Аллергологический анамнез.

• Указать аллергены: лекарственные препараты, пищевые, пыльцевые, бытовые и др.

• Указать вид реакции: высыпания, зуд, одышка, судороги, температура, отек лица, анафилактический шок и др.

13. Гемотрансфузии.

• Переливались ли ранее кровь или ее компоненты, указать причину.

• Наблюдались ли какие-либо реакции на переливание: ухудшение общего состояния, появление слабости, болей в пояснице, красной мочи, повышение температуры.

14. Гинекологический анамнез: появление и окончание менструаций (их особенности), количество беременностей, родов, их осложнения, заболевания новорожденных.

15. Семейный анамнез: наличие жены/мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье.

16. Занятия физкультурой и спортом.

17. Эпидемиологический анамнез (подробно собирается у больных с лихорадкой):

• наличие контакта с больными туберкулезом или другими инфекциями, контакта с лихорадящими больными за последний месяц; контакта с животными или птицами.

• возможное инфицирование в связи с профессией (медицинские или ветеринарные работники, парикмахеры, продавцы, кондукторы, кассиры, работники птицефабрики, охотники, сотрудники звероводческой фермы и т.д.);

• особенности водоснабжения по месту жительства и работы больного, особенности питания (пил ли сырую воду; употреблял ли немытые фрукты и др, употреблял ли сырую или вяленую рыбу, непрожаренное мясо, несвежие продукты);

• пребывание в другой местности (село, город, область страна). Не находился ли в последний месяц в командировке (где, сколько времени), не приезжал ли кто в указанный период в семью больного или в учреждение, где он работает, из местности с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой;

• наличие в жилом помещении грызунов, тараканов, блох, клопов или других паразитов;

• соблюдение больным правил личной гигиены;

• контакт с больными животными или трупами животных, их шкурами;

• укусы животных или кровососущих насекомых (вшей, блох, клещей, комаров, москитов);

• татуировки, пирсинг, инъекции, взятие крови на анализ, профилактические прививки, переливание крови и кровезаменителей за последние 6 месяцев.

Пример: Уроженка Нижегородской области. В детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Бытовые условия: благоустроенная квартира. Питание полноценное, регулярное. Работает поваром. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: корь, ветрянка (в детстве). Гипертоническая болезнь в течение 10 лет, с повышением АД максимально до 180/110 ммртст (привычное АД 140/80), принимает метопролол 100 мг/сутки, рамиприл 10 мг/сутки (нерегулярно). Аппендэктомия в 2004 г. Травмы отрицает. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты; венерические заболевания, малярию, тифы, гельминтозы – отрицает. Наследственный анамнез: у отца, матери, сестры – гипертоническая болезнь. Отец умер в 56 лет от инсульта. Аллергологический анамнез отягощен: на витамины группы В – крапивница. Гемотрансфузии отрицает. Беременностей – 2, роды -2 (в срок, без осложнений). Менструальный цикл не нарушен. Замужем. Эпидемиологический анамнез: три недели назад ездила на неделю к сестре в Малмыж (юг Кировской области), жила в неблагоустроенном доме, пила сырую воду. Присасывание клещей отрицает. Контакт с больным туберкулезом (тубконтакт) не установлен.

2. Данные физикальных методов исследования

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

1. Общее состояние больного может быть расценено как удовлетворительное, средней тя­жести, тяжелое, крайне тяжелое. Оценка общего состояния крайне важна, поскольку от него зависит очередность, скорость и объем оказываемой медицинской помощи. Необходимо помнить, что состояние больного, поступившего в отделение (или пришедшего в поликлинику), может прогрессивно или внезапно ухудшиться и потребовать неотложной помощи. Навыками оценки общего состояния обязан владеть и средний медицинский персонал, чтобы вовремя поставить врача в известность об ухудшении состояния больного. Удовлетворительное состояние: больной терапевтического профиля способен передвигаться самостоятельно, без сопровождения, в пределах всего лечебно-профилактического учреждения (нет выраженной одышки, слабости); сознание ясное, контактен, адекватен. Дневники в истории болезни врач пишет через день, осмотры проводит ежедневно, один раз в день. Средняя степень тяжести: больной самостоятельно способен передвигаться в пределах палаты, далее - (на обследования) требуется сопровождение медицинского персонала и сидячая каталка; сознание ясное, контактен, адекватен. Дневники в истории болезни врач пишет ежедневно (в выходные дни – дежурный врач). Тяжелое состояние: больной нуждается в постоянном наблюдении в палате интенсивной терапии или реанимации, в постороннем уходе; имеется угроза жизни. Сознание может быть нарушено (или проводится медицинская седация), иногда требуется замещение функции некоторых органов (искусственная вентиляция легких, гемодиализ и др). Дневники врачи пишут не менее двух-трех раз в сутки. Крайне тяжелое состояние: нестабильная гемодинамика (снижение АД даже на фоне введения двух тоников, например: допмин + адреналин), возможно отсутствие самостоятельного дыхания, сознания. Лечение – в условиях отделения реанимации; больной нетранспонтабелен (нельзя перевозить в другое лечебное учреждение).

2. Сознание: ясное; нарушенное: ступор, сопор, кома.

Таблица 1.2.1

Схема оценки степени нарушения сознания

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Вынужденное описать (ортопноэ; сидя с наклоном вперёд, сидя с упором на руки и др).

3. Осанка (прямая; сутулая).

4. Походка (ровная, старческая, спастическая, утиная, шаркающая и др.).

5. Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, деформации грудной клетки, акромегалия).

6. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

7. Рост и окружность грудной клетки в сантиметрах. Вес в килограммах.

Таблица 1.2.2.

Антропометрические индексы: Пинье, Бушара, Бругша.

8. Патологический запах тела (ацетона, алкоголя, уринозный, печеночный, гнилостный и др.).

9. Голова: форма (обычная, уплощенная, с выдающимися лобными буграми, «башенный» череп); размеры (микроцефалия, макроцефалия); положение (прямое, с наклоном в сторону, кривошея, запрокинутая назад); патологические движения (непроизвольные движения головы в виде тремора, покачивания, судорожных подергиваний).

10. Лицо: выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое); патологические маски (лицо «митрального» больного, лицо Корвизара, маска Гиппократа и др); гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами); микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти); резкая асимметрия лица.

11. Глаза, нос, рот (губы, ротовая полость), ушные раковины: подробное описание.

Осмотр глаз: экзофтальм (выбухание глазного яблока); энофтальм (западение); симптомы Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, Елиннека, Розенбаха, Краусса и др.; состояние век (отечность, тремор, опущение – птоз); состояние зрачков (сужение - миоз, расширение - мидриаз, неравномерность диаметров зрачков - анизокория, симптом Ландольфи, реакция зрачков на свет); косоглазие (сходящееся, расходящееся); нистагм; состояние склер и коньюнктивы (желтушность, кровоизлияния, пятна Лукина-Либмана).

Осмотр носа: наличие выделений из носа.

Осмотр губ: симметричность углов рта, носогубных складок; толщина (узкие, утолщение губ - макрохейлия); цвет (физиологическая окраска, цианоз, бледность); высыпания; трещины, «заеды» в углах рта; опухолевые образования.

Осмотр языка: размеры (увеличен); окраска (бледный, малиновый, ярко-красный, цианотичный); влажность (влажный, сухой); наличие налета (чистый, обложен белым или коричневым налетом); выраженность сосочкового аппарата (хорошо развит, гладкий язык при атрофии сосочков); отклонение от срединной линии, подергивания и т.д..

Осмотр десен: цвет; отечность; разрыхление; налет; изъязвление; кровоточивость; опухоли различной формы и консистенции.

Осмотр миндалин: размеры; гиперемия; налеты; изъязвления; гнойные пробки.

Осмотр ушных раковин: симметричность расположения; размеры; форма; наличие тофусов (отложения кристаллов мочевой кислоты).

12. Шея: форма; размеры; щитовидная железа (размеры, болезненность, консистенция, структура, подвижность); сосуды шеи (симптом «пляски каротид», набухание яремных вен, положительный венный пульс); отечность шеи – «Воротник Стокса».

13. Кожные покровы и придатки кожи:

• цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзо­вый;

• повышенная пигментация или депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

• сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола, папула, пусту­ла, волдырь, узел (с указанием их локализации, размеров и количества – 1, 2, 3, единичные, множественные).

• чешуйки, стрии, эрозии, трещины, язвочки, сосуди­стые звездочки, телеангиоэктазии (с указанием их локализации).

• геморрагические явления: экхимозы, петехии, гематомы (локализация, характер, выражен­ность).

• рубцы: локализация, размеры, их характер и подвижность.

• эластичность кожи: нормальная, пониженная.

• степень влажности: нормальная, повышенная, капельки пота, сухость кожи, шелушение;

• наружные опухоли: атеромы, ангиомы и др. (с указанием их размеров, локализации, и количества).

• ногти: форма («часовые стекла», койлонихии), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей, грибковое поражение.

• волосы: выпадение волос (указать где: бровей, гнездное облысение головы); поседение волос, чрезмерное развитие волос – гипертрихоз (указать где).

14. Видимые слизистые (глаз, носа, губ):

• цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.

• энантема — высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

• влажность (повышенная, сухость).

15. Подкожная клетчатка

• подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, уме­ренно, чрезмерно (указать толщину кожной складки в сантиметрах). Места локаль­ного исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

Индекс массы тела (ИМТ) – применяется для диагностики ожирения и определения его степени (для лиц в возрасте 18-65 лет).

Таблица 1.2.3

Индекс массы тела (индекс Кетле) = масса (кг) / рост² (м)

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента: окружность талии / окружность бедер (ОТ/ОБ)

Для мужчин норма обхвата талии <94 см. Для женщин норма обхвата талии <80 см.

Если обхват вашей талии превышает норму, то вы находитесь в группе риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и диабета второго типа.

У мужчин ОТ/ОБ >1, ОТ >102 см, а у женщин ОТ/ОБ >0,85, ОТ > 88 см указывают на абдоминальный тип ожирения.

2. Отеки, их консистенция, выраженность и распределение: ко­нечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.

3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикоз­ное расширение вен (локализация, выраженность, уплотнение и их болезнен­ность, протяженность уплотнения или болезненности).

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.

Лимфатические узлы

• Локализация, количество, величина, поверхность, консистенция, спаянность между собой и окружающей клетчаткой, болезненность при пальпации.

• Состояние кожи над ними.

Мышцы

• Степень развития мускулатуры: соответственно возраста, пола

• Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.

• Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.

• Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.

• Тонус.

• Болезненность при пальпации.

Кости

• Деформация костей.

• Болезненность при пальпации, поколачивании.

Суставы

• Осмотр: дефигурация, деформация, припухлость, гиперемия кожи над суставом.

• Пальпация: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние близлежащих мышц (атрофия, гипотрофия мышц).

• Различного рода уплотнения в области сустава и на расстоянии от него (инфильтраты, узелки, тофусы).

• Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие)

• Объем активных и пассивных движений в суставах (ограничение подвижности, ригидность, контрактура, патологическая подвижность).

• Форма позвоночника, наличие патологических изгибов.

Конечности

• Пальцы в виде барабанных палочек,

• Симптом «мертвого пальца»

• Алкогольная контрактура Дюпюитрена,

• Печеночные ладони,

• Тремор кистей и др.

Температура

• Указать на момент осмотра (°C)

Система дыхания

Оценка состояния верхних дыхательных путей

Носовое дыхание, области проекции придаточных пазух носа, изменение голоса.

Осмотр грудной клетки

1.Статический осмотр – определение формы грудной клетки.

• нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая)

• патологическая (паралитическая, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, килевидная).

При определении формы грудной клетки учитываются:

• симметричность расположения ключиц,

• выраженность над- и подключичных ямок,

• угол Людовика,

• эпигастральный угол,

• направление ребер,

• ширина межреберных промежутков,

• соотношение переднезаднего и бокового размеров

• соотношение грудного и брюшного отделов,

• положение лопаток: симметричность, плотность прилежания их (крыловидные лопатки).

2. Динамический осмотр - исследование грудной клетки во время дыхания.

• тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный;

• глубина и ритм дыхания: поверхностное, средней глубины, глубокое, ритмичное, аритмичное, патологические ритмы - дыхание Куссмауля, Биота и др.;

• число дыханий в минуту;

• соотношение вдоха и выдоха;

• движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании.

