1. Контроль исходного уровня знаний.

2. Устное собеседование по теме занятия (контрольные вопросы)

а) Состав ротовой жидкости

б) Физико-химические свойства ротовой жидкости

в) Функции смешанной слюны

г) Влияние изменения свойств смешанной слюны на развитие кариесогенной ситуации

д) Способы выявления изменений свойств ротовой жидкости

е) КОСРЭ – тест, методика проведения и оценка.

3. Контроль усвоения знаний по теме занятия.

Учебный материал.

Основной жидкостью в полости рта, реализующей ионообменные реакции между различными зонами, тканями и органами, является смешанная слюна (ротовая жидкость). Ротовая жидкость представляет собой суммарный секрет слюнных желез, детрит полости рта, микрофлору, содержимое десневых желобков, десневую жидкость, продукты жизнедеятельности микрофлоры зубного налета, распада лейкоцитов, остатки пищевых продуктов и т.п. По современным представлениям ротовая жидкость представляет собой тонкий слой, толщиной около 0,1 мм.

Состав и свойства ротовой жидкости

Слюна состоит из 99,42% воды и 0,58% органических и неорганических веществ. Из неорганических веществ в слюне присутствуют кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, бикарбонаты, фториды. Скорость передвижения слоя слюны в разных участках полости рта неодинакова, поэтому неодинакова и скорость удаления вредных веществ, что влияет на поражаемость кариесом разных поверхностей зуба.

Содержание кальция в слюне – 1,2 ммоль/ л (0,04 – 0,08 г/л). Большая часть кальция находится в ионизированном состоянии, меньшая – в соединении с фосфатом или связаны с белками. Интенсивность растворимости гидроксиапатита в ротовой жидкости значительно увеличивается при снижение ее рН.

Фосфора в слюне содержится в 2 раза больше, чем в сыворотке крови (3,2 ммоль/л или 0,06 – 0,24 г/л). В стимулированной слюне фосфора больше.

Большинство авторов считает, что количество фтор-иона в ротовой жидкости примерно постоянно. Однако у лиц с множественным кариесом, фтора в ротовой жидкости значительно меньше.

1. После прорезывания зуба ротовая жидкость обеспечивает "созревание" структуры эмали и изменение ее состава. Слюна способствует образованию пелликулы на поверхности зуба, которая в определенной степени препятствует воздействию кислот.

По происхождению органические вещества, содержащиеся в слюне, разделяют на 2 группы: поступающие в слюну из сыворотки крови (мочевина, аминокислоты) и синтезируемые железами (амилаза, гликопротеиды, муцин, иммуноглобулины),

Из белков слюны большое значение имеет муцин, который в больших количествах способен связывать кальций, так одна молекула муцина связывает до 130 атомов кальция.

Ферменты ротовой жидкости представлены 5 основными группами: карбоангидразы, эстеразы, протеолитические, ферменты переноса и смешанная группа.

По происхождению ферменты делятся на 3 группы:

1. Секретируемые паренхимой желез ( α- амилаза, лизоцим)

2. Образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий (мальтаза, сахараза).

3. Образующиеся в результате распада лейкоцитов в полости рта (лактопероксидаза, миелопероксидаза).

В ротовой жидкости наиболее важные ферментативные процессы связаны с ферментацией углеводов и, в значительной степени, обусловлены количественным и качественным составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта.

Значительное влияние на состав и свойства ротовой жидкости оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухудшение ухода за полостью рта приводит к увеличению налета на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфатазы, трансаминазы), увеличению осадка слюны, быстрому размножению микрофлоры, что при частом употреблении углеводов создает условия для продуцирования органических кислот и снижения концентрации рН.

Некоторые физико-химические свойства слюны

Название	Интервал значений
Объем слюноотделения Скорость секреции Вязкость Плотность Осмотическое давление РН Буферная емкость по кислоте по щелочи	1-1,5 л/сутки 0,5-2 мл/мин 1,2-2,4 ед 1,002-1,017 1,0-4,6 атм 6,5 - 7,5 ед. 8,2+/- 0,5 мэкв/л 47,5+/- 0,05 мэкв/л

Во время сна слюны выделяется очень мало (0,05 мл/мин), при бодрствовании - до 0,5 мл/мин, а при стимуляции/до 2,0 -2,3 мл/мин. Уменьшение количества и скорости выделения слюны наблюдается при некоторых заболеваниях ЖКТ, после рентгенотерапии слюнных желез, облучении, при увеличении вязкости слюны.

