2.1. Консервативный метод лечения

Консервативный метод лечения включает в себя две методики — полное сохранение жизнеспособности пульпы (биологический метод) и метод витальной ампутации, предусматривающий сохранение корневой пульпы. Уникальная способность пульпы минерализоваться и тем самым защищать себя дает основание для оптимистичного прогноза сохранения ее жизнеспособности. Лекарственные вещества воздействуют на микроорганизмы – причину воспалительного процесса) – и на ткань пульпы для восстановления ее морфо-функционального состояния (Рувинская 2015). 

Биологический метод лечения. Биологический методы показан для лечения обратимых форм острых пульпитов: начального пульпита гиперемии пульпы), острого очагового пульпита, а также случайного вскрытия рога пульпы (Лукиных).

Рувинская (2012) указала следующие дополнительные критерии использования биологического метода:

• отсутствие жалоб на самопроизвольные боли в дневное и ночное время в настоящее время и в анамнезе; 

• отсутствие дискомфорта при накусывании на зуб; 

• отсутствие рентгенологически определяемых изменений в периапикальных тканях; 

• при объективном осмотре полости рта исключение патологии слизистой оболочки полости рта, генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести, пародонтального кармана в области зуба; 

• возраст пациента не старше 45 лет;

• низкая интенсивность кариеса и хорошая гигиена полости рта. 

Методика биологического метода лечения.

1. Перед началом лечения проверяют жизнеспособность пульпы с помощью электродиагностики.

2. После тщательной антисептической обработки полости рта приводят обезболивание.

3. Затем больной зуб изолируют коффердамом или стерильными ватными валиками.

4. Поверхность пораженного и двух соседних зубов обрабатывают антисептиками.

5. После этого производят тщательное препарирование кариозной полости: ее максимальное раскрытие и создание широкого поля контакта воспаленной пульпы с лекарственными веществами.

Если пульпиту предшествовало хроническое течение кариозно­го процесса и диагностируется значительный слой заместительно­го дентина, то для снижения внутрипульпарного давления и созда­ния удовлетворительного доступа лекарственных веществ возникает необходимость вскрыть рог пульпы. При этом раскры­тие рога создает своевременную декомпрессию и условия для отто­ка экссудата, а также обеспечивает непосредственное влияние ле­карственных препаратов на воспаленную пульпу. Если пульпиту предшествует острое течение кариозного процесса, раскрывать по­лость зуба не следует, поскольку и отток экссудата и диффузия ле­карственных веществ в пульпу происходит через тонкий слой раз­мягченного деминерализованного дентина на дне полости. Таким образом, влияние лекарственных средств на воспаленную пульпу может быть прямым и непрямым.

Для создания оптимальных условий оттока экссудата из полос­ти зуба после ее вскрытия в первое посещение врача пациентом ре­комендуется оставлять в полости один из противовоспалительных препаратов в виде раствора на ватном ша­рике, введение его в виде пасты может препятствовать оттоку экс­судата из пульпы. Количество экссудата может увеличиться вслед­ствие раздражения при механической обработке, особенно дна кариозной полости, что приведет к усилению болевых ощущений. Кариозную полость закрывают герметической повязкой на 1-2 суток.

6. Во второе посещение при отсутствии жалоб у пациента, сохра­нении герметической повязки, положительных результатах клини­ческого исследования приступают ко второму этапу лечения. После удаления повязки кариозную полость вновь орошают теп­лым раствором антибиотика или другого препарата и затем накла­дывают пасту на основе гидроокиси кальция, щелочная реакция которой стимулирует выработку заместительного дентина одонтобластами. Для прямого покрытия пульпы целесообразно исполь­зовать мягкие пасты, медленно твердеющие (Reogan Rapid, Biopulp и др.), а для непрямого покрытия - твердеющие пасты типа Dycal, Life и др. Пасту осторожно прижимают ко дну кариозной полости и за­крывают временной пломбой на 5-7 дней. Эту манипуляцию про­изводят осторожными движениями без давления тыльной сторо­ной экскаватора, легким приглаживанием введенного препарата стерильным ватным тампоном.

7. Если во второе посещение отмечаются жалобы пациента на на­личие боли, то проводится повторное наложение лечебной повязки еще на 1-2 суток. Если боль не исчезает после двукратного наложе­ния тампона с лекарствами, рекомендуется провести один из хирургических методов лечения.

8. Через 5-7 суток при отсутствии боли после наложения временной пломбы лечение заканчивают в третье посещение пломбированием зуба. Для этого сверху пасты частично оставляют временную пломба накладывают фосфат-цементную прокладку и постоянную пломбу. Перед наложением постоянной пломбы необходимо проверить жизнеспособность пульпы с помощью термометрии или электродиагностики.