• выбухание или западение межреберных промежутков.

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Пальпация грудной клетки

1. Болезненность при пальпации.

2. Резистентность (эластичность) грудной клетки.

3. Определение голосового дрожания.

4. Определение трения плевры на ощупь, либо редкие феномены шума плеска.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки. При наличии патологического очага указать его расположение (линии перкуссии и межреберья), размеры, форму.

2. Данные топографической перкуссии:

• Высота стояния верхушек легких спереди и сзади.

• Ширина полей Кренига.

• Определение нижних границ легких.

• Подвижность нижних легочных краев (в см.).

Оформить данные топографической перкуссии грудной клетки в виде таблицы.

Таблица 1.2.4

Данные топографической перкуссии грудной клетки

границы легких	cправа	слева
Верхняя граница
спереди
сзади
Поля Кренига
Нижняя граница
окологрудинная линия
срединно-ключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная
околопозвоночная
Подвижность легочных краев
срединно-ключичная
средняя подмышечная
лопаточная

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких

2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность.

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония).

Рис. 1.2.1 Схематичное изображение результатов перкуссии и аускультации легких

Сердечно-сосудистая система Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

1. Выпячивание области сердца – сердечный горб

2. Видимая пульсация в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок), надчревная пульсация, пульсация печени (истинная, ложная);

3. Верхушечный толчок:

• местоположение,

• характер: положительный или отрицательный,

• ширина (площадь): ограниченный, разлитой,

• высота: высокий, низкий,

• сила,

• резистентность (плотность).

4. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): систолическое, диастолическое, область выявления.

Осмотр и пальпация периферических сосудов

1. Височные артерии (набухание, пульсация, состояние сосудистой стенки).

2. Сосуды шеи:

   • Пульсация сонных артерий («пляска каротид»)

   • Набухание и пульсация яремных вен: венный пульс не выражен, положительный, отрицательный.

3. Артерии верхних и нижних конечностей (выраженность и симметричность пульсации).

Характеристика пульса на лучевой артерии: симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, форма, дефицит пульса.

4. Вены верхних и нижних конечностей.

5. Симптом Квинке («капиллярный пульс»).

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

2. Ширина сосудистого пучка.

3. Определение талии сердца.

4. Поперечник сердца (в см.). В норме поперечник = (рост в см - 4) / 10.

5. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапецивидная, смешанная.

Передняя срединная линия. Левая парастернальная линия. Левая срединно-ключичная линия 1 2 3

Рис. 1.2.2 Схематичное изображение результатов перкуссии сердца

Аускультация сердца

1. Тоны сердца:

• громкость (ясные, приглушенные, глухие);

• ритмичность (ритмичные, аритмичные);

• частота;

• соотношение тонов в каждой точке аускультации (наличие усиления, ослабления тонов, акцента);

• ритм (двухчленный, трехчленный), расщепление, раздвоение тонов.

2. Шумы:

• точка аускультации;

• отношение к фазам сердечной деятельности;

• форма (убывающий, нарастающий, ромбовидный);

• громкость, тембр, продолжительность;

• иррадиация.

Рис. 1.2.3 Схематичное изображение результатов аускультации в пяти точках в норме.

Аускультация сосудов

1. Аускультация артерий: сонной, подключичной, аорты, почечной, бедренной, подколенной (тоны - двойной тон Траубе, шумы – систолический, двойной шум Виноградова – Дюрозье).

2. Аускультация вен: яремных (шум волчка).

Измерение артериального давления

• Систолическое (САД);

• Диастолическое (ДАД),

• Пульсовое (САД – ДАД).

• Среднее АД (САД – ДАД)/3 + ДАД. Среднее АД – это давление во время всего сердечного цикла (в норме 80-95 мм.рт.ст).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр ротовой полости

1. Язык: величина, окраска, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

2. Десны (кровоточивость, набухание, изъязвления, налеты).

3. Зубы (наличие кариеса, протезов, отсутствие зубов).

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя, лежа)

• конфигурация: обычная, выпячивание живота, втянутый живот,

• симметричность живота,

• состояние средней линии живота, пупка, паховых областей,

• участие брюшной стенки в дыхательных движениях,

• наличие расширенных подкожных вен, высыпаний, рубцов, пигментаций.

2. Поверхностная пальпация живота:

• болезненность,

• напряжение мышц,

• наличие грыж белой линии живота и пупочного кольца,

• перитониальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

3. Глубокая пальпация живота:

• пальпация желудка: границы большой кривизны желудка, привратника.

• определение различных отделов кишечника: болезненность, урчание, подвижность, форма, толщина, поверхность.

4. Данные перкуссии:

• наличие свободной жидкости - изменение границ притупления перкуторного тона - сидя, стоя, лежа, в отлогих местах живота,

• наличие тимпанического тона в необычной области (в области печени),

• симптом Менделя,

• шум плеска.

5. Пальпация поджелудочной железы: симптомы Грота, Кача, Керте, болезненность в точках Дежердена, Мейо-Робсона, в треугольнике Шаффара, симптом поворота.

6. Исследование гепато-лиенальной системы:

• Перкуссия печени: определение границ по Курлову.

Рис. 1.2.4 Схематическое изображение границ печени

• Пальпация печени:

• свойства нижнего края (острый, закруглен, ровный, бугристый)

• свойства поверхности (эластичный, плотный),

• болезненность.

• Желчный пузырь: симптомы: Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера, Лапене, Гаусмана, Мюсси.

• Пальпация селезенки:

• ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку,

• болезненость,

• свойства края (острый, закруглен),

• свойства поверхности (эластичная, мягкая, плотная).

• Перкуссия селезенки: размеры длинника и поперечника.

7. Аускультация живота:

• дополнительный метод определения расположения большой кривизны желудка,

• кишечные шумы,

• шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

1. Осмотр области проекции почек: наличие выпячивания, гиперемии, повышения местной температуры.

2. Пальпация почек (в положении лежа и стоя): их пальпируемость, характеристики поверхности (консистенция, ровность), смещаемость, болезненность.

3. Пальпация мочеточниковых точек: наличие болезненности в верхних (лоханочных), средних, нижних точках.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади: симптом Пастернацкого.

5.Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

Эндокринная система

1. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

2. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

3. Наличие глазных симптомов (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Елинека, Розенбаха, Штельвага, Крауса).

4. Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, наличие узлов (их размеры, расположение, консистенция), болезненность, подвижность.

5. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация).

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

7. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

3. Выделение синдромов, постановка предварительного диагноза.

Выделение синдромов смотри в методичках «Семиотика и синдромология в клинике внутренних болезней».

Ведущий синдром – тот, который обуславливает клиническую картину, тяжесть состояния и нередко – исход заболевания. Предварительный диагноз заболевания ставят с учетом сочетания ведущего синдрома и сопутствующих синдромов. Предварительный диагноз должен включать:

1. диагноз основного заболевания, в том числе:

• название заболевания (в терминах Международной Классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10);

• давность заболевания: для острых заболеваний таких, как инфаркт миокарда, инсульт и др. - по возможности точная дата, для некоторых хронических заболеваний указывают давность последнего обострения;

• стадия (фаза) развития заболевания:

  • для острых и подострых заболеваний – стадия развития (начальных) клинических проявлений, максимальных (развернутых) клинических проявлений (стадия разгара) и стадия обратного развития (разрешения);

  • для хронических заболеваний - стадия обострения;

• степень тяжести заболевания указывается при острых заболеваниях: легкая, средней тяжести и тяжелая (оценивается по совокупности данных анамнеза и физикального обследования);

2. Осложнения основного заболевания (при наличии).

З. Сопутствующие заболевания (при наличии).

Пример: Ведущий синдром – массивного уплотнения легочной ткани. Сопутствующие синдромы – клинико-анамнестический, интоксикационно-воспалительный, дыхательной недостаточности.

Предварительный диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония от ... (дата), тяжелое течение, период разгара.

2. осложнение основного заболевания: Острая дыхательная недостаточность 1 степени.

3. сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка.

4. План обследования. Ожидаемые результаты

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Составить план обследования: перечислить основные лабораторные и

инструментальные методы обследования, необходимые для постановки окончательного клинического диагноза.

План обследования больного должен включать:

1. обязательный клинический минимум, который уточняет функциональное состояние жизненно важных органов и систем: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови на трансаминазы, билирубин, креатинин, глюкозу; ЭКГ и флюорография (если не проводилась в течение года), кровь на реакцию Вассермана.

2. Лабораторные и инструментальные исследования, направленные на выяснение причины выявленных у больного клинических симптомов и синдромов, на уточнение наличия осложнений основного заболевания, а также на уточнение течения сопутствующих хронических заболеваний (см.Приложение). Уточнение течения сопутствующего заболевания (обострение/ремиссия) проводится в том случае, если обострение его может утяжелить основное заболевание, затруднить лечение и способствовать неблагоприятному исходу. План обследования больного должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования, а далее, по мере получения результатов исследований, может дополняться. Врач проводит дифференциальный диагноз, то есть рассматривает все заболевания, способные вызвать имеющиеся симптомы и синдромы. В том случае, если результаты каких-либо исследований не типичны для заболевания, диагностированного у больного, назначаются дополнительные исследования и консультации специалистов. Так же приходится действовать, когда отсутствует положительная динамика на фоне проводимой терапии, адекватной поставленному предварительному диагнозу.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Написать ожидаемые результаты назначенных студентом исследований (лабораторных, рентгеновских, эндоскопических, УЗИ и др). Указать дату исследования, предполагаемые результаты в цифрах, с учетом типичных патологических изменений для данного заболевания.

2. Дать заключение по каждому лабораторному и инструментальному исследованию: указать изменения и о чем они свидетельствуют. Например: Ускорение СОЭ. Признак воспаления.

3. Если какое-либо исследование выявляет патологическое изменение, не соответствующее типичному течению предполагаемого заболевания, нужно назначить дополнительные методы обследования, уточняющие его причину. Причиной может быть осложнение предполагаемого основного заболевания, или совершенно другая болезнь. Например: у больного с лихорадкой, кашлем, болями в правом боку, с предварительным диагнозом острой пневмонии при рентгенографии органов грудной клетки выявлен массивный плевральный выпот. Причиной его может быть пневмония, но кроме этого – туберкулез или рак легкого. Для уточнения диагноза и тактики лечения нужно назначить больному плевральную пункцию с исследованием плевральной жидкости: общеклиническое исследование (в том числе на атипичные клетки), бактериологическое исследование плевральной жидкости (бак. посев на флору) и в некоторых случаях – посев на микобактерии туберкулеза (на специальную среду). После плевральной пункции назначается повторное рентгенологическое исследование, а при необходимости – компьютерная томография. Ожидаемые результаты дополнительных исследований также нужно написать; они должны соответствовать диагнозу, который Вы формулируете.

4. Клинико-лабораторные синдромы. Клинический диагноз

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

На основании результатов проведенных исследований выделяются дополнительные синдромы и/или уточняются ранее выделенные синдромы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Вначале нужно написать обоснование клинического диагноза. Например: на основании данных анамнеза (указать, каких именно), данных объективного обследования (указать), лабораторных и инструментальных исследований (указать изменения) сформулирован клинический диагноз: …

Клинический диагноз формулируется развернуто, с указанием основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний, в соответствии с общепринятыми классификациями:

1. Развернутый диагноз основного заболевания в терминах МКБ-10;

• давность заболевания: для острых заболеваний по возможности точная дата, для некоторых хронических заболеваний - дата настоящего обострения;

• этиология (если установлена);

• стадия (фаза) развития заболевания;

• при остром заболевании выделяется степень тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая (оценивается по совокупности данных анамнеза, объективного обследования, результатам лабораторных и инструментальных методов);

• формулировка некоторых диагнозов предполагает включение клинико-лабораторных синдромов, являющихся основными проявлениями данного заболевания (например: при циррозе печени это портальная гипертензия, гиперспленизм и др). В окончательном клиническом диагнозе указывается степень их выраженности.

2. Осложнения основного заболевания (перечисляются в порядке их значимости, т.е. влияния на клиническое течение заболевания).

З. Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки клинического диагноза:

1.основной диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония пневмококковой этиологии, средней степени тяжести, стадия разгара.

2. осложнение основного заболевания: Острая дыхательная недостаточность 1 степени. Левосторонний выпотной плеврит.

3. сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

6. План лечения.