Сразу после получения слюны из протока величина вязкости составляет 1,2 - 2,4 спз, которая достаточно быстро снижается при хранении. У лиц с повышенной вязкостью слюны зубы интенсивно поражаются кариесом. Определение вязкости слюны проводят при осмотре полости рта. Точное количественное определение осуществляется с помощью вискозиметра Освальда.

Буферная емкость слюны (способность нейтрализовать кислоту или щелочь) определяется 3 основными буферными системами: бикарбонатной, фосфатной и белковой.

Бикарбонатная система (Н₂СО_3, NаНСОз (КНСОз)) обеспечивает 80% всех буферных свойств слюны. В фосфатном буфере слюны роль кислоты выполняет NаН₂РО₄ (однозамещенный фосфорнокислый натрий), а роль основания - Nа₂НРО₄ (двузамещенный фосфат). В слюне действие этого буфера слабее, но он влияет на поддержание постоянства бикарбонатного буфера. Белковый буфер слюны обладает двойственностью. В кислой среде белки выступают как основания, а в щелочной - как кислоты. Белковый буфер слюны гораздо слабее, чем в крови, т.к. лишен наиболее мощного элемента - гемоглобина. Кроме перечисленных систем, буферными свойствами обладают некоторые органические фосфатные соединения.

Буферная емкость слюны изменяется под действием ряда факторов. Так применение в течение длительного времени углеводистой диеты снижает буферную емкость слюны, а соблюдение высокобелковой диеты – повышает ее. Слюна, собранная во время еды (стимулированная) обладает более высокой буферной емкостью, чем нестимулированная. По многочисленным литературным данным поражаемость кариесом меньше при высокой буферной емкости слюны. Определение буферной емкости проводят потенциометрическим способом или титрованием.

Величина рН ротовой жидкости у одних и тех же лиц, без какой либо стимуляции отличается постоянством. Однако в течение суток имеются закономерные временные колебания рН слюны - утром он ниже, чем в середине дня. Ночью рН слюны ниже, чем днем. Отмечено снижение рН с возрастом и во время беременности. В разных участках полости рта рН различен: на слизистой оболочке твердого неба он на 0,7 - 1,2 ед. щелочнее, чем в других участках. В области нижней губы на 0,3 - 0,8 ед. щелочнее, чем на верхней.

Функции ротовой жидкости.

Минерализующая функция слюны.

Слюна является перенасыщенной минеральными солями жидкостью организма. Ионы кальция и фосфора образуют в слюне мицеллы, связывающие большое количество воды. Шароподобная мицелла фосфата кальция имеет ядро, по периферии которого, располагаются потенциалообразующие ионы гидрофосфата, за ним следуют адсорбционный и диффузный слои (содержат Са - противоионы). Снаружи мицелла слюны имеет плотную водно-белковую оболочку. При изменении реакции слюны в кислую сторону, заряд ядер мицеллы может уменьшиться вдвое. Это приводит к уменьшению диффузного слоя слюны и снижению устойчивости мицеллы. Снижение рН ротовой жидкости более 6,2 -6,0 (критическое значение рН) превращает ее из жидкости перенасыщенной ионами Са и фосфора в недонасыщенную, т.е. ротовая жидкость становится деминерализующей. В связи с этим чрезвычайно важное значение при оценке процессов де - и реминерализации имеют концентрация ионов кальция и фосфора, рН и ионная сила слюны. Локальное понижение рН в ротовой полости - закономерное явление, связанное с жизнедеятельностью микрофлоры, наличием кариозных полостей. Однако кислоты, продуцируемой в участках ретенции, недостаточно для понижения рН во всей массе слюны. Именно локальное понижение рН имеет важное значение в патогенезе кариеса зубов. В целом изменения рН при кариесе зубов невелики и обнаруживаются только при обследовании больших групп населения.

Защитная функции слюны заключается в ограждении органов полости рта от вредного воздействия факторов внешней среды. Очищающая роль слюны состоит в постоянном механическом или химическом очищении полости рта от остатков пищи, детрита, микрофлоры. Эти функции обеспечиваются несколькими механизмами - антимикробным, иммунологическим, пелликулообразующим, механическим, химическим, смачивающими свойствами слюны. Антибактериальные факторы в полости рта представлены лизоцимом, лактопероксидазой и т.д. Источниками этих веществ служат десневая жидкость и слюнные железы.

Антимикробные факторы смешанной слюны

Неспецифические факторы	Специфические факторы
Лизоцим Лактоферрин Пероксидазная система Миелопероксидазная система Агглютинины Гистидин- содержащие полипептиды Анионные антимикробные протеины Фагоциты	Секреторный иммуноглобулин А Иммуноглобулины А, М, G.