Метод витальной ампутации.      В лечении пульпита доминируют методы девитальной экстирпации, направленные на уничтожение и полное удаление пульпы. После эндодонтического лечения происходит активная дезорганизация и деминерализация твердых тканей зуба, повышается хрупкость и снижается устойчивость зуба к обычным жевательным нагрузкам. В настоящее время получены подробные данные о морфологических особенностях корневой пульпы, что позволяет в перспективе рассчитывать на ее сохранение и восстановление. Рационально в практику внедрять витальные методы, в частности ампутационный, дающий высокий процент положительных результатов (Баженова 2015 66).

Сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах после удаления коронковой пульпы называется методом витальной ампутации. Он основан на способности корневой пульпы к репаративным процессам (Лукиных).

Применяется при лечении многокорневых зубов. Показаниями к методу витальной ампутации являются острый очаговый пульпит, острый серозно-гнойный пульпит, случайное обнажение пульпы, обратимые формы пульпитов зубов с несформированными корнями.

Для выбора ампутационного метода большое значение имеет возраст пациента и общее состояние больного. Все терапевтические мероприятия по осуществлению ампутации должны быть направлены на создание условий, исключающих дальнейшее развитие инфекции, ликвида­цию воспалительного процесса культи пульпы и стимуляцию репаративных процессов в ней. Врачу необходимо, пользуясь всеми ме­тодами исследования, правильно диагностировать отдельные формы пульпита, так как это обеспечивает правильный выбор и по­ложительный результат пульпотомии.

Методика витальной ампутации.

1. После гигиенической обработки полости рта и обезболивания проводят  препарирование кариозной полости. Удаляют весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость раскрывают широко для создания прямого пере­хода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед рас­крытием полости зуба кариозую полость орошают раствором фер­мента (трипсин, химотрипсин) с антибиотиком (стрептомицин, мономицин, микроцид), раствором фурацилина и др.

2. Резекция свода полости зуба. Качество раскрытия полости зуба в большинстве случаев определяет успех лечения пульпита. При недостаточно раскрытой полости зуба часто возле рога пульпы остается некротизированный дентин, являющийся источником ее инфицирования и интоксикации. В таких случаях ампутацию пульпы осуществляют лишь частично. В дальнейшем оставшаяся часть инфицированной коронковой пульпы может стать причиной развития остаточного пульпита корневой культи пульпы. Полость зуба препарируют настолько, чтобы после ампутации коронковой пульпы на дне ее были четко видны устья корневых каналов и вход в каналы был до­ступным.

3. Удаление коронковой пульпы (пульпотомия).  Этот этап вмешательства преимущественно осуществляют острым экс­каватором. В процессе раскрытия полости зуба и прове­дения пульпотомии кариозную полость орошают противовоспали­тельными растворами. С целью предотвращения инфицирования корневой пульпы все манипуляции следует проводить четко и бы­стро, своевременно меняя валики, предупреждая попадание слюны в полость зуба.

4. Покрытие культи пульпы. Для покрытия культи пульпы рекомендуются пасты противовоспалительного и одонтотропного действия, по своему составу они идентичны пастам, реко­мендуемым при биологическом методе лечения пульпита. Зуб за­крывают временной пломбой. При отсутствии жалоб у пациента через 5-7 суток накладывают постоянную пломбу.

В результате проведенных исследований и клинико - рентгенологических наблюдений за больными с различными формами пульпита, Баженова 2015 делает вывод, что витальная ампутация дает высокий процент положительных результатов.

В ходе морфометрических исследований сосудов пульпы Баженова 2006 установила, что удаление коронковой пульпы повышает напряженность сосудов корневой пульпы, которая исчезает через неделю и тонус сосудов нормализуется. При сохранении всей пульпы вазоконстрикция нарастает в отдаленные сроки, что может привести к склерозированию сосудистых стенок и ухудшению кровоснабжения пульпы. При лечении острого пульпита, без ампутации коронковой пульпы, кровоток в пульпе зуба увеличивается более, чем в 1,5 раза, на фоне значительной вазоконстрикции (тонус увеличивается более, чем в 2 раза), которая сохраняется и в отдаленные сроки, что может неблагоприятно отразится на структуре сосудистых стенок. При ампутации коронковой пульпы динамика восстановленной интенсивности кровотока такая же, как и при сохранении пульпы, но расслабление тонического напряжения сосудистой стенки способствует восстановлению жизнедеятельности корневой пульпы.

Морфометрические исследования сосудов пульпы доказывают состоятельность витальной ампутации, оправдывают применение в качестве покрытия культи пульпы препаратов на основе гидрооксида кальция и нитрата калия (Баженова 2006).