1. Режим: свободный, палатный, постельный. Свободный режим назначается при удовлетворительном состоянии, палатный – при состоянии средней тяжести, постельный – при тяжелом состоянии больного.

2. Диета. В настоящее время в государственных лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации используются варианты диет согласно Приложению № 4 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 N 330. Наиболее часто используются следующие диеты: ОВД – общий вариант диеты, ОВД 1 – без сахара (при сахарном диабете), ОВД 2 – без соли (при артериальной гипертензии); ЩД – щадящая диета, ЩД без сахара, ЩД без соли; ВБД – высокобелковая диета, ВБД 1 – без сахара, ВБД 2 – без соли. По показаниям назначают зондовую, низкокалорийную и другие специализированные диеты.

3. Медикаментозное лечение. Варианты лечения: этиологическое – если известна этиология возбудителя заболевания; патогенетическое – направленное на механизмы развития данного заболевания согласно современным представлениям о его патогенезе; симптоматическое – направленное на отдельные симптомы заболевания; паллиативное – направленное на улучшение качества жизни, а не на её продление (назначается в случае неизлечимого заболевания, обычно онкологического с множественными метастазами). Студент должен написать лечение в виде рецептов с указанием группы препаратов и цели назначения.

4. Физиолечение (ингаляции, УФО, массаж и др).

7. Эпикриз

Основные виды эпикризов: этапный (пишется каждые 7-10 дней во время госпитализации, отражает динамику состояния, обследования и лечения); переводной (при переводе в другое отделение в пределах одного лечебно-профилактического учреждения); эпикриз на врачебную комиссию или медико-социальную экспертизу; выписной (при выписке из стационара); посмертный. В учебной истории болезни нужно написать выписной эпикриз.

Выписной эпикриз представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает:

• ФИО больного, дата поступления и дата выписки.

• Окончательный клинический диагноз.

• Жалобы при поступлении (кратко).

• Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях.

• Симптомы, выявленные при проведении физикальных методов исследования (общем осмотре, детальном обследовании по системам).

• Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающие синдромы (представить в цифрах).

• Выделенные клинико-лабораторные синдромы.

• Обоснование клинического диагноза.

• Проведенное лечение.

• Отразить динамику симптомов заболевания в результате проведенного лечения.

• Состояние больного при выписке.

• Рекомендации по дальнейшему наблюдению и/или лечению.

• Прогноз (для жизни, выздоровления, трудовой деятельности).

Контрольные вопросы

1. Перечислите разделы истории болезни (с.16-33)

2. Дайте определение основных жалоб (с. 5)

3. Укажите разделы анамнеза заболевания (с.13)

4. Какие моменты отражаются в анамнезе жизни (с. 17)

5. Перечислите и напишите формулы антропометрических индексов, определяемых при оценке телосложения (с. 21)

6. Напишите формулу определения индекса Кетле и укажите значимость его при обследовании пациента (с. 21)

7. Перечислите характеристики периферических лимфоузлов определяемые при их пальпации (с. 22)

8. Из каких пунктов состоит предварительный диагноз (с. 31-32)

9. Вспомните, на каком этапе написания истории болезни описывается лечение (с.33)

10. Укажите основные разделы эпикриза (с.34).

Тестовые задания

(Выберите один или несколько правильных ответов)

1. Укажите тип температурной кривой: У больного отмечаются суточные колебания температуры тела в пределах 37,0 - 39,0 ⁰С.

1) перемежающаяся лихорадка

2) постоянная лихорадка

3) возвратная лихорадка

4) послабляющая лихорадка

5) истощающая (гектическая) лихорадка

2. Укажите тип лихорадки: у больного в течение 1 недели отмечается лихорадка в пределах 38,0 -38,8 ⁰С.

1) перемежающаяся лихорадка

2) постоянная лихорадка

3) возвратная лихорадка

4) послабляющая лихорадка

5) истощающая (гектическая) лихорадка

3. Укажите вид комы. Больной в бессознательном состоянии. Кожа бледная, лицо одутловатое, веки набухшие, под глазами отеки. Дыхание глубокое, редкое, шумное. Изо рта - запах аммиака.

1) кетоацидотическая кома

2) печеночная кома

3) уремическая кома

4) гипогликемическая кома

4. Вынужденное положение пациент принимает

1. для облегчения своих страданий

2. в состоянии комы

3. при любом заболевании легкой и средней степени тяжести

5. Объясните происхождение следующих симптомов, выявляемых при общем осмотре:«сосудистые звездочки», «печеночные ладони»

1. геморрагический синдром

2. обезвоживание организма

3. гиперэстрогенемия

4. сидеропенический синдром

5. нарушение синтетической функции печени

6. Объясните происхождение ангулярного стоматита и трещин кожи, выявляемых при общем осмотре

1. геморрагический синдром

2. обезвоживание организма

3. гиперэстрогенемия

4. сидеропенический синдром

5. нарушение синтетической функции печени

7. Основные жалобы больных с поражением органов дыхания

1. одышка, кашель, кровохарканье

2. одышка, отеки, боли в грудной клетке

3. одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке

4. одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка

8. Определите характер дыхания: ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются с продолжительными дыхательными паузами

1) дыхание Биота

2) дыхание Куссмауля

3) дыхание Чейн - Стокса

4) дыхание Грокка

2. Дайте название формы грудной клетки:

Отмечается расширение поперечного и передне-заднего размера грудной клетки, короткая шея. Отношение передне-заднего размера к боковому около 1,0. Надключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой. Направление ребер горизонтальное. Межреберные промежутки широкие, при дыхании в задненижних отделах отмечается их втяжение. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

1. паралитическая

2. эмфизематозная

3. астеническая

4. гиперстеническая

10. Топографическую перкуссию легких проводят

1. только по ребрам

2. только по межреберьям

3. по ребрам и межреберьям

11. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при воспалительном уплотнении легочной ткани

1. абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук

2. ясный легочный звук

3. тимпанический звук

4. притупление с тимпаническим оттенком

5. коробочный звук

12. С какой целью используется покашливание как дополнительный прием при аускультации легких?

1. для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

2. для выявления скрытой бронхиальной обструкции

3. для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

4. для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

5. для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания

13. У больного при осмотре выявлено ожирение. При исследовании голосового дрожания оно будет:

1. усиленным

2. ослабленным

3. оно не изменится

14. Какие изменения при осмотре характерны для гипертрофии и дилатации левого желудочка?

1. патологическая пульсация во II-III межреберье слева от грудины

2. пульсация шейных вен

3. сердечный толчок

4. смешение верхушечного толчка влево и вниз

5. пульсация в яремной ямке

15. Смещение правой границы сердца вправо обусловлено:

1. увеличением левого предсердия

2. дилятацией легочной артерии

3. увеличением правого предсердия

4. эмфиземой легких

16. Где в норме расположена верхняя граница относительной тупости сердца?

1. на уровне II ребра

2. на уровне II межреберья

3. на уровне III ребра

4. на уровне III межреберья

5. на уровне IV ребра

17. У больного с выраженной анемией (Hb 50 г/л) на югулярной вене в систолу и в диастолу выслушивается шум, более громкий в диастолу. Как называется этот шум?

1. шум Флинта

2. «шум волчка»

3. шум Кумбса

4. шум Грэхем-Стилла

5. функциональный шум относительной недостаточности митрального клапана

18. Для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности характерно:

1. одышка, цианоз

2. боли в правом подреберье

3. кашель и кровохарканье

19. При каком пороке сердца определяется симптом Мюссе?

1. аортальный стеноз

2. аортальная недостаточность

3. митральный стеноз

4. митральная недостаточность

20. Каковы ранние ЭКГ - признаки острого перикардита?

1. подъем сегмента ST

2. депрессия сегмента SТ

3. отрицательный зубец Т

21. Какие изменения языка можно обнаружить при атрофическом гастрите с выраженной секреторной недостаточностью?

1. язык обложен белым налетом

2. сухой язык (язык «как щетка»)

3. влажный розовый язык

4. «географический» язык

5. гладкий полированный язык с атрофией сосочков

22. Симптом Образцова, определяемый при пальпации кишечника - это:

1. ощущение плеска при пальпации слепой кишки

2. громкое урчание при пальпации слепой кишки

3. болезненность в илеоцекальной области

4. локальная болезненость слева и выше пупка

23. Положительный симптом Мерфи встречается при:

1. панкреатите

2. гастрите

3. холецистите

4. гепатите

24. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота составляют характерный симптомокомплекс

1. кишечной диспепсии

2. желудочной диспепсии

3. билиарной диспепсии

25. Для гипотиреоза характерно все перечисленное, кроме

1. 1)сухость кожных покровов

2. склонность к запорам

3. сонливости

4. брадикардии

5. потери массы тела

26. К клиническим признакам тиреотоксикоза из ниже перечисленного относится

1. язык увеличен, речь замедлена

2. тахикардия, похудание, экзофтальм

3. увеличение массы тела, сонливость

27. Для острого лейкоза характерно наличие в анализе крови:

1. клеток Боткина Гумпрехта

2. Филадельфийской хромосомы

3. активных лей коцитов

4. лейкемического провала

5. лейкемоидной реакции

Ответы на тестовые задания

1-4	4-1	7-3	10-3	13-2	16-3	19-2	22-2	25-5
2-2	5-3	8-1	11-1	14-4	17-2	20-1	23-3	26-2
3-3	6-4	9-2	12-4	15-3	18-2	21-5	24-2	27-4

Ситуационные задачи Задача 1

Больной Ж., 35 лет. Жалобы на кашель с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,4 – 37,8⁰С, слабость, потливость.

Из анамнеза: заболел остро, четыре дня назад, после переохлаждения появился кашель, вначале сухой, затем с мокротой желтого цвета.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При перкуссии справа на уровне VII - VIII ребра от передней подмышечной до задней подмышечной линии притупление перкуторного звука, там же аускультативно: дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью легких жесткое дыхание. ЧД 18 в минуту. Со стороны сердца без особенностей.

Задание:

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Какие сведения из анамнеза необходимо уточнить?

4. Какие изменения вы ожидаете при рентгенологическом исследовании легких, в анализе крови, мокроты?

Задача 2

Больной Л. 18 лет доставлен в стационар с жалобами на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, слабость, озноб, повышение температуры до 38,5 С, головокружение и одышку при незначительной физической нагрузке, похудел на 4 кг.

Из анамнеза: в течение 3 месяцев до поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость, одышку при ходьбе. 5 дней назад появились боли в горле, лихорадка.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже туловища и слизистой рта точечные геморрагии. Гнилостный запах изо рта, на миндалинах некротические налеты грязно-серого цвета. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы величиной с фасоль, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей. Дыхание везикулярное. Пульс 112 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13-12-11 см. Селезенка пальпируется ниже реберной дуги на 3 см. плотная безболезненная.

Анализ крови:

эр-2,5 х10 ¹²/л., Hb-68 г/л., ЦП-0,88, тромбоциты – 82х10 ⁹/л., ретикулоциты – 0,2 %, МСV–78 фл, MCH–28 пг, MCHC–32 г/дл, лейк.- 42х10 ⁹/л., п – 0 %, с – 8 %, лимфоциты - 60 %, базофилы - 0%, эозинофилы – 0 %, моноциты – 2 %, лимфобласты – 30 %, СОЭ-60 мм/ч.

Железо сыворотки – 18 ммоль/л, время кровотечения 12 мин.

Миелограмма: бластные клетки – 89%

Задание:

1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Оцените полноту данных анамнеза, какие сведения необходимо уточнить.

4. Составьте план обследования и укажите ожидаемые изменения.

5. Укажите принципы лечения.

Задача 3

Больной Б., 58 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.

Из анамнеза: считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка. Последние два месяца - тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отеки на ногах.

Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧДД 26 в мин. Пульс 96 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст.. Над легкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. Печень выступает из-под правого края реберной дуги на 4 см, на ногах отеки.

Общий анализ крови: ЭР. - 5,0*10 ¹² /л, Нв - 120 г/л, Лейк. - 4,0*10⁹ /л, СОЭ - 6 мм/час, АЛТ - 0,43 ммоль/л, АСТ - 0,45 ммоль/л, холестерин – 8,5 ммоль/л.

1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.

2. Оцените ЭКГ.

3. Оцените полноту данных анамнеза, какие сведения необходимо уточнить.

4. Поставьте предварительный диагноз.

5. Составьте план обследования и укажите ожидаемые изменения.

