Глава 1

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

По пропедевтике внутренних болезней Что такое история болезни

История болезни – краткое описание конкретного больного, составленное по следующему общепринятому в мировой медицинской практике плану: личные данные (пол, возраст, род занятий); жалобы; анамнез заболевания (anamnesis morbi, дословно - воспоминание о болезни); анамнез жизни (anamnesis vitae); описание состояния больного и результатов физикального обследования на момент осмотра врачом (status praesens); предварительный диагноз; план обследования (и результаты обследования); план лечения (лист назначений); дневники (а также этапные эпикризы, описание операций, записи консультантов, протоколы консилиумов и врачебных комиссий); клинический диагноз (окончательный); выписной эпикриз (с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению).

В стационаре реальная история болезни пишется или оформляется в электронном виде строго по этому плану. В поликлинике врач оформляет прием пациента по такому же плану, но максимально кратко. Во время консилиума или дистанционной консультации лечащий врач обязан доложить коллегам историю больного в таком же порядке (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, предварительный диагноз и данные обследования, проведённое лечение и его эффективность, динамика клинических данных).

В реальной клинической практике история болезни и амбулаторная карта пациента являются не только медицинскими, но и юридическими документами, к записям в которых нужно относиться со всей ответственностью. Между тем, врачу нередко приходится делать записи в условиях дефицита времени или эмоционального напряжения. Поэтому для студента медицинского ВУЗа крайне важно не просто научиться писать историю болезни, но и овладеть этим навыком почти на уровне автоматизма. На кафедре пропедевтики студент обязан усвоить азбуку клинической медицины: методику обследования больных, симптомы и синдромы. Студенту необходимо также научиться грамотно и четко излагать полученную у постели больного информацию устно (во время занятия), и на бумаге – в виде учебной истории болезни. Во время занятия, работая с больным, студент должен помнить о принципах медицинской этики и деонтологии, а также о конфеденциальности получаемых сведений, которые составляют врачебную тайну.

Учебная история болезни в курсе пропедевтики пишется подробно и имеет следующие разделы: личные данные; жалобы; анамнез заболевания; анамнез жизни; данные физикального обследования; клинические синдромы; предварительный диагноз; план обследования с ожидаемыми результатами; клинико-лабораторные синдромы; клинический диагноз с обоснованием; план лечения; эпикриз.

1. Данные расспроса больного

ЛИЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

Фамилия, имя, отчество; возраст; образование; род занятий (пенсионер, работающий – место работы, должность); домашний адрес; дата поступления в клинику.

ЖАЛОБЫ

В данном разделе истории болезни записываются жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении). Врач, осматривая больного, поступающего в клинику, задает пациенту вопрос: «Что Вас беспокоит?» и внимательно выслушивает его, одновременно оценивая уровень сознания, эмоциональное состояние, наличие одышки во время разговора и другое. Студент общается с пациентом спустя несколько дней после его поступления в стационар. Сначала нужно поздороваться с больным и спросить: «Как Вы себя чувствуете? Можно ли с Вами пообщаться?» (если пациент отказывается от общения со студентом, особенно из-за плохого самочувствия, настаивать на продолжении разговора нельзя). Для того, чтобы собрать жалобы при поступлении, надо спокойно и мягко выяснить, что беспокоило больного больше всего при поступлении в клинику, из-за чего обратился к врачу или вызвал бригаду Скорой медицинской помощи. Обычно эти жалобы и отражают основное заболевание. Затем жалобы нужно детализировать, то есть уточнить (см.ниже), для чего больному задают наводящие вопросы. Вопросы нужно задавать простые и понятные, без сложных медицинских терминов. Необходимо активно выяснить, имеются ли общие жалобы, такие как повышение температуры, общая слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание. В последнюю очередь уточняют жалобы, которые с точки зрения студента отражают сопутствующие заболевания. Все жалобы больного записываются грамотным литературным языком с употреблением медицинских терминов.