Лихорадка
1. Степень повышения температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).
2. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода.
3. Условия снижения температуры.
4. Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.
5. Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)
Пример: Жалобы на постоянное повышение температуры до 38-38,5 градусов в течение 2-х суток, познабливание, сухой кашель, боли в правом боку, усиливающиеся при глубоком вдохе, общую слабость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
При остром или впервые проявившем себя хроническом заболевании больной обычно помнит день, когда впервые возникли симптомы болезни и обращается за медицинской помощью в течение ближайших часов или нескольких суток. В этих случаях анамнез заболевания начинают словами: «Считает себя больным с …», указывают дату, когда впервые появились вышеописанные жалобы и заканчивают описание днем курации.
Особенности изложения истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) при остром заболевании:
когда впервые появились жалобы, перечисленные выше;
с чем связывает больной начало заболевания: предшествовали ли появлению болезни переохлаждение, нарушение диеты, интоксикации, инфекции, физическое или умственное переутомление, психические травмы и др.;
с каких симптомов началось заболевание, последовательность присоединения других симптомов;
принимал ли самостоятельно какие-либо лекарственные средства и с каким эффектом (кратковременный эффект; отсутствовал);
через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью;
какие диагностические и лечебные мероприятия были проведены, результаты обследования и эффективность лечения.
Пример: считает себя больным с …..(дата), когда после переохлаждения появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38-39 градусов с ознобом, общая слабость. Принимал парацетамол, грудной сбор – без эффекта. Дата… обратился к участковому врачу, была проведена рентгенография органов грудной клетки, выявлена правосторонняя среднедолевая пневмония. Госпитализирован (дата) в терапевтическое отделение по месту жительства, назначена антибактериальная и, дезинтоксикационная терапия, муколитики.
На фоне проводимого лечения отмечает улучшение самочувствия, снижение температуры до субфебрильной.
Если жалобы, с которыми поступил больной, бывали у него раньше, может иметь место или повторное острое заболевание, или (чаще) – обострение, ухудшение течения, нарастание активности хронического заболевания.
Особенности изложения истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) при хроническом заболевании:
Течение хронического неифекционного заболевания от начала до настоящего ухудшения.
Подробно описать:
когда впервые появились симптомы данного заболевания, их выраженность, присоединение новых симптомов;
когда впервые обратился за медицинской помощью, какие проводились диагностические мероприятия (анализы, инструментальные обследования, консультации специалистов), их результаты; а также результаты последующих обследований;
какие ставились предшествующие диагнозы, их изменения в процессе наблюдения за больным;
какое назначалось лечение, все ли рекомендации выполнял больной, какова переносимость и эффективность лечения;
снижалась ли трудоспособность за время заболевания (частота временной нетрудоспособности; имеется ли инвалидность, указать группу инвалидности и дату ее установления).
2. Последнее (настоящее) обострение.
когда, при каких обстоятельствах возникло последнее ухудшение;
с чем оно связано;
с каких симптомов началось обострение заболевания, последовательность присоединения других симптомов (пример: настоящее ухудшение – с (дата), когда появились вышеперечисленные жалобы);
когда и куда обратился за медицинской помощью;
какие диагностические мероприятия были проведены до поступления в стационар и до момента курации;
какое лечение получил больной до момента курации и его эффективность.
После написания анамнеза заболевания составляется хронокарта (графическое отображение анамнеза заболевания). В хронокарте возможно отображение проводимой терапии, а также факторов, способствующих развитию заболевания и провоцирующих его обострение.
Пример: Жалобы на сжимающие боли за грудиной, возникающие 1-2 раза в день во время быстрой ходьбы более 500 метров или при подъеме на 5 этаж, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха; проходящие в покое или в течение минуты после приема нитроглицерина.
Anamnesis morbi. Считает себя больным с апреля 2002 года, когда впервые возникли вышеописанные жалобы. Обследован и пролечен по месту жительства с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия; получал антикоагулянты, антиагреганты, и-АПФ, нитраты; симптомы купированы. После выписки рекомендованные препараты не принимал, через месяц вновь появились приступы загрудинных болей. В июне 2002 года обследован в кардиологическом отделении Кировской областной клинической больницы, проведено суточное мониторирование ЭКГ и велоэргометрия (выявлена преходящая ишемия передне-боковых отделов левого желудочка), ЭХО-КС (ФВ 56%). Диагностирована ИБС, стенокардия напряжения, 2 ФК. Выполнена коронароангиография, обнаружен атеросклероз коронарных артерий с сужением 75% просвета ствола левой коронарной артерии. В августе 2002 года проведено оперативное лечение - аорто-коронарное шунтирование. Послеоперационный период без осложнений, приступы стенокардии исчезли. В дальнейшем прекратил курить, постоянно принимал рекомендованную терапию: антиагреганты, статины, и-АПФ, бета-блокаторы; длительное время чувствовал себя хорошо, сохранял трудоспособность. Ухудшение – в течение трех дней, когда после тяжелой физической нагрузки появились вышеописанные жалобы.
Рис.1.1.1. Хронокарта. Горизонтальная ось – время, вертикальная – основные симптомы заболевания.