В изучаемой группе пациентов было проведено наложение на культю пульпы в первое посещение суспензии гидрокортизона под повязку из водного дентина, а во второе - пасты, содержащей гидроксид кальция с  противовоспалительным и дентинстимулирующим эффектами "Кальцимол", Через два года клиническое и рентгенологическое благополучие наблюдалось в 94% случаев. Допускается возможность применения витальной ампутации при наличии первоначальных очагов в периодонте, но ее следует выполнять по строгим показаниям (Баженова 2015). 

Лечебные прокладки и фармакологические средства. Независимо от повреждающего фактора (бактерии, их токсины, механическая, физическая, химическая травма) в патогенезе пульпита решающую роль играет выброс вазоактивных веществ. Воспалительный процесс развивается в замкнутом пространстве и вследствие несоответствия выраженной васкуляризации и уровня дренажных возможностей сосудов сопровождается вазомоторными нарушениями и изменением внутрипульпарного давления. В итоге воспаление распространяется по ткани пульпы и избыток биохимических продуктов проникает в систему дентинных канальцев в результате повреждения одонтобластов.

Таким образом, особенно важен вопрос реабилитации репаративно-пластических функций пульпы (Гречишников 2013 46). Таиров 2008 отмечает, что используемые при консервативном методе лечения пульпы препараты должны обеспечивать гемостатический, обезболивающий и противомикробный эффекты, а также купировать воспаление в пульпе на первом этапе лечения. На втором этапе запускать процесс метаплазии корневой части пульпы в дентиноподобную ткань. Такой тип воздействия могут оказывать средства с прямым дентинстимулирующим, а также слабо (дозированно) раздражающим одонтобласты механизмом. (Таиров 2008). Лекарственные средства должны обеспечивать профилактику воспалительных осложнений в самой пульпе и в периодонте. (Гречишников 2013 46).

Традиционно для биологического метода лечения пульпита применяют лечебные пасты для прямого и непрямого покрытия пульпы на основе гидроксида кальция. Применение препаратов этой группы обусловлено широким спектром их патогенетического воздействия на воспаленную пульпу — антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным. Кроме того, они вызывают коагуляцию и растворение некротизированных тканей, предотвращают резорбцию костной ткани, индуцируют формирование остеоцементного апикального барьера, стимулируют образование дентинного мостика (при прямом покрытии пульпы) (Рувинская 2012, 2015). Впервые эти препараты стали широко применяться в 30-е годы XX века, благодаря доктору Хорману (Германия), который в своей практике использовал «Кальцил» с составом: гидроксид кальция и раствор Рингера - для биологического лечения пульпы (Рувинская 2012). 

Современные лечебные прокладки могут быть как химически (Dycal (Dentsplay), Calcicur (Voco)и др.), так и светоотверждаемыми (Кальцелайт (Владмива), СalcimolLC (Voco) и другие). Их достаточно наложить точечно на проекцию рогов пульпы.

Химически отверждаемые прокладки выпускаются в виде двух паст (двухкомпонентные): базовой и каталитической. Смешиваются пасты в равных количествах.

Светоотверждаемые прокладки являются однокомпонентными. Эти прокладки могут одновременно выполнять и изолирующую функцию, т.е. могут накладываться на все дно кариозной полости.

При наложении лечебной прокладки на невскрытую полость зуба метод наложения называется также непрямым покрытием пульпы (рис. 10.4а, 10.5а). При случайном вскрытии полости зуба наложение прокладки на вскрытую точку называется прямым покрытием пульпы (Поюровская).

Кристаллический гидроксиапатит обладает способностью не вызывать лимфоцитарной воспалительной и аллергической реакции, не прояв-  ляет эмбриотоксического и мутагенного действия, является носителем иммунокоррегирующих свойств (Гречишников). (Гречишников 62) подтвердил теоретически обоснованные данные ранее проведенных исследований по применению композиций пористой гидроксиапатитной керамики (ПГАК) и трикальцийфосфата - определяется активизация внутриклеточного матрикса высокодифференцированных соединительнотканных клеточных элементов периферического и центральных слоев, а также протективная функция препарата, проявляющаяся в отложении избыточного количества минерального компонента в парапульпарном дентине в интратубулярных пространствах, области дельты, дополнительных латеральных каналах. Это позволяет применять ПГАК для лечения острого очагового пульпита с целью профилактики воспалительно-деструктивного поражения тканей периодонта и пародонта.

Сочетанное использование низкочастотного ультразвука и среды, содержащей кальций-фосфатной керамики, также доказывают свою эффективность в отношении сохранения анатомо-функциональных свойств пульпы и профилактики периодонтальных осложнений. В посттерапевтическом периоде отмечено меньшее количество жалоб на болевую симптоматику, интенсивнее восстанавливается показатель ЭОД, более прогрессивно происходит формирование заместительного дентина (Гречишников 46).

Однако классические формы гидроксида кальция имеют ряд недостатков: 1) рассасывание материала во влажной среде, 2) снижение эффективности при контакте с воздухом вследствие частичной карбонизации (Рувинская 2015,2015).

