9.Миокард инфарктімен қосарланған Гис тармағының сол жақ аяқшасының блокадасындағы экг өзгерістерді анықтаныз және ол төменгі сезімталдықпен сипатталады: (2)

А. Тіркемелерде QRS-комплексімен конкордантты ST сегментінің 1 мм. және одан жоғары көтерілуі;

В. V1-V3 немесе V3 тіркемелерінде ST сегментінің депрессиясы;

С. Тіркемелерде ST сегментінің 5 мм. және одан жоғары дискордантты көтерілуі;

D. V5-V6 тіркемелерінде оң мәнді Т тісшесі;

E. P-QRS-T комплексінің түсіп қалуы;

F.түсіп қалған P-QRS-T комплексінің алдынан PP интервалының қысқаруы;

G. P-QRS-T комплексінің түсіп қалуы алдынан импульстердің кенеттен шығып кетуі;

H.P-QRS-T комплексінің түсіп қалуы алдында PP интервалы өзгермейді;

10.Миокард инфаркті және жүректің ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуы бар науқастарға электрокардиостимуляция қою үшін профилактикалық катетер қондыруға көрсеткішті анықтаныз: (2)

А.Қарыншалық ырғақтың минутына 40 рет толық АВ блокадамен және қалыпты қарыншалық комплекстері;

В.Асистолия;

С.Толық АВ блокада және кенеттен кенейген қарыншалық комплекс;

D.Толық АВ блокада және гипотония;

E. II дәрежелі IIтипті толық емес АВ блокада;

F. Гис тармағының сол жақ аяқшасының бір тармағының блокадасы және Гис тармағының оң аяқшасының блокадасының жедел және өршіп басталуы;

G.Ұзақтығы 30 сек. жоғарыға созылған полиморфты қарыншалық тахикардия немесе гипотония;

H.Гипотония, өкпе шемені және ауырсынумен қосылған мономорфты қарыншалық тахикардия;

ПӘН: «Ішкі ауруларЖТД»

Тақырып №11. Жүрек өткізгіштігінің бұзылуы. Блокадалар. Клиникалық хаттама бойынша емі.

Есеп №1

Науқас Б 74 жаста. Жалпы әлсіздікке, бас айналуына,ешқандай симптомсыз кенеттен болатын қысқа мерзімді естен тануға, жүрек жұмысының өзгеруіне, 150 м жүргенде және тыныштықта басылатын және таралмайтын төс артының шаншып ауруына шағымданады. Күш түскенде ұстайтын төс артының шаншып ауруы (1км қашықтықта жылдам жүрген кезде ) 3 жыл бұрын мазалай бастаған,тыныштықта өздігімен басылған.Тексерілмеген және емделмеген. 2 айдан бері сирек жүрек жұмысының озгеруі мазалай бастаған,соған байланысты анаприлинді кезеңімен қабылдаған, азғантай нәтиже берген. Одан басқа, жалпы әлсіздік, бас айналу байқаған, үш рет есінен танған (бірінші рет - 20 мг анаприлин, ары қарай еш қандай себепсіз), естен танудан кейін аздаған жарақат алған. Кеуде артындағы ауырсыну бұрынғыға қарағанда аз жүктемеден кейін пайда болатын болған. Кезекті сетен танудан кейін стационарға госпитализацияланған.

Қараған кезде: жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Конституциясы гиперстеникалық. Тері жамылғысы таза, қалыпты түсті. Ісіктер жоқ. ТЖ 18 рет минутына, тынысы қатқыл, сырылдар жоқ. Жүрегі: сол жақ шекарасы бұғана орта сызығынан сол жақта, оң жақ шекарасы төстің оң жиегінде, жоғары шекарасы - ІІІ қабырғаның төменгі жиегінде. Жүрек тондары тынықталған, шу жоқ. ЖСЖ 46 соққы минутына, дұрыс ырғақ фонында уақытынан бұрын жиырылу байқалады (минутына 6 ретке дейін), АҚҚ 130/80 мм.с.б. Іші жұмсақ, ауырсынусыз, бауыры бұғана орта сызығынан +1 см оңға.

Қан анализінде: Нв 13,7 г/л, эритр. 4,2 млн., лейк. 7,5 мың., тромб. 243 мың., ЭТЖ 11 мм/сағ, жалпы белок 6,9 г%, альб. 4,2 г%, креатинин 1,2 мг%, азот мочевины 18 мг%, жалпы билирубин 0,8 мг%, триглицеридтер 169 мг/дл, жалпы холестерин 328 мг/дл, ТТЛ 197 мг/дл, глюкоза 113 мг%.

Жалпы зәр анализі рН 6, сал.тығ 1016, ақуыз, қант, ацетон нет, эритр. 0-01 к/а, лейк. бірен саран.

Холтер бойынша ЭКГ тәуліктік мониторлау: ритм синусовый, ЖСЖ күндіз 42-114/мин (орт. 58/мин), ЖСЖ түнде 35-64/мин (орт. 50/мин). Қарыншалық политопты экстрасистолия - барлығы 2130, оның ішінде 34 куплет, 11 бигеминия эпизодтары; қарыншаүстілік экстрасистолия - барлығы 847. PQ интервалының ұзаруы максимальды 0,28 с дейін, 13 эпизод - АВ блокада ІІ дәреже, І тип (Самойлов-Венкебах кезеңдері), 16 сағаттан 18 сағатқа дейін - АВ блокадасының қайталамалы эпизодтары 2:1 және 3:1 3:2 с максимальды паузамен. ST-T анализі: сол жақ кеуде тіркемелерінде ST сегментінің 0,2 мВ дейінгі депрессиясы.

