- •Оглавление
- •Глава 1. Схема написания истории болезни…….…………….….…......5
- •Глава 2. Частные вопросы обследования больного...…………........…57
- •Предисловие
- •Глава 1
- •По пропедевтике внутренних болезней Что такое история болезни
- •1. Данные расспроса больного
- •Примеры жалоб больного и их детализация. Дыхательная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Система пищеварения
- •Система мочевыделения
- •Опорно-двигательная система
- •Эндокринная система
- •Лихорадка
- •История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •Особенности изложения истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) при остром заболевании:
- •Особенности изложения истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) при хроническом заболевании:
- •История жизни (Anamnesis vitae)
- •2. Данные физикальных методов исследования
- •Лимфатические узлы
- •Суставы
- •Система дыхания
- •Аускультация легких
- •Сердечно-сосудистая система Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
- •Осмотр и пальпация периферических сосудов
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Аускультация сосудов
- •Измерение артериального давления
- •Осмотр ротовой полости
- •Мочевыделительная система
- •Эндокринная система
- •3. Выделение синдромов, постановка предварительного диагноза.
- •4. План обследования. Ожидаемые результаты
- •Клинико-лабораторные синдромы. Клинический диагноз
- •6. План лечения.
- •7. Эпикриз
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Алгоритм решения ситуационных задач
- •Правила оформления титульного листа истории болезни:
- •Глава 2 частные вопросы обследования пациента
- •1.Клиническая топография
- •Положение головы
- •Позвоночник
- •Нарушения осанки Искривление позвоночника
- •Нарушения осанки во фронтальной плоскости
- •Нарушение формы ног
- •Нарушение формы стоп
- •3. Телосложение и конституция
- •4. Осмотр головы
- •5. Пальпация периферических лимфатических узлов
- •6. Исследование мышечной системы
- •7. Температурные кривые
- •8. Исследование сосудов
- •Осмотр и пальпация вен
- •Аускультация сосудов
- •Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях
- •Список рекомендуемой литературы
Система мочевыделения
1. Боли: локализация (в правой или левой половине поясничной области ,или подреберье, или половине живота; или паховой области, или опоясывающего характера, или над лоном); характер болей (тупые, острые, ноющие, режущие, схваткообразные); иррадиация (в паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра); длительность (постоянные, периодические, приступообразные); с чем связано появление или усиление болей (переохлаждение, тряская езда и др.); чем сопровождаются (тошнота, рвота, лихорадка с ознобом, повышение или снижение артериального давления); что облегчает боли.
2. Мочеиспускание: редкое (менее 3 в сутки); учащенное (более 8 раз в сутки; отдельно выяснить, сколько раз ночью); безболезненное или болезненное (рези, жжение - вначале, во время, после мочеиспускания); свободное или затрудненное (с усилием, тонкой струёй); задержка мочеиспускания.
3. Диурез: объем мочи за сутки (больше или меньше 500 мл).
4. Цвет мочи: нормальный, цвета «мясных помоев» - розовый или красный; темный; наличие обильной пены (признак массивной протеинурии).
5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце.
6. Наличие непроизвольного мочеиспускания, недержания мочи (при кашле, чихании, физическом напряжении).
Примеры: 1) Жалобы на интенсивные ноющие боли в правой половине поясничной области, повышение температуры до 39 градусов с ознобом, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с резями в конце мочеиспускания; на общую слабость.
2) Жалобы на умеренные ноющие боли в поясничной области, снижение диуреза до 500 мл, отеки стоп, голеней, лица; на повышение АД до 190/100 ммртст, головную боль; одышку при быстрой ходьбе, подъеме на 2 этаж.
Опорно-двигательная система
1. Боли в суставах: крупных, средних, мелких (перечислить); есть ли симметричность поражения суставов; длительность (постоянные или кратковременные, «летучие»), связь с физической нагрузкой (усиление вначале движения утром и после нагрузки – вечером); связь с переменой погоды, появление болей в покое, ночью или утром.
2. Припухлость суставов, их покраснение (каких именно - перечислить).
Затруднение при движении (в каких суставах, «скованность» по утрам, длительность – в минутах или часах).
Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
Ограничение объема активных и пассивных движений или патологическая подвижность в суставах.
Хруст в суставах при движениях.
Примеры: 1) Жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, припухлость этих суставов, ощущение утренней скованности в течение 3-х часов.
2) Жалобы на ноющие боли в правом коленном суставе, возникающие вначале движения утром, сопровождающиеся хрустом; усиливающиеся после ходьбы (к вечеру).
Эндокринная система
1. Нарушение роста и телосложения
2. Нарушение веса (ожирение, истощение).
3. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление, появление багровых кожных рубцов (стрии), наличие гиперпигментации).
4. Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин;
5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие (гипертрихоз), появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос (алопеция).
Пример: Жалобы на повышенный аппетит, увеличение веса на 7 кг за 3 последних месяца, появление багровых рубцов на коже туловища, периодические повышения АД до 160/95 ммртст, головные боли, одышку при подъеме на 5 этаж.