3. Аутизм как общее расстройство развития

Уже Asperger и Каппег, впервые описавшие аутистичес­кие расстройства, рассматривали их как врожденные нарушения или нарушения раннего детского возраста. В настоящее время аутистические расстройства относят к общим расстройствам развития, которые в Десятом пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10) определяются как “группа расстройств, ха­рактеризующихся качественными нарушениями соци­ального взаимодействия и коммуникативных процес­сов, а также специфическими, стереотипными интере­сами и действиями. Эти качественные отклонения — типичные признаки функционального состояния паци­ентов, и степень их выраженности варьирует. В боль­шинстве случаев отклонения в развитии наблюдаются в раннем возрасте. Лишь в редких случаях расстройство манифестирует после пяти лет. Часто наблюдаются об­щие когнитивные нарушения, но определяющими для данного расстройства являются нарушения поведения, не соответствующие уровню интеллектуального разви­тия индивида, даже при соответствии его возрасту” [МКБ-10]. В данной классификации отмечены также приведенные ниже аспекты.

• В некоторых случаях расстройство сочетается с оп­ределенными соматическими заболеваниями и может быть расценено как их следствие (например, при детском церебральном параличе, повреждении голов­ного мозга вследствие краснухи у матери во время беременности, при туберозном склерозе, нарушении жирового обмена, приводящем к нарушению функ­ций головного мозга, и синдроме ломкой Х-хромо- сомы.

• В принципе расстройство диагностируется по нару­шениям поведения, независимо от наличия или отсут­ствия сопутствующего соматического заболевания.

• Часто встречается недоразвитие интеллекта, наблю­дающееся, однако, не при всех общих нарушениях развития.

В другой часто используемой классификации Амери­канского общества психиатров (DSM-4, четвертом пе­ресмотре диагностической и статистической классифи­кации психических расстройств) нарушения общего раз­вития определяются аналогичным образом.

• “Для общих нарушений развития характерны тяже­лые общие нарушения в нескольких сферах, напри­мер, таких, как социальное взаимодействие и обще­ние, или появление стереотипных форм поведения, интересов и видов деятельности. Качественные нару­шения при этом расстройстве характеризуются отчет-

ливым несоответствием возрастным нормативам раз­вития и интеллектуальному возрасту данной личнос­ти” [DSM-4].

• В DSM-4 отмечено также, что эти расстройства рань­ше обозначали терминами “психоз”, или “шизофре­ния детского возраста”. Вместе с тем важно подчерк­нуть, что общие расстройства развития отличаются от психозов и шизофренических заболеваний, хотя при некоторых общих нарушениях развития (напри­мер, синдроме Asperger) позднее может развиться шизофрения.

2. Ранний детский аутизм (синдром Каппег)

   1. Характерные симптомы

В обеих международных классификациях психических расстройств (МКБ-10 и DSM-4) указаны критерии, ко­торые могут быть положены в основу диагностики, и выделены 4 ведущих признака, детально описанных в табл. 1.

• Качественные нарушения социального поведения.

• Качественные коммуникативные нарушения.

• Специфические интересы и стереотипное поведение

• Манифестация симптоматики до трехлетнего возраста.

Кроме того, в МКБ-10 выделен ряд неспецифических проблем, в частности страхи, фобии, нарушения сна и привычек приема пищи, приступы ярости, агрессия, самоповреждения

При наблюдении за поведением детей, страдающих ранним детским аутизмом, в соответствии с приведен­ными в классификациях критериями ярко проявляются 3 приведенные ниже поведенческие особенности (симп­тома)

• Резко выраженная отгороженность от внешнего мира (инкапсуляция).

• Приверженность привычному распорядку жизни (страх перед изменениями).

• Специфические нарушения речи.

Инкапсуляция проявляется выраженным нарушением контактов Отношения к окружающим, к происходя­щим событиям и предметам отличаются от нормы. Практически отсутствуют все признаки нормального контакта ребенка с родителями, особенно с матерью: нет ответной улыбки, зрительного контакта, ребенок не 2-9451

Таблица 1. Критерии диагностики раннего детского аутизма по МКБ-10 и DSM-4 (сокращенный вариант)

МКБ-10 DSM-4

1. К

   1. Качественные нарушения социального взаимодей­ствия (например, при та­ких невербальных спосо­бах общения, как зритель­ный контакт и тд , при установлении контактов со сверстниками, проявле­нии чувств)

   2. Качественное нарушение коммуникативных способ­ностей (например, задерж­ка или остановка в разви­тии речи, речевые стерео­типы, отсутствие соответ­ствующих возрасту роле­вых и имитационных игр)

   3. Специфические повторяю­щиеся или стереотипные формы поведения, интере­сы и деятельность

   ачественные нарушения социального взаимодей­ствия (например, неадек­ватная оценка социальных и эмоциональных сигна­лов, недостаточное исполь­зование социальных сигна­лов)

2. Качественные нарушения общения (например, недо­статочное использование речи с целью общения, не­достаточный эмоциональ­ный резонанс на вербаль­ное и невербальное сбли­жение с другими людьми, измененная мелодика речи)

3. Специфические интересы и стереотипное поведение (например, ригидность и приверженность рутинно­му порядку в повседнев­ных занятиях, сопротивле­ние изменениям)

4. Н

   Начало до наступления возраста 3 лет и задержки или аномалии функцио­нальных способностей

   сспсцифические пробле- 4 мы — страхи, фобии, на­рушения сна и привычек приема пиши, приступы ярости, агрессия, самопо- вреждения

5. Манифестация симпто­мов до трехлетнего воз­раста

отличает родителей от других людей, отсутствуют пред­варяющие жесты (например, ребенок не протягивает руки, чтобы его высоко подняли) И, напротив, дети часто активно вступают в контакт с неодушевленными предметами Когда они становятся старше, отчетливо выявляется нежелание участвовать в коллективной игре и неспособность устанавливать дружеские отношения с другими детьми, а также неспособность сопереживать другим людям

Стремление придерживаться привычного порядка, обу­словленное тревогой, проявляется в развитии у детей состояний страха и паники, если в их привычном ок­ружении что-то меняется (см. пример ниже).

