5.4. Кризисные вмешательства

1. Различные варианты кризисов

Под кризисом мы понимаем ситуацию, состояние или фазу развития человека или общества, для которых ха­рактерны проблемы или поведенческие особенности, не вытекающие из прежнего опыта и поведения, для уст­ранения которых отсутствуют очевидные стратегии. По­этому такие кризисы вызывают замешательство и ощу­щение безысходности у человека либо даже приводят его на грань самоубийства.

ЛСризистые состояния — это всегда случаи, требую­щие неотложного вмешательства, когда имеется угроза собственной жизни пациента или жизни окружающих, а также когда такое состояние угрожает обществу.

Под кризисным вмешательством мы понимаем ком­плекс мероприятий, направленных на прекращение кризиса или по крайней мере на устранение сильной опасности, угрожающей пациенту или его непосредст­венному окружению. Таким образом, при кризисном вмешательстве речь идет не о лечении предполагаемого основного расстройства, а о преодолении острого со­стояния. Поэтому такое вмешательство ограничено по времени, средствам и возможностям реализации.

При аутистических расстройствах у пациентов разви­вается ряд отклонений в поведении, нередко требую­щих кризисного вмешательства. Важнейшие из таких отклонений перечислены в табл. 13.

Таблица 13. Расстройства, требующие терапевтического вме­шательства при аутизме

Состояния страха, беспокойства и возбуждения

Тяжелые нарушения сна

Агрессивное поведение

Тяжелые навязчивые состояния

Самоповреждения

Эпилептические припадки

“Психотические состояния” (соматически обусловленные психозы)

Состояния страха, тревоги и возбуждения могут раз­виться по разным причинам. Во введении к книге был приведен пример, когда у больной аутизмом девочки внезапная перемена обстановки вызвала сильное беспо­койство и возбуждение. Но такие состояния могут воз­никать и без видимых причин. В этих случаях связь с вызвавшей их причиной либо не распознается, либо, что бывает нередко, речь идет об “эндогенно” спрово­цированном состоянии, которое может быть обусловле­но метаболическими нарушениями вследствие основно­го заболевания.

Тяжелые нарушения сна относительно часто встреча­ются у детей-аутистов младшего возраста. Но они могут развиться и в подростковом возрасте. Нередко они свя­заны с повседневными событиями. Однако мало извес­тен тот факт, что у аутичных детей и подростков воз­можны и депрессивные колебания настроения, сопро­вождающиеся выраженными расстройствами сна. Де­прессивные синдромы в свою очередь можно распознать по симптомам в трех разных сферах.

Из соматических симптомов для аутизма, кроме уже /поминавшихся нарушений сна, характерны потеря ап­петита и снижение массы тела, утомляемость, апатия и жалобы вегетативного характера (головные боли, боли i животе) Многие из этих жалоб аутичные дети и подростки часто не могут сформулировать вербально.

В эмоциональной сфере обращают на себя внимание следующие симптомы: подавленное настроение и раз­дражительность, сильные перепады в настроении К важ­нейшим когнитивным симптомам относятся замедление мышления и задумчивость, нарушения концентрации внимания, чувство собственной неполноценности или суицидальные мысли, а также приступы самоуничиже­ния и самообвинения Многие из этих симптомов ау- тисты не способны сформулировать вербально доста­точно четко, поэтому их нужно выявлять по косвенным признакам В любом случае проблема депрессий у аутичных детей и подростков имеет исключительно важное значение. Эти состояния в целом распознают редко

Агрессивное поведение также может иметь разные при­чины, которые мы здесь не можем рассматривать по­дробно В подростковом и юношеском возрасте присту­пы агрессии часто связаны с сексуальными потребнос­тями, по отношению к которым аутисты чувствуют себя довольно беспомощными. Попытки пациентов сбли­зиться с представителями противоположного пола часто понимают неправильно или приводят к непредсказуе­мой реакции со стороны окружающих. Агрессивное по­ведение бывает также связано с другими заболевания­ми, лежащими в основе аутистического расстройства, и, конечно, с другими ситуационными и средовыми факторами

Навязчивые состояния и стереотипии. Навязчивые идеи и состояния — повторение действий и идей, кото­рые имеют характер насильственных и воспроизводятся вновь и вновь, несмотря на то, что сам пациент считает их бессмысленными. Навязчивые состояния наблюла ются у детей, подростков и взрослых, страдающих ау­тизмом, и бывают так сильно выражены, что пациенты посвящают им большую часть дня. Навязчивые идеи и- состояния следует отграничивать от стереотипий, при которых речь идет также о повторяющихся феноменах, которые, однако, не воспринимаются как насильствен­ные и чуждые пациенту идеи или действия, а, скорее, приносят ему удовлетворение. Стереотипии такого рода иногда также могут быть поводом для кризисных вме­шательств.