Алгоритм решения ситуационных задач

Задача:

Больной Л. 48 лет доставлен в стационар с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,1 С, одышку при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза: в течение нескольких месяцев до поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость, одышку при ходьбе и субфебрильную температуру.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы справа величиной 2,5-3 см, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей, эластично - тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное. Пульс 94 удара в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, систолический шум во всех точках. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12-11-10 см. Селезенка 10-12 см. плотная безболезненная.

Анализ крови:

эр-2,6 х10 ¹²/л., Hb-71 г/л., ЦП-0,88, тромбоциты – 190 х10 ⁹/л., ретикулоциты – 0,2 %,

МСV–78 фл, MCH–28 пг, MCHC–32 г/дл,

лейкоциты.- 54 х10 ⁹/л., п – 0 %, с – 8 %, пролимфоциты – 2 % лимфоциты - 78 %, базофилы - 0%, эозинофилы – 1 %, моноциты – 2 %, лимфобласты – 9 %, СОЭ-62 мм/ч. Большое количество клеток Боткина- Гумпрехта

Задание:

1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и укажите ожидаемые изменения.

4. Укажите принципы лечения.

Пример решения задачи:

1) синдром лейкемической пролиферации – неудержимая пролиферация клеток кроветворной системы в костном мозге и вне его.

Симптомы:

- увеличение лимфоузлов (пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы)

- синдром гепатомегалии (размеры печени по Курлову 12-11-10 см)

- синдром спленомегалии (селезенка 10-12 см)

- в анализе крови увеличение лейкоцитов.- 54 х10 ⁹/л., лимфоцитов – 78 %, появление лимфобластов – 9 %, пролимфоцитов – 2% (бласты, созревающие и зрелые клетки)

- в мазке крови большое количество клеток Боткина- Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты)

2) синдром опухолевой интоксикации – интоксикация организма резорбированными продуктами распада клеток

Симптомы:

- повышение температуры

- слабость

- повышение СОЭ

3) синдром анемический – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие угнетения нормального кроветворения.

А - циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией

Симптомы:

- слабость, одышка при физической нагрузке

- кожные покровы бледные

- тахикардия – как компенсаторная реакция,

- систолический шум во всех точках аускультации сердца – обусловлен изменением реологических свойств крови.

Б – гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови вследствие угнетения нормального кроветворения

Симптомы:

- эр-2,6 х10 ¹²/л., Hb-71 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

- ЦП-0,88 MCH–28 пг, MCHC–32 г/дл, (показатели в норме) – анемия нормохромная

- МСV – 78 фл (норма) - анемия нормоцитарная

- ретикулоциты 0,2% - анемия гипорегенераторная.

4) синдром поражения миокарда:

синдром кардиомегалии – увеличение размеров сердца в результате дистрофии миокарда при анемии и опухолевой интоксикации.

Симптомы:

- левая граница сердца расширена

Предварительный диагноз:

Хронический лимфолейкоз. Гипопластическая анемия средней тяжести.

План обследования.

- стернальная пункция

- цитохимическое исследование бластных клеток для уточнения формы лейкоза

- пункция лимфоузлов, селезенки, печени

- УЗИ печени, селезенки

- ЭКГ, ЭХОКС для подтверждения поражения миокарда и оценка сократительной способности миокарда

- общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы для исследования функции печени

- определение количества тромбоцитов, времени кровотечения (исключение геморрагического синдрома)

- рентгенография грудной клетки (исключение поражения внутригрудных лимфоузлов)

Принципы лечения:

1. Госпитализация в специализированный гематологический центр.

2. Диета № 15.

3. Химиотерапия – использование стандартизованных программ с использованием цитостатических препаратов, противоопухолевых антибиотиков, глюкокортикостероидов.

4. Лучевая терапия.

5. Устранение анемии.

Правила оформления титульного листа истории болезни:

Глава 2 частные вопросы обследования пациента

1.Клиническая топография

Для обозначения локализации визуально и пальпаторно определяемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные анатомические ориентиры выступающие наружу кости, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

Выступающие наружу кости

1. Ключица (сlavicula)

2. Ребра (costae) b реберные дуги

3. Грудина (Sternum), рукоятка грудины (manubrium sterni), тело грудины (corpus sterni), мечевидный отросток (processus xiphoideus), соединение рукоятки с теломее (angulus Ludovici)

4. Остистые отростки позвонков; из них особое значение имеет отросток VII шейного позвонка, так как его всегда легко определить и с него ведут счет другим отросткам.

5. Лопатки (scapulae), их гребни (spina scapula) и углы (anguli scapularum)

6. Гребешки подвздошных костей(cristae ossis ilei)

7. Лобковое сочленение (symphysis ossium pubis)

Ямки и области:

8. Яремная ямка – над рукояткой грудины

9. Надключичные ямки

10. Подключичные ямки

11. Подмышечные ямки

12. Межреберные промежутки

13. Межлопаточное пространство

14. Надлопаточные ямки

15. Подлопаточные ямки

16. Эпигастральная, или подложечная область

17. Пупочная область

18. Гипогастральная или поджелудочная

19. Подреберье правое и левое

20. Паховая область

21. Поясничная область

Главные вертикальные линии

Передняя поверхность грудной клетки

1. передняя срединная, непарная (linea media anterior) — проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка;

2. грудинная, парная (l. sternalis dextra et sinistra) — проходит по правому и левому краям грудины;

3. окологрудинная, парная (l. parasternalis d. et sin.) — условная линия, проходящяя посередине между грудинной и срединно-ключичной (сосковой) линиями;

4. срединно-ключичная, у мужчин - сосковая, парная (l. medioclavicularis seu mamillaris d. et. sin.) - проходит через середину ключицы, у мужчин — через сосок;

Рис. 2.1.1. Вертикальные линии по передней поверхности грудной клетки

Боковая поверхность грудной клетки

1. передняя подмышечная, парная (l. axillaris anterior d. et sin.) — проходит по переднему краю подмышечной ямки;

2. средняя подмышечная, парная (l. axillaris media d. et sin.) — проходит через центр(высшую точку) подмышечной ямки при поднятом до горизонтального уровня плече;

3. задняя подмышечная, парная (l. axillaris posterior d. et sin.) — проходит по заднему краю подмышечной ямки;

Рис. 2.1.2. Вертикальные линии по боковой поверхности грудной клетки

Задняя поверхность грудной клетки

1. позвоночная, или задняя срединная, непарная (l. vertebralis seu mediana posterior) — проходит по остистым отросткам позвонков;

2. околопозвоночная, парная (l. paravertebralis d. et sin.) — условная линия, проходящая посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

3. лопаточная, парная (l. scapularis d. et sin. ) — проходит через нижний угол лопатки при опущенных вниз руках;

Области (парные): а – надлопаточная, б – межлопаточная, в – подлопаточная.

Рис. 2.1.3. Вертикальные линии и области по задней поверхности грудной клетки

Горизонтальные опознавательные линии:

1. нижняя реберная (l. costalis inferior seu bicostalis) — соединяет наиболее низкие точки реберных дуг;

2. пупочная (l. umbilicalis) — проходит через пупок;

3. гребешковая (l. biiliaca seu cristarum) — соединяет передневерхние ости подвздошных костей.

Рис. 2.1.4. Топографические линии и области на брюшной стенке

Пересечение нижней реберной (a) и гребешковой (б) линий с наружными краями прямых мышц (в) образует области живота.

Области, расположенные между реберной дугой и нижней реберной линией:

1, 3 - правая и левая подреберные области — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота;

2 - эпигастральная область — находится между наружными краями прямых мышц живота;

4 - подложечной областью - верхняя часть эпигастральной области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком.

Области, расположенные между нижней реберной и гребешковой линиями:

5, 7 - правая и левая боковые области (фланки живота) — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, граничат с поясничной областью по задним подмышечным линиям;

6 - пупочная область — находится между наружными краями прямых мышц живота;

Области, расположенные ниже гребешковой линии:

8, 10 - правая и левая подвздошные области — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми складками.

9 - надлобковая область — находится между наружными краями прямых мышц живота непосредственно над лонным сочленением.

Для более точного обозначения локализации в указанных областях используют также продолжения вертикальных опознавательных линий передней и боковых поверхностей грудной клетки: передней срединной (белая линия живота); грудинной, окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных.

Пересечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний).

Кроме того, выделяют также парные пупочно-остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передне-верхними остями подвздошных костей.

2. ОСАНКА

Под термином «осанка» принято понимать привычную позу человека, непринужденно стоящего с сомкнутыми пятками и разведенными под углом 45–50° носками стоп. Особенности осанки определяются измерениями и описанием тела человека во всей совокупности – с головы до ног: это положение головы и пояса верхних конечностей, изгибы позвоночника (в шейном, грудном и поясничном отделах), форма грудной клетки и живота, наклон таза, положение нижних конечностей, тонус мускулатуры, форма ног и стопы.

Осанка зависит от многих причин. Она связана, во-первых, с состоянием мышечного аппарата, то есть со степенью развития мышц шеи, спины, груди, живота и нижних конечностей, а также с функциональными возможностями мускулатуры, ее способностью к длительному статическому напряжению. На осанку влияют эластические свойства межпозвонковых дисков, хрящевых и соединительно-тканевых образований суставов позвоночника (с этим, в свою очередь, связана подвижность позвоночника), а также таза и нижних конечностей. Важную роль играет форма стопы и ноги в целом.

Нарушения осанки способствуют появлению чувства дискомфорта, болевых ощущений в теле, вызывают деформации скелета (особенно позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса, таза), влекут поражения внутренних органов.

При правильной осанке:

• голова и туловище расположены на одной вертикали,

• плечи развернуты, слегка опущены и находятся на одном уровне,

• рельеф шеи (от козелка уха до края плеч) с обеих сторон симметричен,

• грудная клетка спереди и сзади не имеет западаний или выпячивания,

• лопатки не выпирают,

• физиологическая кривизна позвоночника нормально выражена,

• грудь приподнята (слегка выпячена), соски – на одной линии,

• живот втянут, симметричен и пупок расположен по его центру,

• уровень надплечий и гребешков подвздошных костей на одной горизонтальной линии,

• линии талии с двух сторон одинаковые,

• ноги выпрямлены в коленных и тазобедренных суставах,

• стопа без деформаций с хорошо видимой выемкой со стороны внутреннего свода.

Рис. 2.2.1. Нормальная осанка

Оценивая осанку, фиксируют следующие моменты.

• Положение головы

Находится ли она на одной вертикали с туловищем, или подана вперед, или наклонена набок (вправо или влево).

• Состояние плечевого пояса

1) рельеф шеи – линия от козелка уха до края плеча одинаково выгнута с обеих сторон или одна сторона длиннее другой;

2) плечи – на одном уровне или одно плечо приподнято, а другое опущено; разведены плечи или поданы вперед, и если поданы, то одинаково или одно больше другого (такая асимметрия часто бывает у спортсменов – метателей, фехтовальщиков, боксеров и др.; отметим также, что резко поданные вперед плечи бывают у людей с развитой мускулатурой, это создает впечатление ложной сутуловатости, тогда как истинная сутулость связана с искривлением позвоночника);

3) лопатки – на одном уровне или одна выше; выступают ли, и если выступают, то одинаково или одна больше.

• Позвоночник

Имеет он нормальные физиологические изгибы или наблюдаются шейный и поясничный лордоз (выпуклость вперед), грудной и крестцово-копчиковый. В норме линия спины – волнистая, но глубина изгибов не должна превышать 3–4 см.

Нарушения осанки Искривление позвоночника

Отклонения от нормальной осанки называются нарушениями или дефектами осанки. Кифоз (выгнутость) и лордоз (вогнутость) ведут к сутулости, а сколиоз (изгиб) ведет к боковым искривлениям позвоночника. В основе таких дефектов чаще всего лежат нарушения правильной выраженности физиологических изгибов позвоночника и функциональные изменения опорно-двигательного аппарата. Так образуются порочные условно-рефлекторные связи, закрепляющие неправильное положение тела.

Нарушение осанки может происходить в двух плоскостях – в сагитальной (вид сбоку) и фронтальной (вид прямо).

Нарушения осанки в сагитальной плоскости связаны с отклонением от нормы физиологической кривизны позвоночника (увеличение или уменьшение кривизны). К нарушениям осанки, отражающим увеличение изгибов позвоночника, относятся:

• сутуловатость – увеличение грудного кифоза (выгнутости) и уменьшение поясничного лордоза (вогнутости). При сутуловатой и круглой спине грудь западает, плечи, шея и голова наклонены вперед, живот выпячен, ягодицы уплощены, лопатки крыловидно выпячены.

• лордотическая — круглая спина (тотальный, или сплошной, кифоз) – увеличение грудного кифоза (выгнутости) при полном отсутствии поясничного лордоза (вогнутости). Для компенсации отклонения центра тяжести от средней линии человек с такой осанкой стоит, как правило, с чуть согнутыми в коленях ногами. При кругло вогнутой спине голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает, колени максимально разогнуты, мышцы задней поверхности бедер растянуты и истончены по сравнению с мышцами передней поверхности бедер.

• кифотическая — кругло вогнутая спина – увеличение всех изгибов позвоночника, а также угла наклона таза.

• выпрямленная — плоская спина – уплощение поясничного лордоза (вогнутости), при котором наклон таза уменьшен, а грудной кифоз выражен плохо. Грудная клетка при этом смещена вперед, нижняя часть живота выпячена, лопатки крыловидные – углы и внутренние их края отстают от спины. Плоская спина часто сопровождается боковыми искривлениями позвоночника – сколиозами.

Рис. 2.2.2. Нарушение осанки в сагитальной области: а) нормальная спина, б) сутуловатость, в) лордотическая, г) кифотическая, д) выпрямленная — плоская спина

Нарушения осанки во фронтальной плоскости

Сколиоз — типичное нарушение осанки во фронтальной плоскости – асимметричная осанка, когда отсутствует симметрия между правой и левой половинами туловища. Позвоночник при этом представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево, а «треугольники талии» – пространство между локтевым суставом свисающей руки и талией – становятся разными в связи с тем, что одно плечо и лопатка опущены.

Рис. 2.2.3. Виды сколиоза

Нарушение формы ног

При определении формы ног обследуемый соединяет пятки вместе и стоит, выпрямившись. В норме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при О-образной форме коленные суставы не касаются, при Х-образной форме - один коленный сустав заходит за другой.

Рис. 2.2.4. Нарушение формы ног:

1 - нормальная - ось нижней конечности в норме. 2 - О-образная деформация нижней конечности (варусная). 3 - Х-образная деформация нижней конечности (вальгусная).

Нарушение формы стоп

Стопа — орган опоры и передвижения. Различают стопу нормальную, уплощенную и плоскую. При осмотре стопы опорной поверхности обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью стопы. Кроме того, обращают внимание на вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке.

Рис. 2.2.5. Внешний вид стоп: а) отпечатки подошв в норме, б) отпечатки подошв при плоскостопии.

Нарушение осанки сопровождается расстройством деятельности всех внутренних органов. Люди с дефектами осанки имеют уменьшенную экскурсию грудной клетки и диафрагмы, небольшую жизненную емкость легких и колебания внутригрудного давления. Это, в свою очередь, неблагоприятно отражается на функции и сердечно-сосудистой, и дыхательной систем, приводит к снижению физиологических резервов, затрудняет работу организма в случае увеличения физической нагрузки (например, подъем на 3—5-й этаж).

Слабость мышц живота и согнутое положение тела вызывают нарушения оттока желчи и перистальтики кишечника. Это, в свою очередь, приводит к нарушению пищеварительных процессов и зашлаковыванию организма, снижению иммунитета, простудным заболеваниям, быстрой утомляемости и головным болям. У людей с плоской спиной снижается рессорная функция позвоночника, что ведет к постоянным микротравмам головного мозга во время ходьбы, бега и других движений. Отсюда – быстрая утомляемость и частые головные боли. Сниженная устойчивость позвоночника к различным деформирующим воздействиям может способствовать и возникновению сколиоза. При нарушениях осанки мышцы, как правило, ослаблены, а их физическая работоспособность снижена. Это предрасполагает к появлению грыж в области живота и малого таза.

3. Телосложение и конституция

Телосложение - это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, разви­тие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физиче­ского развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий (131-154 см), ниже среднего (155-164 см), средний (165-174 см), выше среднего (175-194 см), высокий (195-200см). Рост выше 200 см - гигантизм, меньше 130 см - карли­ковость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки - сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценоч­ным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см - сниженным, более 2-3 см - повышен­ным.

Конституция - это совокупность морфологических и функциональных особенностей орга­низма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окру­жающей среды. Различают три конституциональных типа:

• Нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим. Клю­чицы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз Соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, эпигастральный угол ≈ 90°, хорошо развита мускулатура;.

• Астенический - преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, над- и подключичные ямки глубо­кие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, не­редко отмечается опущение почек, печени, желудка. Артериальное давление часто снижено, уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахар. Эти люди легковозбудимы, чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта, может быть повы­шение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез.

• Гиперстенический тип характеризуется преобладанием массы над ростом. «Туловище относительно длинное», поперечные размеры преобладают над продольными. Конечности короткие, живот значительных размеров. Мышцы хо­рошо развиты, шея короткая, толстая; над- и подклю­чичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки узкие, надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. У этих лиц чаще выявляется нарушение липидного обме­на, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни, несколько повышена функ­ция половых желез и снижена - щитовидной железы.

4. Осмотр головы

При осмотре головы определяют вначале ее величину. Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или наоборот не уменьшены (микроцефалия). При осмотре необходимо также отмечать форму черепа. В норме голова имеет округлую форму, но при патологии череп может изменяться.

• если происходит выпячивание в стороны теменных костей, голова приобретает квадратную форму — caput quadra turn; признак рахита;

• «олимпийский лоб» - лоб с увеличенными лобными буграми за счет образования остеофитов; признак рахита;

• ягодицеобразный череп (caput natiforme) формируется, если одновре­менно с выпячиванием теменных бугров имеется вдавливание вглубь шва между ними; вероятный признак врожденного сифилиса;

• визуально (или пальпаторно) определяется плоский затылок; может быть одним из признаков рахита;

• седловидная деформация головы — это вдавливание черепа в месте большого родничка;

• при вытянутой голове вверх (акроцефалия) говорят о башенном (англ. tower) черепе; это может быть появлением рахита, а иногда и врожденного сифилиса;

Рис. 2.4.1. Акроцефалия.

• асимметричная деформация черепа: может быть, например, уплощение теменной кости с одной стороны и выпячивание ее с дру­гой.

При асимметрии формы головы, в истории болезни указывается наличие дефор­мации и описывается ее вид.

Положение головы имеет диагностическое значение при шейном миозите, спондилоартрите и ряде других состояний, при которых может наблюдаться отклонение головы в одну сторону с ограничением ее подвижности.

При некоторых заболеваниях отмечаются характерные движения головы: подергивания головы могут быть следствием нервных тиков, непроизвольные движения бывают при паркинсонизме, пульсирующие отклонения головы в такт сердечным сокращениям (симптом Мюссе) — при недостаточности аортального клапана.

5. Пальпация периферических лимфатических узлов

Лимфатические узлы.

Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные).

Если пальпируются их характеристика:

• размеры в см.;

• форма – овальная, ок­руглая, неправильная;

• поверхность – гладкая, бугристая;

• конси­стенция – твердая, мягкая, туго эластичная;

• спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой;

• их подвижность,

• болезненность,

• состояние кожи над ними.

Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства.

Аналогичным образом пальпирует подчелюстные лимфатические узлы обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной области вдоль краев нижней челюсти.

Рис 2.5.1. Пальпация подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов.

Далее, позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные лимфатические узлы. После чего, перемещая пальцы обеих рук в соответствующие области, ощупывает затылочные лимфатические узлы.

Рис. 2.5.2. Пальпация околоушных и затылочных лимфоузлов

Переднешейные лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивателъных мышц. Заднешейные лимфатические узлы (Б) пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задним краем кивательных мышц и наружным краем длинных мышц шеи. При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Ощупывание проводят в направлении сверху вниз.

Рис. 2.5.3. Пальпация переднешейных (а) и заднешейных лимфоузлов (б).

Надключичные и подключичные лимфатические узлы последовательно пальпируют в над- и подключичных ямках.

Рис. 2.5.4. Пальпация надключичных и подключичные лимфатические узлы

Перед тем, как приступить к пальпации подмышечных лимфатических узлов, врач просит больного отвести руки в стороны до горизонтального уровня и осматривает подмышечные ямки, чтобы выявить локальные патологические изменения, например воспаление потовых желез (гидраденит, или "сучье вымя"). После этого кладет свои ладони продольно на боковые поверхности грудной клетки больного с обеих сторон так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок, но не прижимались к ребрам. Попросив больного медленно опустить руки вниз, врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает ими содержимое подмышечных впадин и скользит вниз. Одновременно пальцы прижимает к ребрам и как бы продавливает между ними захваченную жировую ткань, определяя ее однородность и выявляя таким образом более плотные и округлые лимфатические узлы. Для тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов пальпацию целесообразно проводить 2-3 раза.

Рис. 2.5.5. Пальпация подмышечных лимфатических узлов.

Пальпацию кубитальных (локтевых) лимфатических узлов проводят последовательно, вначале с одной стороны, а затем — с другой. Руки больного должны быть полусогнуты в локтевых суставах.

Рис. 2.5.6. Пальпация локтевых лимфоузлов.

Перед пальпацией паховых лимфатических узлов больной обнажает паховые складки. Затем поочередно с обеих сторон врач пальпирует области, лежащие выше и ниже паховых складок. При этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны пупартовой связке. Необходимо иметь в виду, что при пальпации в данных областях наряду с лимфатическими узлами могут выявляться паховые грыжи, а у мужчин, кроме того, — лежащее в паховом канале яичко при его неопущении в мошонку (крипторхизм).

Рис. 2.5.7 Пальпация паховых лимфоузлов.

Перед пальпацией подколенных лимфатических узлов больной обнажает нижние конечности и ставит колено на кушетку или на сиденье стула. Врач встает позади больного и ощупывает подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности. Затем аналогичным образом пальпирует другую подколенную ямку.

Небольшие, диаметром от нескольких миллиметров до 0,5 см, одиночные лимфатические узлы могут в норме пальпироваться в подчелюстных, паховых и, реже, в подмышечных областях. Они округлой формы, эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Более значительное увеличение лимфатических узлов в этих областях, а также пальпируемые лимфатические узлы в других областях тела, как правило, является патологическим признаком.

Таблица 2.5.1

Критерии оценки лимфатических узлов

Увеличение лимфатических узлов бывает местным и генерализованным. Так, увеличение лимфатического узла в какой-либо одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из которых в данный узел оттекает лимфа, либо на патологические изменения аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле.

6. Исследование мышечной системы

Исследование мышечной системы производится путем осмотра и пальпации. Оценивается:

• степень развития мышц, их возможная атрофия, асимметрия,

• приобретенные деформации мышечной системы и врожденные аномалии развития,

• болезненность и какие-либо образования в мышцах.

• тонус,

• сила

• двигательная активность мышц, параличи и парезы.

В зависимости от массы мышц туловища и конечностей в период напряжения и расслабления различают 3 степени развития мышц: слабое, среднее и хорошее.

Слабое развитие: масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объема мышц едва заметно.

Среднее развитие: мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей - хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их форма и объем.

Хорошее развитие: мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.

Атрофия - при этом состоянии масса мышечной ткани резко уменьшается и брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие.

7. Температурные кривые

Температурные кривые — графическое изображение колебаний температуры при каждодневном измерении. Температурные кривые дают наглядное представление о характере лихорадки (см.), имеют нередко существенное диагностическое и прогностическое значение. Виды кривых позволяют выделить  следующие  типы  лихорадки.

При постоянной лихорадке (febris continua) температура тела обычно высокая, в пределах 39°, держится в течение нескольких дней или недель с колебаниями в пределах 1°. Встречается при острых инфекционных заболеваниях: сыпной тиф, крупозная пневмония и др. (рис. 1).

Послабляющая, или ремиттирующая, лихорадка (febris remittens) характеризуется значительными суточными колебаниями температуры тела, встречается при гнойных заболеваниях (рис. 2).

Перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка (febris intermittens) характеризуется резким подъемом температуры тела до 39—40° и больше и спадом в короткий срок до нормальных и даже субнормальных цифр; через 1—2—3 дня такой же подъем и спад повторяются. Характерна для малярии (рис. 3).

Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica) характеризуется большими суточными колебаниями температуры тела (свыше 3°) и резким падением ее до нормальных и субнормальных цифр, причем колебания температуры большие, чем при ремиттирующей лихорадке; наблюдается при септических состояниях и тяжелых формах туберкулеза (рис. 4).

Возвратная лихорадка (febris recurrens). Температура тела повышается сразу до высоких цифр, держится на этих значениях несколько дней, снижается затем до нормы. Через некоторое время лихорадка возвращается и вновь сменяется ремиссией (лихорадочных приступов бывает несколько, до 4—5). Такой тип   лихорадки    характерен для некоторых спирохетозов (возвратный тиф и др.) (рис. 5).

Волнообразная лихорадка (febris undulans). Постепенное изо дня в день повышение температуры с аналогичным характером снижения. Может быть несколько волн подъема и снижения температуры, отличается от возвратной лихорадки постепенным нарастанием и спадением температуры. Встречается при бруцеллезе и некоторых других заболеваниях (рис. 6).

Неправильная лихорадка встречается наиболее часто. Суточные колебания температуры тела разнообразны, длительность не определяется. Наблюдается при ревматизме, пневмониях, дизентерии, гриппе (рис. 7)

Извращенная лихорадка (febris in versa). Утренняя температура выше вечерней, встречается при туберкулезе, затяжном сепсисе, вирусных болезнях, нарушениях терморегуляции, прогностически неблагоприятна.

По температурным кривым различают 3 периода лихорадки.

Начальный период, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi). В зависимости от характера заболевания этот период может быть очень коротким и измеряться часами, обычно сопровождаясь ознобом (например, при малярии, крупозной пневмонии), или растягиваться на продолжительный срок до нескольких дней (например, при брюшном тифе).

Стадия разгара лихорадки (fastigium или acme). Длится от нескольких часов до многих дней.

Стадия снижения температуры. Быстрое падение температуры называется кризисом (малярия, крупозное воспаление легких, сыпной тиф; рис. 8);

Постепенное снижение температуры называется лизисом (брюшной тиф и др.; рис. 9).

8. Исследование сосудов

Исследование артерий и вен проводится обычными физическими методами, включая осмотр, пальпацию и аускультацию. Перкуссия используется при определении ширины сосудистого пучка одновременно с определением границ сердца. Положение пациента – стоя, сидя или лежа в зависимости от исследуемых кровеносных сосудов и поставленных задач.

При исследовании артерий и вен целесообразно соблюдать следующие принципы:

1. осмотр и пальпация артерий и вен проводится параллельно по частям тела:

• шея и голова,

• плечевой пояс и верхние конечности,

• грудная клетка,

• живот,

• таз и нижние конечности,

2. сравниваются парные сосуды;

3. исследование производится последовательно от проксимальных отделов к дистальным;

4. аускультация артерий и вен проводится, начиная со стандартных точек, и далее в зависимости от полученных результатов;

5. измерение артериального давления проводится всем больным, независимо от жалоб и других клинических симптомов.

Непосредственное исследование артерий

Осмотр и пальпация артерий

Признаки, по которым описываются артерии при осмотре и пальпации (обязательно сравнение свойств симметричных артерий):

• видна ли пульсация артерии и степень выраженности видимой пульсации в сравнении с нормой для данной артерии

• имеется ли извитость артерии, если есть, как она изменяется при прохождении пульсовой волны (симптом «червячка»)

• пальпаторно определяется величина пульсовой волны в сравнении с нормой (достаточная, усиленная, ослабленная), одинакова ли на парных артериях. Другие свойства пульса описываются обычно только на лучевых артериях,

• состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная, равномерность уплотнения и др.),

• нет ли болезненности пальпируемой артерии

Последовательность осмотра и пальпации, стандартные точки (области), техника пальпации и результаты исследования у здоровых лиц:

- Височная артерия (a.temporalis). Для определения симметричности пульсации можно пальпировать одновременно с обеих сторон на большом протяжении от козеллка уха вверх и медиально.

Рис. 2.8.1 Пальпация височных артерий

Для оценки состояния стенки артерии используют следующий прием: концами II и IV пальцев, расположенных рядом (средний палец приподнят), плотно прижимают артерию к височной кости. Врач, не прекращая давления, раздвигает пальцы вдоль артерии, обескровливая ее, после чего средним пальцем скользит поперёк артерии. Нормальная эластичная височная артерия при этом не ощущается. Вероятность увидеть височную артерию увеличивается с возрастом пациента (постепенно появляется извитость и уплотнение); пальпаторно пульсация определяется одинаково с обеих сторон у здоровых людей в любом возрасте.

- Общая сонная артерия (a. carotis communis). Слегка надавливают на стенку артерии мякотью одного, двух или трех пальцев между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью, артерия прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков или к хрящам гортани (это менее целесообразно) поочередно с обеих сторон. Степень давления должна быть одинаковой. Часто видна небольшая пульсация, усиливающаяся при волнении. Стенка артерии упругая, пульсация одинакова с обеих сторон. Иногда удается хорошо оценить состояние стенки артерии, скользя по ней пальцами вдоль и поперек.

Рис. 2.8.2 Пальпация сонных артерий

NB: пальпировать сонные артерии надо поочередно, сильно не сдавливать.

Пальцы врача прижимают ее к поперечным отросткам шейных позвонков. Левая рука сзади придерживает пациента. Левую общую сонную артерию врач будет пальпировать своей левой рукой, придерживая шею пациента сзади большим пальцем. Такое положение рук врача обеспечивает более точное сравнение пульсации обеих артерий.

• Дуга аорты (arcus aortae). Осмотр и пальпация проводятся в яремной ямке. Для определения пальпируемости кончик указательного пальца помещается в яремную ямку. Пациента просят приподнять плечи, развести лопатки и наклонить голову вперед. В это время врач проникает кончиком пальца глубоко за грудину. Пульсация в яремной ямке может быть видна, особенно часто при волнении. Сама дуга аорты не пальпируется, иногда определяется передаточная пульсация.

- Подключичная артерия (a.subсlavia) пальпируется в надключичной ямке кнаружи от кивательной мышцы и в ямке Моренгейма (расположена под ключицей на границе средней и наружной трети ее и известна также под названием подключичной ямки), пульсация иногда видна у здоровых лиц с нормальными сосудами.

Рис. 2.8.3 Пальпация подключичных артерий

• Подмышечная артерия (a.axillaris). При заложенных за голову кистях рук иногда видна ограниченная пульсация между бицепсом и верхним концом большой грудной мышцы, там же артерия обычно хорошо пальпируетсяесли её прижать к головке плеча; можно пальпировать и при опущенных руках – врач заводит пальцы глубоко в подмышечную впадину и прижимает артерию к головке плеча, рука тыльной стороной обращена к грудной клетке, ладонной к плечу. У большинства здоровых людей ощущается отчетливая пульсация, одинаковая с обеих сторон.

• Плечевая артерия (a.brachialis) пальпируется в sulcus bicipitalis medialis. В норме пульсация не видна, но хорошо ощущается одинаково с обеих сторон. Для этого врач обхватывает своей левой кистью правое плечо пациента сзади (большой палец располагается снаружи, а II-IV в sulcus bicipitalis medialis), а правой придерживает предплечье, согнутое под углом примерно 90°. Вторым-четвертым пальцами врач при определенной степени давления скользит в поперечном направлении, находя нервно-сосудистый пучок и прижимает его к плечевой кости. Часто удается пропальпировать артерию на довольно большом протяжении.

Рис. 2.8.4 Пальпация плечевых артерий

Плечевая артерия осматривается и пальпируется также и в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова), пульсация ее в этой точке может быть хорошо видна у здоровых лиц без подкожного жира при выпрямленной руке.

- Локтевая артерия (a. ulnaris) пальпируется на передней поверхности предплечья проксимальнее лучезапястного сустава, прижимается к локтевой кости; локтевые артерии пальпируются реже лучевых.

- Лучевая артерия (a.radialis) пальпируется на передней стороне предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава кнаружи от сухожилий сгибателей, ее прижимают к лучевой кости (здесь же оцениваются все свойства пульса); за редким исключением (аномалия развития) обе лучевые артерии пальпируются у всех пациентов, пульсация их видна очень редко. Состояние стенки лучевой артерии оценивается так же, как височной, но из-за окружающих тканей это удается не всегда.

Рис. 2.8.5 Пальпация лучевых артерий

- Задние межреберные артерии (aa. intercostales) (исследуются при подозрении на коарктацию аорты) пальпируются в межреберных промежутках при разведенных в стороны лопатках, в норме не видны и не пальпируются.

- Брюшная аорта (aorta abdominalis) должна пальпироваться независимо от того, видна или нет подложечная пульсация. У брюшной аорты чаще всего удается только определить пульсацию, для чего производится глубокое давление на брюшную стенку тремя пальцами, концы которых располагаются на одной линии вдоль тела чуть левее белой линии, начиная от края печени. Рука постепенно перемещается вниз до пупка. У пациентов с тонкой брюшной стенкой, а при хорошем расслаблении мышц у пациентов с неглубокой брюшной полостью независимо от толщины брюшной стенки удается провести глубокую скользящую пальпацию аорты. Хорошо определяется ее упругая стенка с гладкой поверхностью. Скольжение производится как вдоль, так и поперек аорты. При скольжении вдоль аорты на ее поверхности можно пропальпировать поджелудочную железу, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку. В некоторых случаях удается захватить аорту между пальцами (первым справа и вторым-четвертым слева по отношению к пациенту) и слегка смещать ее в стороны, в это время ощущается латеральная пульсация. У пациентов с дряблой брюшной стенкой можно прощупать бифуркацию аорты, которая находится чуть ниже пупка.

Рис. 2.8.6 Пальпация брюшной аорты

- Общая подвздошная артерия (a.iliaca communis) пальпируется редко, лишь у пациентов с дряблой брюшной стенкой, в этом случае удается даже проследить ход артерии на некотором протяжении; она находится на линии между бифуркацией аорты и точкой, где пальпируется бедренная артерия.

- Наружная подвздошная артерия (a.iliaca externa) и начальный отрезок бедренной артерии (a. femoralis) пальпируются соответственно чуть выше пупартовой связки и ниже ее на границе средней и внутренней третей, они пальпируются у всех здоровых людей, а у тощих пациентов пульсация иногда видна. Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. Она начинается от пупартовой связки и идет вниз. Исследованию доступна верхняя треть бедренной артерии, которая располагается на передней поверхности бедра ближе к медиальному краю. Положение пациента при исследовании горизонтальное на спине с вытянутыми ногами и слегка ротированными наружу бедрами. Пальпация бедренной артерии более информативна в ситуациях, когда исследование пульса на лучевых и сонных артериях становится невозможным (травма, операция), так как эта артерия лежит поверхностно, она достаточно крупная и легко доступна пальпации.

Рис. 2.8.7 Пальпация бедренных артерий

- Подколенная артерия (a.poplitea) исследуется в положении пациента на спине при согнутой в коленном суставе ноге; пальпацию каждой артерии проводят одновременно II-IV пальцами обеих рук. Пульсация определяется у большинства здоровых лиц, за исключением с чрезмерно развитой мускулатурой или подкожной жировой клетчаткой.

Рис. 2.8.8 Пальпация подколенных артерий

- Задняя большеберцовая артерия - a.tibialis posterior (а) и тыльная артерия стопы - a.dorsalis pedis (б). Задняя большеберцовая артерия пальпируется ниже и позади внутренней лодыжки, у здоровых лиц пульсация определяется одинаково хорошо.

Рис. 2.8.9 Пальпация задних большеберцовых артерий и тыльной артерии стопы

Тыльная артерия стопы является продолжением передней большеберцовой артерии и у большинства людей легко доступна исследованию, так как лежит поверхностно под кожей. Она идет по тылу стопы от средины голеностопного сустава по направлению к первому межпальцевому промежутку и пальпируется на линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первый межпальцевой промежуток. Тыльная артерия стопы пальпируется у всех пациентов, кроме лиц с аномалией расположения, что бывает, как правило, лишь с одной стороны и не является патологией.

Исследование артериального пульса смотри в методичке семиотика и синдромология в кардиологии).

Осмотр и пальпация вен

Более доступны такому исследованию поверхностные вены, о функциональном состоянии глубоких вен судят лишь по косвенным признакам, выявленным с помощью осмотра и аускультации.