Экскреторная функция слюны непосредственно связана с потребностями организма выводить некоторые вещества. При ряде состояний и заболеваний со слюной может выделяться избыток аммиака, желчных кислот, лекарственных веществ и т.д. Изменение состава слюны в таких случаях неизбежно сказывается на ее кислотно-основном равновесии. Омывая слизистую оболочку и поверхность зубов, ротовая жидкость способствует снижению избыточной концентрации кислотных ионов или ионов оснований в зонах их усиленного образования путем перераспределения в те зоны, где концентрация ниже.

Пищеварительная функция слюны заключается в подготовке пищевого

комка к проглатыванию. Вода, содержащаяся в слюне, смачивает пищу, а муцин ее обволакивает. Под действием амилазы в полости рта происходит лишь превращение крахмала в мальтозу и то лишь в местах задержки пищи.

Таким образом, основные механизмы противокариозной защитной роли слюны заключаются в следующем:

1. Слюна смачивает пищу и облегчает ее проглатывание, способствует удалению остатков пищи из полости рта после приема пищи.

2. Слюна содержит бикарбонаты, нейтрализующие кислоту в зубном налете.

3. Слюна обладает минерализующим потенциалом за счет ионов кальция, фосфатов и фтора.

4. Слюна способствует реминерализации кариозного очага на начальном этапе его развития.

Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест).

Оборудование и материалы.

1. Солянокислый буфер.

2. 2% р-р метиленового синего.

Методика. Повторяются все этапы определения устойчивости зуба к кариесу (ТЭР-тест). Через 1, 2 и т.д. суток проводят повторное окрашивание того же участка эмали до утраты способности прокрашиваться.

Оценка. Реминерализующая способность слюны определяется в сутках: исчезновение окрашивания через 1-3 суток наблюдается у кариесрезистентных лиц, 4 и более суток – у лиц, подверженных к кариесу.

ТЕСТЫ

1. Основной жидкостью, реализацией ионообменные процессы в полости рта является - _____________ .

2. Укажите % содержание органических и неорганических соединений в ротовой жидкости

1) 0,52%

2) 1,5

3) 1,2%

3. Источником поступления органических веществ в ротовую жидкость является

1) сыворотка крови

2) пищи

3) слюнные железы

4. Слюна является источником минералов зубного камня

1) наддесневого

2) поддесневого

5. При увеличении количества мягкого зубного налёта в полости рта реакция слюны смещается в сторону 1) кислую

2) щелочную

6. В состав ротовой жидкости входят

1. суммарный секрет слюнных желёз

2. микрофлора полости рта

3. десневая жидкость

4. детрит полости рта

5. остатки пищи

7. На состав и свойства ротовой жидкости влияют

1. гигиеническое состояние полости рта

2. особенности пищевого рациона

3. возрастные особенности

4. наследственность

5. экономический фактор

8. При высокоуглеродной диете наблюдается

1) гипосаливация

2) гиперсаливация

3) увеличение поглощения кислорода слюной

4) уменьшение Са / Р коэффициента

5) увеличение Са / Р коэффициента

9. Повышение концентрации минеральных элементов в слюне способствуют

1) изменение вязкости слюны

2) минерализация эмали зубов

3) повышение резистентности зубов к воздействию кислот

4) понижение резистентности зубов к воздействию кислот

10. Перечислите основные физико-химические свойства слюны.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Рекомендуемая литература.

1. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2008. — С. 71–72

2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2001. - с. 107–108.

3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Учебник. Профилактика стоматологичес-ких заболеваний. Москва, 2006, с. 155–176, 298–301.

4. Лекции

ТЕМА ЗАНЯТИЯ.

Кариесогенная ситуация в полости рта и способы ее выявления. Кривая Стефана, оценка кариесогенности зубного налета.

(Экспресс – метод выявления кариесогенной ситуации в

полости рта по В.А.Румянцеву и В.К.Леонтьеву). Определение устойчивсти зубов к кариесу по степени активности

кариозного процесса. Гигиенический индекс в прогнозе

кариозного поражения зубов.

Цель: научиться строить кривую Стефана и анализировать ее основные показатели, уметь оценивать ацидогенность зубного налета, определять устойчивость зубов к кариесу по степени активности кариозного процесса и величине гигиенического индекса.

Основные термины: кривая Стефана, эмпирические и расчетные показатели, ацидогенность, экспресс – метод диагностики кариесогенной ситуации, степень активности кариеса зубов, оценка уровня гигиены.

План изучения темы: