5. Этиология

Если прежде десятилетиями господствовали различные теории о психосоциальном происхождении раннего дет­ского аутизма, то в последние годы споры о его этио­логии вновь переместились в биологическую область [Weber, 1985]. Это произошло вследствие обнаружения целого ряда нейробиологических особенностей, харак­терных для детей-аутистов, но отсутствующих у здоро­вых детей и менее выраженных у детей с умственной отсталостью.

Гипотеза о психогенном происхождении (психогене­зе) раннего детского аутизма, высказанная Bettleheim (1977) и Mahler (1983), не подтверждается новейшими исследованиями. Ее опровергают следующие результа­ты наблюдений.

• Дети с аутизмом имеют отклонения уже в младенчес­ком возрасте У них выявляют целый ряд нейробио­логических особенностей (нарушения ритма сна и бодрствования, пищевого поведения, крикливость, расстройства выделительных функций и т.д.), отсут­ствующих у здоровых детей.

• Родители детей-аутистов, вопреки прежним утверж­дениям, не имеют личностных расстройств. Во вся­ком случае, они по своим личностным особенностям или поведению не отличаются от родителей здоровых или умственно отсталых детей [DeMyer, 1979].

• Примерно у 40—60 % детей с ранним детским аутиз­мом в школьном возрасте выявляют неврологические отклонения, а приблизительно у 30 % в подростко­вом возрасте развивается эпилепсия.

• Аутистическое расстройство чаще развивается после определенных вирусных инфекций, особенно при эмбриопатии, обусловленной краснухой, перенесен­ной матерью во время беременности [Chess, 1977].

В последние годы все чаще высказывается мнение, что в возникновении раннего детского аутизма играют роль перечисленные ниже факторы.

1. Наследственность.

2. Повреждения и нарушения функций головного мозга. 3 Биохимические отклонения.

4. Нарушения когнитивных процессов и речевого раз­вития.

5. Нарушения эмоционального развития.

6. Взаимодействие этих факторов.

В дальнейшем мы рассмотрим и оценим важнейшие этиологические факторы [Oehler, Remschmidt, а также Remschmidt, Oehler, 1990].

1. Наследственные факторы

Продолжающиеся исследования раннего детского ау­тизма (в области диагностики, терапии и динамики), а также прогресс в сфере генетики человека делают все более актуальным вопрос, можно ли объяснить некото­рые из указанных факторов влиянием наследственности. Например, уже долгое время ведется дискуссия о том, наследуется ли аутистическое расстройство как таковое или только его определенные компоненты — когнитив­ные, речевые или эмоциональные расстройства.

Аргументы в пользу генетической природы раннего детского аутизма опираются в основном на семейные и близнецовые, а в последнее время также на молекуляр­но-биологические исследования [Rutter, 2000].

Семейные исследования. Имеются многочисленные указания на семейную отягощенность при раннем дет­ском аутизме. Это проявляется, во-первых, в повышен­ном риске заболевания для сибсов детей-аутистов, со­ставляющем около 3% (табл. 3). Это в 60—100 раз выше, чем в среднем в популяции [Smalley, Asarnow, Spence, 1988]. Согласно масштабному исследованию Ritvo и соавт. [Ritvo et al., 1989], в 9,7 % всех семей, где имеется аутистическое расстройство, им страдают не менее двух человек.

Таблица 3. Аутизм у сибсов пробацдов-аутистов [Smalley et al., 1988]

Источник	Число пробандов число число аутисты семей сибсов
August и соавт (1981)	41	71	2
Baird, August (1985)	29	51	3
Deykin, MacMahon (1980)	154	364	9
Folstein, Rutter (1977)	21*	36	1
Minton и соавт. (1982)		284	7
Ritvo и соавт (1985a)	40*	80	2
Всего Частота у сибсов	285	886	24 2,7 %

* Семьи, имеющие близнецов

Macdonald и соавт. (1989) обнаружили у 15 % сибсов (N=78), больных ранним детским аутизмом, когнитив­ные расстройства, прежде всего в форме речевых нару­шений, тогда как у сибсов детей с синдромом Дауна (“монголоидностью”) (N=22) аналогичные когнитив­ные нарушения выявлялись лишь в 4,5 % случаев. По­хожие результаты получили August, Stewart и Tsai (1981). Они установили, что эти расстройства имеются у 15 % сибсов аутичных детей, тогда как у сибсов детей с синдромом Дауна лишь в 3 % случаев можно было констатировать когнитивные нарушения. Baird и August (1985) также подтвердили семейную отягощенность ког­нитивными расстройствами у сибсов аутичных детей. Они выявили достоверно большую распространенность низкого 1Q, расстройств обучения и раннего детского аутизма у сибсов аутичных детей, которые имели тяже­лое интеллектуальное недоразвитие (IQ ниже 70), по сравнению с сибсами аутичных детей, интеллектуаль­ная недостаточность у которых была менее выражена (1Q выше 70) Аналогичные результаты получили Ваг- tak, Rutter и Сох (1975), Minton и соавт. (1982) и Piven и соавт. (1990) Под когнитивными функциональными расстройствами в первую очередь понимают нарушения речи, а некоторые авторы — также расстройства вос­приятия

Обобщая данные семейных исследований, можно сказать, что существенное учащение семейных случаев аутистических расстройств можно считать доказанным. Из этого следует, что роль наследственных факторов в возникновении аутизма нельзя недооценивать Однако точных данных о характере наследования до сих пор найти не удалось.

Близнецовые исследования Тремя важнейшими иссле­дованиями раннего детского аутизма, проведенными на близнецах, являются работы Folstein и Rutter (1977), Rit- vo и соавт. (1985а) и Steffenburg и соавт. (1989). В табл. 4 и 5 показаны степени конкордантности, полученные в трех исследованиях аутистического поведения (табл. 4) и когнитивных нарушений, включая аутистические (табл. 5). Так называемый показатель конкордантности отражает процентную долю пар близнецов, у которых в клинической картине имеется исследуемый признак

Источник	Монозиготные близнецы		Дизиготные близнецы
	абсолют­ное число	%	абсолют­ное число	%
Steffenburg и соавт (1989)	10/11	91	0/10	0
Folstein, Rutter (1977)	4/11	36	0/10	0
Ritvo и соавт (1985а)	22/23	95,7	4/17	23,5
Средний уровень по данным ряда исследо­ваний [Smalley и со­авт., 1988]*	9/11	82	2/9	22

* Включая близнецов противоположного пола

Таблица 5. Уровни конкордантности при “когнитивных рас­стройствах (включая аутизм)

Источник	Монозиготные		Дизиготные
	близнецы		близнецы
	абсолют­	%	абсолют­	%
	ное число		ное число
Steffcnburg и соавт (1989)	10/11	91	3/10	30
Folstein, Rutter (1977)	9/11	82	1/10	10
Ritvo и соавт. (1985а)*	1/33	3	7/45	15

Учитывались лишь неаутичные сибсы, не являющиеся близнецами

Как видно из таблиц, по результатам всех трех ис­следований существует большая степень соответствия у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов. Что касает­ся аутистического поведения, то в исследовании Fol-

stein и Rutter (1977) выявлен более низкий уровень конкордантности у однояйцевых близнецов, а в ис­следовании Ritvo и соавт. (1985а) —у двуяйцевых. Не­одинаковые уровни конкордантности можно объяс­нить различиями обследованного контингента и диа­гностических определений [Smalley, Asarnow, Spense, 1988].

Результаты, полученные Folstein и Rutter (1977), бы­ли воспроизведены в исследовании LeCouteur и соавт. (1989). В рамках этой работы была обследована большая группа однополых близнецов, в которой по крайней мере один из близнецов страдал аутизмом. LeCouteur и соавт. (1989) установили, что уровень конкордантности при аутистическом поведении у однояйцевых близнецов равен 50 % (N=14), а у двуяйцевых — 0 % (N=11). Уров­ни конкордантности при когнитивных расстройствах (включая аутистические) составили 86 % для однояйце­вых близнецов и 9 % — для двуяйцевых. Если суммиро­вать эти результаты с данными более раннего исследо­вания Folstein и Rutter (1977), то уровень конкордант­ности для однояйцевых пар близнецов составит 43 % при раннем детском аутизме и 87 % — при когнитивных (социальных) нарушениях (N=21). Конкордантность для двуяйцевых близнецов (N=21) составляет 0 % при ран­нем детском аутизме и 10 % — при когнитивных (соци­альных) нарушениях.

Благодаря прогрессу в области методики в последние годы стали возможными молекулярно-биологические генетические исследования аутизма. Они направлены главным образом на изучение раннего детского аутизма (синдрома Каппег). Вначале было установлено, что при­мерно 3 % детей-аугистов имеют синдром ломкой Х-хро- мосомы (наследственное заболевание, называемое так­же синдромом Martin—Bell) и что от 18 до 38 % детей с этим синдромом страдают аутистическим расстройст­вом. Синдром ломкой Х-хромосомы всегда сочетается

с умственной отсталостью, в настоящее время можно достоверно диагностировать его с помощью молекуляр­но-биологических методов. Проведенные в США и ев­ропейских странах молекулярно-генетические исследо­вания уже позволили выявить определенные участки генов, ответственные за возникновение раннего детско­го аутизма. К ним относятся длинное плечо 15-й хро­мосомы и длинное плечо 7-й хромосомы. Проведен­ные до этого молекулярно-генетические исследования показали, что ранний детский аутизм следует рас­сматривать как полигенное заболевание (происхожде­ние которого обусловлено несколькими генами). Предполагается, что в его возникновении задейство­ваны 6—10 генов.

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что близнецовые исследования отчетливо демонстрируют роль наследственных факторов в развитии раннего дет­ского аутизма. В последних молекулярно-биологичес­ких исследованиях уже удалось идентифицировать участки отдельных хромосом, в которых с высокой ве­роятностью располагаются гены, ответственные за воз­никновение этой болезни.