3. Острый диффузный пульпит

К04.02 Гнойный пульпит [пульпарный абсцесс]

Острый очаговый пульпит через двое суток переходит в диффузную форму, воспалительный процесс распространяется, захватывает всю коронковую пульпу, а затем перемещается на корневую. При этой форме пульпита серозное воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное. Серозный экссудат переходит в гнойный в течение первых 6-8 часов.

В первые дни (1-2 суток) пациент жалуется на длительные самопроизвольные боли с достаточно длительными безболевыми промежутками. Боль нередко достигает значительной силы, особенно ночью. Холод провоцирует приступы боли. В последующем по мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиняются, а «светлые» болевые промежутки становятся все короче. Иногда боль не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носит волнообразный характер. В этот период горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить, что связано с сосудосуживающим эффектом.

Больной часто не может указать причинный зуб. Характерна иррадиация боли по ходу 5-й пары черепно-мозговых нервов: при пульпите зубов верхней челюсти – в висок, надбровную и скуловую область, в зубы нижней челюсти, при пульпите нижней челюсти – в затылок. Ухо, поднижнечелюстную область, висок и в зубы верхней челюсти. При пульпите передних зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти. Страдает общее самочувствие, снижается работоспособность. Острый пульпит длится от 2 до 14 суток.

При осмотре врач видит глубокую кариозную полость. После некрэктомии, которая проводится экскаватором со стенок, так как стенки кариозной полости при пульпите безболезненны, сообщение с полостью зуба не обнаруживается. Зондирование болезненно по всему дну. Если произошло гнойное расплавление коронковой части, то зондирование может быть безболезненно. Иногда при вскрытии полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата, и пациент испытывает облегчение. Перкуссия болезненна, что объясняется раздражением периодонта и вовлечением его в экссудативный процесс. Переходная складка в области пораженного зуба не изменена. Надавливание пальцем на зуб боли не вызывает, в отличие от острых форм периодонтита, когда пациент ощущает боль даже при дотрагивании до зуба языком. ЭОД – 30-45 мкА.

На рентгенограмме изменения в области верхушки корня не выявляются, иногда отмечается нечеткость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт (Лукиных, Максимовский, Боровский).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику острого диффузного пульпита проводят с хроническими формами пульпитов в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения, невралгией тройничного нерва, гайморитом, луночковой болью при альвеолите, перикоронаритом и затрудненным прорезыванием зуба мудрости.

Отличительными признаками хронического пульпита в стадии обострения по сравнению с острым диффузным пульпитом заключаются в том, что при обострившихся фор­мах хронического пульпита выявляется самопроизвольные боли в анамнезе, при осмотре кариозной полости обнаруживается сообщение с пульповой камерой, болезненное при зондировании; в 30% случаев на рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели. Как правило, что острый пульпит возникает у лю­дей с хорошей реактивностью организма и при компенсированной форме кариеса. Чаще всего в практи­ке стоматолога встречаются хронические формы пульпитов и их обострения.

Продолжительная боль, которая является общим признаком острого диффузного пульпита, острого верхушечного периодонтита и хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения, при указанных формах периодонита не периодическая, а постоянная, нара­стающая во времени за сет скопления экссудата в замкнутом пространстве периодонтальной щели, без «светлых» промежутков. При остром диффузном пульпите полость зуба обычно не вскрыта, а при периодонтите имеется сообщение с пульповой каме­рой, безболезненное при зондировании; пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба при ост­рых формах периодонтита — болезненна. При остром диффузном пульпите перкуссия может быть лишь слабоболезненной, а при острых формах периодонтита до зуба боль­но дотронуться даже языком. При острых формах периодонтита пациент точно указывает больной зуб, боле­вая реакция на температурные раздражители отсутствует. На рентгенограмме при остром диффузном пульпите изме­нения в периодонте не обнаруживаются, а при острых формах пе­риодонтита (за исключением острого периодонтита в стадии инток­сикации) выявляются расширение периодонтальной щели или дес­трукция костной ткани в области верхушки корня зуба. Показатели ЭОД при остром диффузном пульпите всегда меньше 100 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА.

Приступообразную боль со «светлыми» промежутками, которая объединяет и острый диффузный пульпит, и невралгию тройничного нерва, при последней раз­дражители не провоцируют. Боль воз­никает от различных движений мышц лица и при прикосновении к "курковым" зонам — местам выхода ветвей тройничного нерва и редко возникает ночью, в отличие от пуль­пита. В результате обследования зубного ряда не выявляются зубы, которые могут давать приступообразные боли. Если на данной стороне имеются зубы с кариозными полостя­ми, под пломбами либо под коронками и глубокими пародонтальными карманами, то перед постановкой диагноза невралгии трой­ничного нерва, необходимо провести тщательное обследование зу­бов и пародонта с последующей санацией.

Гайморит характеризуется ухудшением общего состояния, головной болью, быст­рой утомляемостью, повышением температуры. Боль усиливается при наклоне головы и резкой смене поло­жения, имеются выделения из носа; температурные раздражители боль в зубах не провоцируют. Характерна рентгенографическая картина гайморовых пазух.

При остром диффузном пульпите и луночковой болью при альвеолите наблюдается боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Различия заключаются в том, что при альвеолите всегда имеется лунка удаленного зуба с распавшимся кровя­ным сгустком, боли имеют постоянный характер и не связаны с действием температурных раздражителей. Пальпация десны в области лунки резко болезненна, а после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит.

При перикоронарите и зат­рудненном прорезывании зуба мудрости наблюдаются  затрудненное открывание рта, болезненная пальпация в данной области десны. При осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проек­ции зуба мудрости.  Рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезыва­ния.