Саморазрушающее поведение часто является очень се­рьезной проблемой у детей и подростков с аутизмом. Оно принимает самые разнообразные формы от ударов головой, кусания, царапания самого себя до нанесения себе тяжелых или тяжелейших повреждений. Самораз­рушающее поведение встречается у аутичных детей и подростков с частотой до 40 % и может иметь разные причины. Оно бывает спровоцировано внешними и внутренними факторами.

Внешними причинами являются факторы окружающей среды. Поведение в таких случаях часто имеет “инстру­ментальный” характер и направлено на достижение ка­кой-либо цели, а также на предупреждение определен­ных поступков окружающих. Внутренние причины чаще всего обусловлены основным заболеванием или мета­болическими нарушениями, сопутствующими аутисти­ческому синдрому. Саморазрушающее поведение, как и стереотипии, иногда служит средством самостимуляции и связано с метаболическими процессами.

Эпилептические припадки встречаются примерно в V3 случаев раннего детского аутизма. Их причиной всегда служит органическое поражение головного мозга, про­изошедшее до, во время или после рождения ребенка. Последствия этого повреждения в силу неустановлен­ных причин обнаруживаются лишь в подростковом воз­расте в виде церебральных приступов.

Психотические состояния встречаются при аутисти­ческих расстройствах относительно часто. Однако во fccex случаях речь идет не о шизофрении, а о сомато­генных психозах, обусловленных соматическим заболе­ванием (иногда не диагностированным) в сочетании с аутистическим синдромом. Ранее высказывавшееся в медицинской литературе предположение о возмож­ности перехода раннего детского аутизма в шизофре­нию не было подтверждено современными исследо­ваниями.

Если попытаться обобщить все причины кризисных расстройств при аутистических синдромах, можно вы­делить 4 большие группы, перечисленные в табл. 14.

Таблица 14. Возможные причины кризисных расстройств при аутистических синдромах 1 Изменения в окружающем мире и микросоциальной среде

2. Коммуникативные недоразумения

3. Фазы развития и фазы созревания как “кризисные момен­ты”

4 Изменения условий среды и течения основных заболеваний

Как в целом в диагностике, так и при состояниях, требующих кризисного вмешательства, рекомендуется провести тщательное диагностическое обследование. Оно должно быть оперативным, так как его целью является быстрое прерывание кризиса. Специалист, проводящий диагностику, должен максимально быстро определить, какие функции и взаимодействия наруше­ны. Эти нарушения перечислены в табл. 15.

1.	Функции головного мозга	Психоорганический синдром, ней- ропсихологические синдромы
2.	Развитие	Задержка развития и созревания
3	Интеллект	Олигофрения и деменция
4.	Речь	Нарушения речи и ее развития
5.	Аффективная сфера	Эмоциональные расстройства (на­пример, депрессия, апатия)
6.	Психомоторика	Универсальные и специфические нарушения психомоторной сферы
7.	Сексуальная сфера	Отклонения в сексуальном поведе­нии
8.	Социальное поведе­ние	Нарушения социальной адаптации

Однако всегда нужно иметь в виду, что нарушение наступает не у находящегося в статичном состоянии человека, а затрагивает множество динамических про­цессов и индивида, активно взаимодействующего со многими из них. Поэтому интерактивному подходу всегда придается большое значение.

О важности изменений окружающего мира и микро- социальной среды уже говорилось. Наряду с ними не­редко большую роль играют и коммуникативные недо­разумения. Приведем пример.

Взрослый пациент-аугист ежедневно ездит на такси в дневной стационар. При этом он должен пересекать реку на пароме. Однажды, когда такси с водителем- женщиной за рулем приближается к парому, светофор переключается на красный Несмотря на это, она про­должает ехать, чтобы усг^Ть на паром. Это отклонение от привычного хода вещей и нарушение правил вызы­вает у молодого человека Состояние сильного беспокой­ства и возбуждения; он х^тает водителя также за плечо и трясет, а она ошибочно принимает это за нападение.

Начинается перепалка, что в свою очередь непонятно пациенту. В конце концов женщина заявляет, что от­казывается возить его в будущем, что с пониманием было воспринято и ее коллегами. На этом примере видно, что подобные коммуникативные недоразумения нередко ведут к кризисным состояниям, а также к со­вершенно неверной оценке поведения аутистов.

Кризисные состояния также могут быть спровоциро­ваны фазами созревания и развития. Здесь мы отметим лишь значение сексуальных влечений, по отношению к которым аутичные подростки и юноши часто чувствуют себя совершенно беспомощными из-за неспособности адекватно реагировать на них.

Основные заболевания, на фоне которых развивается аутизм, могут сопровождаться более или менее спон­танными изменениями, сильно влияющими на поведе­ние пациентов. Не случайно ранний детский аутизм часто ассоциируется с более чем 40 заболеваниями, динамика которых очень изменчива.