Среди нарушений речи следует упомянуть замедленное речевое развитие примерно у половины детей, а также склонность к образованию новых слов и к эхолалиям (повторение слов или слогов вслед за окружающими, наподобие эха) Дети, страдающие аутизмом, говорят о себе в третьем лице и лишь позднее учатся говорить про себя “я”. Почти у всех детей наблюдаются речевые и двигательные стереотипии, а также ряд эхо-симптомов У них не наступает или запаздывает “возраст вопро­сов”, причем они стереотипно задают одни и те же вопросы, ответы на которые им уже известны. Многие дети-аутисты, научившиеся говорить, не могут исполь­зовать речь в коммуникативных целях, а делают это лишь механически В их речи много грамматических ошибок, некоторые дети придумывают новые слова (неологизмы), имеющие для них особое значение.

Для многих детей с аутизмом Каппег характерны нарушения интонаций: речь мало модулирована, инто­национное оформление слов или фраз часто неадекват­но, голос монотонный, а ритмика имеет скандирован­ный характер.

У некоторых детей выявляются навязчивые идеи и ряд Других симптомов, например, предпочтение определен­

ных игр, агрессия и аутоагрессия, а также отсутствует чувство страха перед реальными опасностями.

В процессе развития у многих детей с ранним дет­ским аутизмом наблюдается трансформация симптома­тики: снижается особая чувствительность к звукам, ре­же беспокоят приступы страха, психомоторное возбуж­дение, нарушения сна, ослабевает привычка прикасать­ся к предметам и окружающим людям. Чтобы ярче продемонстрировать симптоматику, приводим краткое описание одного клинического случая.

Больной Бернд диагноз — ранний детский аутизм, умственная отсталость Этиология неизвестна

Соматическое и неврологическое состояние без патологии

Интеллектуальное развитие соответствует умственной от­сталости в легкой степени (HAWIK-R), резко гетерогенный интеллектуальный профиль Бернда легко понимать в повсе­дневной жизни, он может написать свое имя и отдельные слова большими печатными буквами, но не знает счета С возраста 6 лет 9 месяцев Бернд живет в интернате для умственно отста­лых детей

Один из его братьев также страдает умственной отсталос­тью, но не является аутистом

Бернда отличают пассивность, он часто нуждается в “сти­муляции” У него отсутствует привязанность к детям и под­росткам интерната, но установился контакт с воспитателями его группы У мальчика нет ни агрессивных, ни аутоагрессив­ных тенденций Когда он сердится, то или “впадает в ступор”, или громко кричит

В возрасте 10 лет Бернд получил задание принести из кухни 2 бутылки минеральной воды, которую он сам охотно пьет На обратном пути он с силой швырнул обе бутылки, не стал собирать осколки и не смог объяснить причину своего поступ­ка На следующий день во время обеда он внезапно сбросил со стола все тарелки, до которых мог дотянуться руками, и выглядел при этом растерянным и испуганным. Все последую­щие дни Бернд не приходил обедать в столовую, отказывался также от еды и напитков, которые приносили ему в комнату Однако он не похудел Наоборот, врачи наблюдали, как он тайком берет продукты из холодильника и хлебницы, а также пьет воду из водопроводного крана

В интернате у Бернда возникла проблемная ситуация Он знал, что воспитательница, с которой у него был наилучший контакт, вскоре должна была уволиться, в школе его перевели в группу с более высокой успеваемостью, а в его группе по­явились 2 новых ребенка На изменения, происходящие в его окружении, чувствуя свою беспомощность, мальчик прореаги­ровал злобой и агрессией, разбил бутылки, но испугался нака­зания (социальный страх) Затем его страх распространился на предметы из стекла и фарфора Эти страхи перед определен­ными объектами (фобии) стали причиной того, что Бернд начал избегать коллективного приема пищи (с использованием посуды), а также других социальных ситуаций. Благодаря это­му поведению как проявлению навязчивых идей произошла субъективная редукция страха

Терапия систематическая десенсибилизация Бернд получа­ет посуду из пластика и ест один за столом в комнате рядом со столовой. Дверь между обоими помещениями закрыта Он йвляется к каждому приему пищи Спустя 8 дней дверь в столовую открывают. Еще через 8 дней его стол ставят рядом с открытой дверью и пластиковую миску для десерта заменяют на стеклянную Через несколько дней заменяют стакан и т д , пока вся пластиковая посуда не заменяется на стеклянную Спустя еще несколько дней Бернда приглашают за стол на прежнее место Чувствуется, что Бернд и дети в группе раду­ются восстановлению привычного распорядка

Благодаря тому, что Бернд воспринимает терапию и актив­но участвует в ней, социальная ситуация разряжается Пласти­ковая посуда является средством десенсибилизации и ведет к ослаблению фобии Спустя 8 лет фобической симптоматики и навязчивостей у Бернда больше не наблюдалось