Выраженность поверхностных вен у каждого пациента индивидуальна. Поверхностные вены у мужчин легко просматриваются через кожу, особенно на конечностях, у женщин они заметны меньше, что в значительной степени зависит от развитости подкожной жировой клетчатки, а также от особенностей строения венозной системы у женщин. Вены лучше видны у астеников, а у лиц с пониженным питанием вены видны даже на животе, на груди, но, что очень важно, здесь они никогда не возвышаются над уровнем кожи. С диагностических позиций наибольшее значение имеет оценка состояния поверхностных вен шеи, нижних конечностей, а также выраженность венозной сети на груди, животе, состояние вен прямой кишки в области ануса.

При осмотре вен обращается внимание на следующие элементы:

•  выраженность венозного рисунка верхней и нижней половины тела в сравнении;

• выраженность венозного рисунка на отдельных частях тела: на шее, на верхних и нижних конечностях, на груди, на животе;

• диаметр наиболее крупных вен;

•  степень извитости вен на конечностях, на груди, на животе;

•  отсутствие или наличие локального расширения или выбухания вены над поверхностью кожи (варикозный узел);

•  цвет кожных покровов в бассейне исследуемой вены: обычный, цианотичный, распространенное или локальное покраснение вдоль вены, пигментация, ее локализация и распространенность;

•  состояние трофики кожи: нормальная трофика, истончение кожи, наличие язв на стопах, голенях, наличие признаков экземы, гангрены;

•  величина окружности верхних и нижних конечностей на разных уровнях измерения;

• состояние двигательной функции конечности (нормальная, ограничение движений из-за боли, отека);

• симметричность выявленных признаков, даже незначительная их асимметрия на любом участке тела, особенно на конечностях требует углубленного исследования и исключения венозной патологии.

У здорового человека объем левой и правой верхних, левой и правой нижних конечностей одинаковый, венозный рисунок на них развит умеренно, соответственно полу, степени питания, физической активности пациента. Цвет кожи, ее трофика на конечностях нормальные и не отличаются от цвета кожи и трофики других частей тела. Двигательная функция конечностей не нарушена. На шее, на груди, на животе, в области ануса вены не видны. Во время и после физической нагрузки выраженность венозного рисунка заметно увеличивается на непродолжительное время. Вены шеи переполняются также при повышении внутригрудного давления: пении, натуживании, кашле, удерживании тяжести и других физических напряжениях.

Патология вен нередко сопровождается:

• увеличением объема всей конечности или ее дистальной части за счет отека. Из-за него конечность теряет типичные очертания. На нижних конечностях отек может доходить до паховой складки, нередко одновременно отмечается отек ягодицы, что характерно для тромбоза подвздошно-бедренной вены. Если имеется отек от колена и ниже, то это связано с тромбозом глубоких и поверхностных вен голени. Тромбоз только глубоких вен отеком может не сопровождаться, если сохранена проходимость поверхностных вен. При нарушении проходимости вены ниже уровня тромба и места сдавления возникает диффузный или пятнистый цианоз конечности, реже бледность, при хроническом течении заболевания - гиперпигментация, особенно часто это бывает на голенях. По ходу вен может быть разлитая или тяжистая гиперемия, отек тканей, что является признаком флебита. Нарушение трофики кожи проявляется ее истончением, сухостью, нередко возникновением сухой или мокнущей экземы. Редко, но возможно развитие венозной гангрены, что наблюдается при тотальной окклюзии вен конечности. Переполнение вен, усиленная их извитость, очаговое расширение характерно для варикозной болезни.

Отек и цианоз нижней половины тела бывает при тромбозе нижней полой вены, одновременно можно видеть расширение подкожных вен конечностей и передней брюшной стенки. Все это сопровождается ограничением движений в нижних конечностях из-за отека и боли.

• Отек и цианоз верхней конечности, усиление венозного рисунка наблюдается при нарушении проходимости подключичной вены при тромбозе и сдавлении сосуда опухолью, увеличеным лимфоузлом, рубцами.

• Усиленная венозная сеть на передней поверхности грудной клетки бывает при нарушении оттока в системе верхней полой вены, а также при выраженной дилатации правого желудочка и слипчивом перикардите.

• Резко развитая венозная сеть передней брюшной стенки, особенно вокруг пупка, является типичным признаком нарушения венозного кровотока в системе воротной вены, а также в системе нижней полой вены, реже - в верхней полой вене.

• Синюшные узловые образования в области ануса, нередко кровоточащие - типичный признак варикозно расширенных геморроидальных вен.

Пальпация вен уточняет данные осмотра, она позволяет оценить степень эластичности и проходимости вен, определить локальную температуру кожи.

Ощупывание вен проводится конечными фалангами правой руки, их располагают над исследуемым участком вены и легко погружают в ткани. Таким образом, вена исследуется на всем протяжении. Обращаем внимание на недопустимость сильного давления и массирующей пальпации в области расширенных и уплотненных вен, в области варикозных образований, что опасно отрывом тромба и возникновением тромбоэмболии легочной артерии.

Отечность кожи и подкожной клетчатки определяется осторожной компрессией указательным или большим пальцем в области лодыжек, передней поверхности большеберцовой кости и на других участках, но только не над венами.

Здоровые вены эластичны, легко пережимаются пальцами, кровь из них легко отжимается, пальпация вен безболезненная. Отечности кожи и подкожной клетчатки в бассейне исследуемых вен у здоровых нет.

При патологии вен с нарушением их проходимости, ухудшении оттока крови (флебит, тромбоз, сдавление вены) выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки в бассейне заинтересованного сосуда, трофические расстройства вплоть до венозной гангрены. Наличие уплотнения по ходу вены с повышением местной температуры и выраженной болезненностью при пальпации характерно для воспаления вен - флебита. Расширенные, извитые, напряженные вены тугоэластической консистенции, вены с плотными стенками, нередко спаянными с окружающими тканями и узловыми расширениями свидетельствуют о варикозной болезни. При надавливании пальцем на венозный узел он легко опорожняется и на поверхности кожи образуется углубление, которое легко заполняется кровью вновь.

Исследование венного пульса

Венным пульсом называется периодическое колебание объема вен (набухание и их спадение), связанное с работой сердца. Эти колебания заметны лишь на венах вблизи сердца - на наружных яремных венах. Венный пульс выявляется визуально, пальпаторно его определить невозможно, так как давление в венах низкое, а стенка венозного сосуда напряжена слабо, поэтому никаких пальпаторных ощущений не бывает. Колебание объема вены (набухание и спадение) обусловлены перепадом давления в сосуде, что отражает состояние притока к правому предсердию.

При нормальном притоке венозной крови к правому предсердию и нормальном функционировании сердца югулярные вены у здорового человека, находящегося в покое в вертикальном положении, не заметны. Значительное их наполнение (переполнение) наступает при спровоцированном повышении внутригрудного давления, что приводит к замедлению притока крови к правому отделу сердца. Это можно видеть при натуживании, кашле, пении, при подъеме тяжести. В горизонтальном положении у многих здоровых людей отмечается наполнение наружной югулярной вены на одну треть ее длины над ключицами. При вставании это наполнение исчезает.

Набухание яремных вен при отсутствии перечисленных провоцирующих факторов свидетельствует о патологии, о периферическом застое, об ухудшении оттока крови из правого желудочка, что наблюдается при некоторых пороках сердца в период декомпенсации, тяжелой легочной патологии, нарушении оттока в системе легочной артерии.

Кроме переполнения вен возможна их пульсация. Этот феномен не бывает резко выраженным, чтобы его обнаружить необходимо особо внимательное исследование. Существует 3 типа венозной пульсации - сердечная, передаточная и дыхательная. У здорового человека возможны лишь два вида венозной пульсации - сердечная и передаточная.

Сердечная пульсация югулярных вен совпадает с фазами сердечного цикла. У здорового человека, находящегося в горизонтальном положении, можно заметить периодическое, плавное, синхронное с систолой желудочков, спадение югулярной вены над ключицей, а во время диастолы желудочков эта вена наполняется. Спадение вены во время систолы желудочков получило название отрицательного венного пульса.

Колебания наполнения югулярной вены связаны с тем, что во время систолы желудочков правое предсердие находится в диастоле и пассивно заполняется кровью из полых вен, югулярные вены при этом спадаются. В период диастолы желудочков и систолы правого предсердия происходит сокращение мышечного кольца у устья полых вен, на короткое время отток крови из вен в предсердие прекращается, вены наполняются кровью. Таким образом, наполнение вен происходит в систолу предсердия, но в диастолу желудочка. В систолу желудочков вены спадаются, что и называется отрицательным венным пульсом.

Положительный венный пульс, то есть видимое наполнение югулярных вен в систолу желудочков у здоровых не бывает. Он наблюдается при неполном закрытии в систолу трикуспидального клапана за счет регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие и полые вены (между правым предсердием и полыми венами нет клапана), а также при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения. Положительный венный пульс можно хорошо наблюдать при выполнении следующего приема. Пациент сидит или стоит. Врач указательным пальцем пережимает наполненную наружную югулярную вену над ключицей, затем не отрывая пальца, скользящим движением вверх (примерно 8-10 см) отжимает из нее кровь, наблюдая за состоянием наполнения отрезка вены над ключицей. Если в верхней полой вене будет высокое давление, то отрезок вены над ключицей моментально заполнится и может положительно пульсировать.

Рис. 2.8.10 Исследование венного пульса

Передаточная пульсация наружных яремных вен обусловлена передачей пульсовых волн с сонных артерий на боковые кожно-мышечные слои шеи, вместе с которыми колеблются и вены. Она может быть видна у здоровых при волнении, после физической нагрузки, у легко возбудимых людей, то есть во всех случаях, когда гемодинамика имеет черты гипердинамического типа.

Истинный венный пульс от передаточной пульсации с сонных артерий можно отличить по следующим признакам:

• венная пульсация медленная, пульсация сонных артерий более энергичная с вовлечением окружающих сосуд тканей;

• венный пульс не дает пальпаторных ощущений, в то время как пульсация сонных артерий воспринимается как толчок, удар;

• у здоровых в систолу желудочков югулярные вены спадаются, сонная же артерия при прохождении пульсовой волны расширяется;

• при наблюдении за пульсом на лучевой артерии у здоровых его волна совпадает со спадением вены и расширением сонной артерии;

• при сдавлении пальцем наружной югулярной вены и отжатием из нее крови движением вверх, положительная венная пульсация будет локализовываться над ключицей ниже пальца, передаточная пульсация сонной артерии будет заметна выше и ниже места пережатия.

Передаточная венная пульсация отмечается при НЦД гипертензионного типа, гипертонической болезни, при недостаточности аортального клапана.

Дыхательная пульсация. Ее правильнее было бы назвать не пульсацией, а наполнением. Она проявляется колебаниями наполнения вен в зависимости от фазы дыхания. На вдохе вены спадаются, так как возникающее отрицательное внутригрудное давление способствует присасыванию крови к правому предсердию. На выдохе внутригрудное давление повышается, что препятствует оттоку крови из вены, в результате чего вены переполняются.

У здоровых дыхательная пульсация не заметна. Четко видимой дыхательная пульсация становится при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутригрудного давления: выраженная эмфизема, пневмоторакс, плеврит, а также при венозном застое в большом круге кровообращения, сдавлении верхней полой вены.

Аускультация сосудов

Аускультация артерий

Выслушиванию доступны магистральные артериальные сосуды и сосуды среднего калибра, мелкие артерии из-за отсутствия информации не выслушиваются. Выслушивание артерий проводится с учетом их индивидуальной топографии. При аускультации артерий необходимо четко придерживаться установленных точек (мест) наилучшей аускультации для каждого сосуда, обычно это места наиболее поверхностного расположения сосуда. Однако возможны индивидуальные анатомо-топографические варианты расположения сосуда, поэтому перед аускультацией обязательно необходимо (где это возможно) найти пальпаторно место наибольшей пульсации, куда и устанавливается фонендоскоп.

