Наиболее распространенным методом лечения пульпита до настоящего времени остается экстирпация пульпы после предварительной девитали-зации. При этом следует заметить, что теоретически вопрос экстирпации пульпы и обтурации корневых каналов решен, а вот на практике результат проведенного лечения варьирует (Михальченко 18).

Согласно анализу результатов лечения, девитальные методы экстирпации значительно чаще вызывают такие осложнения, как остаточный пульпит, периодонтит, особенно в отдаленные сроки после лечения. По данным исследования, после девитальной экстирпации пульпы положительные результаты достигнуты от 60,1 до 90,7 % случаев в зависимости от сроков наблюдения (Рабинович). Более обнадеживающие результаты достигаются при лечении пульпита витально-экстирпационным методом: в ранние сроки после витальной экстирпации положительные результаты наблюдаются в 91,8 % случаев, а в отдаленные сроки - у 82,1 % больных. Такие результаты лечения пульпитов отчетливо показывают преимущество витальной экстирпации перед девитальной в динамике наблюдения (Алпатова Рыжова 22). 

Считалось, что у метода витальной экстирпации основные недостатки связаны с ограниченностью эндодонтии и как следствие затруднением лечения многокорневых зубов, в том числе, за счет наличием узких труднопроходимых каналов. С появлением современного эндодонтического инструментария и эндомоторов (вращающиеся никель-титановые инструменты и особенно инструменты с реципрокным движением) эти отрицательные стороны нивелировались. Также недостатком витально-экстирпационного метода считается наличие кровотечения, которое может значительно усложнить работу врача. Однако в настоящее время благодаря появлению новых средств гемостаза клиницисты с этой проблемой успешно справляются [МихальченкоАлпатова Боровский Рабинович]. 

Михальченко в своих исследованиях отмечает неоднозначность позиции при выборе девитального метода лечения. В группе наблюдаемых пациентов, которых лечили методом девитальной экстирпации, констатировалось самое распространенное осложнение - развитие медикаментозного периодонтита вследствие токсичного воздействия мышьяка на ткани периодонт, причинами которого могут быть длительное пребывание в полости зуба мышьяковистой пасты, а также передозировка девитализирующего препарата. Более того, по замечаниям пациентов и врачей в подавляющем большинстве случаев после наложения мышьяковистой пасты наблюдается ее невысокая глубина обезболивания, что обуславливает проведение обезболивания во второе посещение. С другой стороны, внедренные в практику современные анестетики получили высокую оценку, как пациентов, так и врачей.  По статистическим данным, среди обратившихся пациентов по поводу осложнений, возникших в течение года как результат лечения пульпита, более половины было пролечено методом девитальной эктирпации. Из этого следует, что витально-экстирпационный метод вызывает гораздо меньший процент осложнений, чем девитальный, что значительно увеличивает его достоинства.

Тем не менее, девитализацией пульпы пренебрегать невозможно в случаях возникновения острой боли и невозможности оказания стоматологической помощи в полном объеме. Особенно это касается работы врачей-стоматологов-терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Методика витальной экстирпации.

1. После гигиены полости рта и антисептической обработки зубов, в области которых проводится эндодонтическое вмешательство, проводят обезболивание. Выбор метода обезболивания за­висит от общего состояния пациента, наличия сенсибилизации ор­ганизма, характера воспаления в пульпе зуба, топографо-анатомических особенностей больного зуба и окружающих тканей.

2. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. Поэто­му после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходи­мо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответство­вало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фрон­тальных зубов.

3. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором не­больших размеров проникают в трепанационное отверстие и посте­пенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пре­делах полости зуба. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.

4. Ампутация коронковой пульпы Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором или острым экскаватором полностью до входа в устье корневых каналов. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промы­вая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.

5. Расширение устьев корневых каналов. Для этой цели ис­пользуют шаровидные боры небольших размеров или специаль­ные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контроли­руют корневой иглой или другим эндодонтическим инструмен­том, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.

6. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором соответ­ственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диамет­ра корневого канала.

7. Инструментальная обработка корневых каналов в сочетании с медикаментозной обработкой. Вся работа эндодонтическими инструментами проводится пристеночно, желательно под контролем рентгена. Для медикаментозной обработки каналов в настоящее время используют 3-5% раствор гипохлорита натрия, 1% раствор йодинола, 0,05% раствор хлоргексидина и любые другие антисептики, не раздражающие ткани периодонта.

8. Высушивание сухими ватными турундами или бумажными штифтами.

9. Пломбирование корневых каналов. После пломбирования каналов необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы убедится в качестве их обтурации.

Методика девитальной экстирпации. Лечение пульпита методом девитальной экстир­пации сводится к тому, что в первое посещение под обезболива­нием проводят частичное или полное препарирование кариозной полости и медикаментозную обработку, вскрывают полость зуба, накладывают на пульпу девитализирующую пасту и герметически изолируют его временной пломбой. Девитализирующую пасту в многокорневых зубах накладывают на 48 часов, в однокорневых – на 24 часа.

Во второе посещение окончательно препарируют кариозную полость, включая ее формирование, раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу, расширяют устья корневых каналов, удаляют корневую пульпу, проводят инструментальную и медика­ментозную обработку корневых каналов, их высушивание, пломби­рование и накладывают постоянную пломбу.

При лечении многокорневого зуба пломбирование каналов и наложение постоянной пломбы проводят в третье посещение, так как второе посещение используют для механического расширения каналов.