Келесі сұрақтарға жазбаша жауап беріңіз:

1. Соңғы 2 ай көлемінде науқастың жағдайының төмендеуінің және естен танудың пайда болуының себептері не?

2. Берілген науқаста клиникалық диагнозды құрастырып негіздеңіз.

3. Берілген клиникалық жағдайда қандай іс-шара бірінші кезекте болып табылады және одан қандай клиникалық әсер күтуге болады?

4. Берілген науқасқа жоспарлы түрде қандай қосымша тексерулер жүргізуге болады және қандай мақсатта?

5. Қазіргі жағдайда және одан кейін науқасты оптимальды емдеу тактикасы қандай?

Есеп №2

Науқас М., 52 жаста, себепсіз, күндіз болатын кенеттен жүрек соғысының ырғағының жиілеуін, ауа жетпеуіне, мол тершеңдікке, ішкі діріл сезіміне 20 минуттан 1-1,5 сағатқа созылатын және айтылған симптомдардың кенеттен жойылуына шағымданады; ұстама кезінде пульстің жиілеуіне байланысты өздігінен тамыр соғысы анықталмайды. Осындай ұстамалар 4 жылдан бері мазалайды (бірнеше айда 1 рет), бұрын терең тыныс алып демді ұстап тұратын кезде басылатын болған. Ұстама кезінде ЭКГ бір ретте анықталмаған, ұстама аралық кезеңде жасалған ЭКГ-да, ЭхоКГ-да өзгеріс анықталмаған. Медикаментозды терапия қабылдамаған. Соңғы ұстама 3 күн бұрын ұстаған. Демді ұзақ уақыт ішке ұстап тұрған кезде басылмаған. Сонымен қатар айқын әлсіздікке және артериялды гипотониямен жүрген. (80/60 мм.с.б), 40 минуттан кейін өздігінен басылған.

Қараған кезде: жағдайы қанағаттанарлық. Консистенциясы нормостениялық. Тері жамылғылары таза, ылғалдылығы артқан, қызыл дермографизм. Ісік жоқ. ТЖ 17 рет минутына, тынысы везикулярлы, өкпенің барлық бөліктеріне барады. Сырыл жоқ. Жүректе: сол жақ шегі сол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке орналасқан, оң жақ шегі төстің оң жақ жиегінде, жоғарғы шегі - ІІІ қабырғаның төменгі жиегімен. Жүрек тондары анық, шу жоқ. ЖСЖ 94 рет минутына, ырғақты. АҚҚ 130/75 мм.с.б. іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыры ұлғаймаған.

Қан анализінде: Нв 12,7 г%, эритр. 3,9 млн., лейк. 5,6 мың., СОЭ 7 мм/сағ, жалпы белок 6,8 г%, креатинин 1,0 мг%, азот мочевины 15 мг%, жалпы билирубин 1,0 мг%, глюкоза 102 мг%.

Зәр анализінде: рН 5, үлес салмағы 1018, белка, қант, ацетон жоқ, лейк. және эритр. к/а бірен-саран.

Түскен кезде жасалған ЭКГ:

ЭХО-КГ: Сол қарынша 4,5 см, оң қарынша 1,6 см, сол жүрекше 3,2 см, қарыншааралық перденің қалыңдығы және сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының қалыңдығы 0,9 см, жиырылғыш қасиеті бұзылмаған (лақтыру фракциясы 67%). Гипокинез аймағы анықталмайды. Аорта тығыздалған.

Келесі сұрақтарға жазбаша жауап беріңіз

1. Науқаста ұстаманың пайда болуының ең мүмкін себебі? Ұстама кезіндегі клиникалық симптоматика немен негізделген?

2. Сіздің болжамыңызды қандай әдіспен негіздеуге болады - науқасты ары қарай тексеруді жоспарлау және әрбір жоспарланған тексеру әдісін негіздеңіз.

3. Берілген аурудың туа біткен нұсқасы немен негізделген?

4. Ұстама кезінде және ұстама аралық кезеңде емнің тактикасы қандай болу керек?

5. Берілген науқаста аурудың болжамы қандай?

ПӘН: «Ішкі аурулар ЖТД»

Тақырып №11. Жүрек өткізгіштігінің бұзылуы. Блокадалар. Клиникалық хаттама бойынша емі.

Жауаптар:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
B	C	B	A	C	D	C	A.B.C	C.E	E.F

№1 есептін жауабы

Алғашқа диагноз келесідей болу керек: ЖИА: күш түсу стенокардиясы ІІІ ФК, өткізгіштікпен ритмнің бұзылысымен жүретін атеросклеротикалық кардиосклероз: АВ блокада I-II дәрежесі ( 2:1 және 3:1 кезеңімен), қарыншалық және қарынша үстілік экстрасистолия. Морганьи-Эдамса-Стокс синдромы. аортаның, коронарлы, ми артериясының атеросклерозы. Науқастың әрі қарай емінің тактикасын анықтау үшін коронароангиография тағайындалған; сонымен қоса, қандағы липидтің спекторын анықтау керек, қанның жалпы және биохимиялық анализін жүргізу керек. (зат алмасудың басқада бұзылыстарын анықтау үшін), жалпы зәр анализі, ЭХО-КГ, ЭКС имплантациясынан кейін кайта холтер мониторингі жасалған, бас ми тамырларының УЗДГ.

№2 есептін жауабы

ЖИА. Күш түсу стенокардиясы. ФК2 суправентрикулярлы пароксизмальды тахикардия типі бойынша ритмнің бұзылысы.