Новые возможности для биологического метода лечения пульпитов представили «ProRoot, MTA» (Dentsply) и «МТА-Angelus» (Angelus) (США). Основа материалов - портланд-цемент (смесь силикатов кальция, кальцийсодержащие соединения алюминия и железа) (Рувинская 2012). В результате исследований данные препараты показали свое соответствие требованиям, предъявляемым к идеальному материалу: биологическая совместимость, надежная герметизация, отсутствие воспаления в окружающих тканях, одонтотропное действие, регенерация пульпы, дентина, цемента, кости, единственный материал, на поверхности которого происходит цементогенез, высокая толерантность к влаге, высокая рентгеноконтрастность, время окончательного отверждения — 4 часа. Показаниями к их применению являются помимо применения в эндодонтической хирургии, являются защитное покрытие пульпы и витальная ампутация (Филлипова).

Но высокая стоимость препаратов (около 150 $ за 2г препарата) делает недоступным эффективный метод лечения для российских пациентов в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях (Рувинская, 2012). 

«Триоксидент», который является аналогом МТА, но предназначен в качестве более доступного в ценовом аспекте аналога по применению «ProRoot, MTA» (дешевле в 25 раз). Основными компонентами водорастворимого стоматологического материала «Триоксидент» являются оксиды кальция, кремния, алюминия, которые получаются в результате обжига цементной смеси. Они обеспечивают высокую щелочность материала (pH 12,8), механическую прочность, герметичность закрытия дефектов в канале, непроницаемость для бактерий, высокую биосовместимость и низкую растворимость. В качестве активной бактериостатической добавки, имеющей общую химическую природу с основными компонентами, в материал введена гидроокись меди/кальция. Показаниями к применению материала являются случайно вскрытая полость зуба при обработке кариозной полости, гиперемия пульпы и другие формы «обратимого пульпита» со слабовыраженными жалобами и показаниями электроодонтометрии не более 25 мкА (Рувинская 2012). 

При лечении пульпитов биологическим методом, для снятия острого болевого синдрома следует применять современные комбинированные препараты, содержащие антибиотики и фторированные кортикостероиды местного действия, ввиду их высокой эффективности и безопасности, что особенно актуально у пациентов с отягощенным соматическим статусом (Рувинская 2015). 

Наиболее популярны из них пасты, содержащие в своем составе ацетат дексаметазона и антибактериальные препараты, такие, как сульфат фрамицетина и полимиксин В. Комплексное сочетание дексаметазона, обладающего активным противовоспалительным и противоотечным действием, и двух антибиотиков широкого спектра действия в малых дозах обеспечивает выраженный терапевтический эффект препарата и определяет спектр его применения, в том числе при лечении симптоматического пульпита.

Появление на отечественном стоматологическом рынке препарата, содержащего кортикостероиды местного действия, определило широкие возможности для терапии осложнений кариеса, в том числе биологическим методом. Основу препарата составили антибиотик широкого спектра действия с бактериостатическим эффектом — демеклоциклин (Demeclocycline hydrochloride) и фторированный глюкокортикостероид местного действия (ФКМД) — триамцинолон (Triamcinolone acetonide), обладающий выраженными противоаллергическими, деконгестивными и противовоспалительными эффектами. 

Паста, содержащая ФКМД, не только обеспечивает мощное противовоспалительное действие, непосредственно воздействуя на этиологическую причину воспаления (бактериальную флору) и на патологические ответные реакции организма (болевой синдром). Подобный положительный момент оказывает неоценимую помощь врачу также в тех случаях, когда неэффективны другие обезболивающие средства, такие как местные анестетики. 

В то же время отсутствие побочных эффектов в виде отрицательного влияния на организм в целом, стойкий положительный результат лечения на отдаленных сроках наблюдения, обусловленное содержанием в средстве фторированного кортикостероида местного действия, несомненно, повышает интерес к нему со стороны практикующих врачей-стоматологов всех специальностей (Рувинская 2015). 

Володина Е.В., Логинова В.А. (2012) в своих исследованиях эффективности препарата «Пульпотек» (Швейцария) показали, что его можно рекомендовать при проведении лечения острого пульпита многокорневых зубов с труднодоступными каналами с сохранением жизнеспособности корневой пульпы в условиях у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией: после коагуляции коронковой пульпы культя пульпы покрывалась «Пульпотеком», полость закрывалась временной пломбой на 3-4 недели; затем во второе посещение накладывали изолирующую прокладку и восстанавливали анатомическую форму зуба. При использовании этого препарата сокращается срок лечения пульпита до двух посещений.

Современные научные исследования подтверждают возможность успешного применения консервативного метода лечения острых пульпитов, описывая большое количество новых препаратов, направленных на купирование воспалительных процессов в пульпе и реабилитацию ее морфофункционального состояния.