Важнейшим условием выслушивания сосудов является правильное положение фонендоскопа: он устанавливается непосредственно над сосудом или местом его проекции на поверхность тела с легким давлением. Избыточное давление приводит к сжатию сосуда и вызывает стенотический эффект - систолический шум сдавления. При полном пережатии сосуда шум исчезает и нередко появляется ложный систолический тон за счет удара пульсовой волны. Неумелая аускультация может создать ложное представление о патологии. Сосуды верхней половины тела выслушиваются в вертикальном положении пациента. Брюшная аорта, почечные и подвздошные сосуды, артерии нижних конечностей выслушиваются в горизонтальном положении пациента. При аускультации сосудов шеи могут быть слышны дыхательные шумы, поэтому надо просить пациента задерживать дыхание. Выслушивать живот необходимо до пальпации, по крайней мере, до глубокой, чтобы не усилить кишечные шумы, которые часто мешают аускультации слабых сосудистых шумов. В положении пациента лежа на спине иногда можно выслушать шум вследствие перегиба некоторых артерий, поэтому обязательно надо повторить исследование в вертикальном положении пациента. У тощих пациентов с неглубокой брюшной полостью даже при легком давлении стетоскопом на переднюю брюшную стенку может появиться шум, обусловленный сдавливанием аорты. В таком случае также надо повторить аускультацию в вертикальном положении пациента.

Точки аускультации артерий

Описанные стандартные точки аускультации артерий довольно условны, было бы правильнее говорить о зонах аускультации, в которых исследующий находит точку максимальной громкости.

Рис. 2.8.11 Точки аускультации артерий

1.  - сонная артерия, область ее бифуркации и начальный отдел внутренней сонной артерии,

2. - начальный сегмент общей сонной артерии,

3. - подключичная артерия выслушивается с двух сторон,

3А - позвоночная артерия,

4. - аорта

5. - точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аортального клапана и при аневризме восходящей части аорты; выслушивание внутренних грудных артерий проводится вдоль грудины на 2 см наружу от ее края,

6. - брюшная аорта и чревный ствол,

7-8. - почечные артерии,

9.   - брюшная аорта,

10. - подвздошная артерия,

11  - бедренная артерия,

12  - подколенная артерия

13  - локтевая артерия.

Принято выслушивать артерии в следующих точках:

• дуга аорты – в яремной ямке,

• общие сонные артерии – под углом нижней челюсти между гортанью и кивательной мышцей, а также на всем протяжении от нижнего конца кивательной мышцы до этой точки,

• позвоночные артерии – по наружному краю кивательной мышцы на 2 см выше ключицы,

• подключичные артерии – чуть выше ключицы кнаружи от кивательной мышцы, а также в ямке Моренгейма (подключичная ямка),

• подмышечные артериии – в местах, где они пальпируются,

• плечевые артерии – по ходу sulсus bicipitalis medialis (медиальная борозда плеча) и в локтевом сгибе. Проводится при вытянутых в стороны руках пациента в положении супинации или слегка согнутых в локтевых суставах,

• нисходящая грудная аорта – слева от остистых отростков позвонков, начиная от первого грудного вниз до поясничного отдела позвоночника,

• брюшная аорта – от мечевидного отростка до бифуркации аорты чуть левее срединной линии (приблизительно до уровня на 1-2 см ниже пупка),

• чревный ствол – сразу под мечевидным отростком,

• почечные артерии выслушиваются спереди со стороны брюшной стенки и сзади в поясничной области, исследование проводится в горизонтальном положении пациента.

При выслушивании спереди фонендоскоп принято устанавливать чуть ниже проекции почечных артерий, используя 3 точки:

1 - 2-3 см выше пупка по белой линии;

2 – на уровне пупка у краев прямых мышц живота;

3 - у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка до пупка.

Рис. 2.8.12 Точки аускультации почечных артерий

Почечные артерии выслушиваются на выдохе пациента с задержкой дыхания на 15-20 с.

Сзади почечные артерии выслушиваются в поясничной области в проекции треугольника Пти, который ограничен спереди краем наружной косой мышцы живота, сзади - латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем подвздошной кости.

• общие и наружные подвздошные артерии – между пупком и точками пальпации бедренных артерий,

• бедренные артерии – в точках их пальпации, приблизительно между внутренней и средней третями пупартовой связки,

• подколенные артерии – в подколенных ямках, в точках пальпации артерий.

Кроме этих артерий, при подозрении на коарктацию аорты выслушиваются межреберные артерии (точки аускультации сзади в межреберных промежутках, где они пальпируются) и внутренние грудные артерии (по линии от грудинно-ключичного сочленения до точки пересечения окологрудинной линии с реберной дугой).

При аускультации артерий среднего калибра, расположенных вблизи сердца (подключичные, сонные), у здоровых людей можно выслушать 2 тона: первый - тихий, слабый, второй - более громкий:

- I тон имеет местное происхождение, он возникает в момент прохождения пульсовой волны при внезапном растяжении и напряжении артерии;

- II тон - это проведенный II тон от аорты и легочной артерии, возникший при закрытии клапанов аорты и легочной артерии.

На отдаленных артериях тоны у здоровых обычно не выслушиваются, лишь иногда можно прослушать один систолический тон на плечевой и бедренной артериях. При лихорадке, тиреотоксикозе, выраженном уплотнении аорты у пожилых, аортальном стенозе, аневризме аорты систолический тон на артериях среднего калибра выслушивается часто, иногда он слышен даже на артерии тыла стопы. При аортальной недостаточности и незаращении артериального протока на бедренной и плечевой артерии можно услышать двойной тон Траубе. Он обусловлен резким колебанием сосудистой стенки в систолу и диастолу.

У здоровых людей при правильной установке фонендоскопа никаких шумов на периферических артериях не выслушивается. Патологические (истинные) шумы над артериями могут быть проводными и местными. Проводные шумы - это стенотические шумы при пороках сердца (аортальный стеноз, стеноз легочной артерии), коарктации и аневризме аорты, сдавлении магистральных сосудов. Такие шумы хорошо проводятся по току крови, особенно на близлежащие сосуды, они выслушиваются на сонных, подключичных, межреберных артериях, на брюшной аорте.

Местный шум возникает при сдавлении артерии извне опухолью, рубцом, увеличенным лимфоузлом, ребром, а также при локальном сужении сосуда из-за утолщения стенки артерии (артериит, кальциноз), пристеночного тромба, атероматозной бляшки. Из-за перечисленных факторов у места сужения сосуда возникают турбулентные потоки, рождающие систолический шум. Иногда за сужением сосуда образуется его расширение (аневризма), что усиливает турбулентность. Шум легко возникает или усиливается при сочетании стеноза сосуда с ускоренным кровотоком и анемией. При диагностике порока сердца аортальной недостаточности используется особый прием - выявление двойного (систоло-диастолического) шума Виноградова-Дюрозье. Для этого необходимо фонендоскопом умеренно пережать исследуемую артерию (бедренную, плечевую) до появления систолического (стенотического) шума. Если имеется аортальная недостаточность, то в диастолу, вслед за систолическим шумом будет диастолический шум. Принято считать, что он обусловлен обратным током крови в диастолу. Если аортальной недостаточности нет, то будет только систолический шум.

Аускультация вен

При аускультации вен у здоровых людей не выявляются какие-либо звуковые феномены (мы не слышим ни тонов, ни шумов), поскольку в норме скорость тока крови в венах слишком мала и равномерна. В патологических же условиях в венах возникает шум. Этому способствуют те же факторы, что и при возникновении шумов в сердце или в артериях. Из всех венных шумов наиболее важное диагностическое значение имеет так называемый «шум волчка», часто выслушиваемый над яремными венами при анемиях. Свое название он получил из-за сходства с шумом, производимым вертящимся волчком. Причиной его появления служат свойственные анемиям уменьшение вязкости крови и увеличение скорости ее тока. Следует помнить, что у пожилых людей даже при тяжелых анемиях «шум волчка» обычно не выслушивается. Это объясняется тем, что в данном возрасте стенки вен обладают низкой способностью к колебаниям. Для выявления «шума волчка» фонендоскоп следует приставить (не надавливая) к месту выслушивания яремной вены на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы (лучше всего в вертикальном положении больного стоя или сидя). Беспрерывно дующий или жужжащий шум волчка ритмически усиливается в момент систолы или диастолы желудочков, а также во время вдоха, при повороте головы в противоположную сторону. На правой яремной вене шум слышен гораздо лучше, чем на левой.

На шее могут одновременно выслушиваться артериальные и венные шумы. Для дифференциальной диагностики надо убрать венный шум, прижав пальцем кивательную мышцу, которая сдавит внутреннюю яремную вену.

3. Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях

Всем больным, независимо от характера заболевания, необходи­мо провести следующее обследование:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

1. Реакция Вассермана,

2. Электрокардиограмма в 12 отведениях.

3. Рентгенография органов грудной клетки (или флюорография).

Другие исследования производят в зависимости от характера за­болевания, причем возможность использования каждого из перечис­ленных методов определяется с учетом показаний и состояния больно­го в момент обследования.

Заболевания системы органов дыхания.

- Бронхоскопия и биопсия слизистой бронха (при патологии бронхов);

- Общий анализ мокроты и бактериоскопическое исследование;

- Спирография (исследование функции внешнего дыхания);

- Пикфлоуметрия (определение пиковой объёмной скорости форсированного выдоха);

- Пульсоксиметрия (определение степени насыщения (сатурации) гемоглобина кислородом в периферической крови (на пальце руки), в норме 95-100%);

- Исследование газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия;

- анализ крови на прокальцитонин (маркер сепсиса);

- Биохимический и цитологический анализ пунктата из плевральной полости (при экссудативном плеврите);

- Рентгенологические методы исследования (в том числе компьютерная томография легких с контрастированием сосудов);

- Эхокардиография (при легочном сердце).

Болезни системы органов кровообращения.

- Электрокардиография в динамике; эхокардиография; велоэргометрия;

- Суточное мониторирование АД; суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование);

- Исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови (фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, международное нормализованное отношение – МНО, Д-димеры);

- Общий холестерин и липидный спектр (ЛПВП, ЛПНВ), триглицериды.

- альбумин, глобулины крови (протеинограмма);

- Титр антистрептолизина-О, СРБ (С-реактивный белок); посев крови на стерильность (при лихорадке и подозрении на инфекционный эндокардит);

- Ферменты крови (тропонин Т, МВ-КФК, ACT, АЛТ, ЛДГ);

- Осмотр глазного дна (при АГ);

- Коронароангиография.

Заболевания органов пищеварения.

- Исследование желудочного содержимого фракционным методом; дуоденальное зондирование; РН-метрия;

- Анализ кала (копрологическое исследование, исследование на дисбактериоз, простейших, бактериологическое исследование);

- Диастаза мочи, амилаза крови;

- Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости;

- Рентгенография желудка с барием; тонкого кишечника (по протяжению);

- Ирригоскопия;

- Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией по показаниям); фиброколоноскопия (с биопсией); ректороманоскопия (с биопсией);

- Биохимия крови (общий билирубин и фракции, холестерин, липопротеиды, осадочные пробы, общий белок и протеинограмма, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТФ, ЛДГ);

- Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов;

- Определение иммуноглобулинов крови.

- Исследование мочи на уробилин и билирубин, кала на стеркобилин.

- Холецистография.

- УЗИ печени и селезен­ки, поджелудочной железы.

Заболевания мочевыводящих путей.

- Анализ мочи по Нечипоренко; проба Зимницкого;

- Бактериологическое исследование мочи (бак.посев на флору, на МБТ- микобактерии туберкулеза);

- Определение скорости клубочковой фильтрации;

- Биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, общий белок крови и протеинограмма, мочевая кислота, калий, натрий, хлор, общий кальций, общий фосфор);

- УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы.

- Обзорная рентгенография мочевых путей, внутривенная урография.

- Биопсия почки.

Заболевания эндокринной системы.

- гликемический профиль; тест толерантности к глюкозе;

- С-пептид; гликированный гемоглобин (Нв А1С);

- тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4 ), трийодтиронин (Т3), антитела к тиреопероксидазе;

- УЗИ щитовидной железы.

Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

- исследование крови на ревматоидный фактор (РФ); антицитруллиновые цитоплазматические антитела (АЦЦП); антиядерные антитела (к ДНК и др);

- Мочевая кислота крови;

- Рентгенография суставов;

- УЗИ суставов.

Список рекомендуемой литературы

1. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- М.: Медицина, 2011.-592 с.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С, Моисеева, А.И. Мартынова.- 2-е изд. Исп. И доп.- М.: ГОЭТАР – Медиа, 2006.

4. Б.И. Шулутко, С.В, Макаренко. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 4-е изд. – СПб.: «ЭЛБИ - СПб», 2007.- с. 704.

5. Приказ Минздравсоцразвития РФ №330 от 05.08.2003 О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ (в ред. от 10.01.2006 №316).

106