4. Нарушение регуляции массы тела и связанные с этим психические отклонения

У многих клиницистов сложилось впечатление, что у детей и подростков с синдромом Asperger и шизоидным расстройством личности понижена масса тела. Эта ги­потеза была подвергнута проверке [Hebebrand et al., 1997]; при этом выявлены корреляции некоторых ан­тропометрических параметров со специфическими пси­хическими расстройствами. Определяли массу тела у 30 отобранных пациентов мужского пола, имеющих оба упомянутых расстройства, с использованием индекса массы тела “body-mass-index”, или BMI [средние про- центили BMI составили 31,6 (+/— 27,6) и достоверно отличались от ожидаемого значения 50 (р<0,001)]. У 10 обследованных BMI был ниже 10-го процентиля. В ходе сравнительных исследований показано, что ВМ1-про- центили: а) были одинаково снижены у пациентов с шизоидным расстройством личности и синдромом As­perger; б) были снижены сильнее, чем у пациентов с аномальным пищевым поведением. Таким образом, оба расстройства — синдром Asperger и шизоидное расст­ройство личности в детском и подростковом возрасте — связаны с повышенным риском дефицита массы тела. Механизм, лежащий в основе этой взаимосвязи, пока неясен. Возможно, психопатологические расстройства влияют на потребление калорий и(или) расход энергии. К вероятным механизмам относят пониженный аппе­тит, недостаток чувства голода и удовольствия от при­ема пищи или сильный стресс, приводящий к повы­шенному расходованию энергии.

В настоящее время нет эффективных методов тера­пии, которыми можно было бы воздействовать на причины расстройства. Поэтому лечение всегда носит поддерживающий и симптоматический характер. Ес­ли используется медикаментозная терапия, то при лечении раннего детского аутизма препараты дозиру­ют с учетом возраста, развития пациента и индивиду­альных особенностей, характерных для конкретного случая. Основные принципы лечения синдрома Asper­ger и “high-functioning”-ayTH3Ma в обобщенном виде представлены в табл. 7.

Разумеется, существуют разные подходы к примене­нию приведенных в таблице компонентов терапии. Ле­чебный подход, выбранный для лечения конкретного пациента, необходимо интегрировать в единую терапев­тическую концепцию, которая должна соответствовать потребностям данного пациента и его семьи. В ряде случаев не удается избежать перевода в другое специа­лизированное учреждение (например, психотерапевти­ческий интернат) или в обслуживаемую группу, прожи­вающую совместно.

Таблица 7. Терапевтические вмешательства при синдроме As­perger и аутизме “с высоким уровнем функционирования” (“high- functioning”-аутизме) [Mesibov, 1992]

1. Индивидуальная терапия

• Стимулирование процессов обучения с целью определе­ния собственной жизненной перспективы

• Укрепление отношений и чувства доверия

• Стимулирование анализа и организации процессов соб­ственного мышления

• Анализ взаимосвязи событий

• Тренировка в преодолении повседневных проблем

2. Тренировка социальных навыков в составе группы

• Стимулирование интереса к социальному взаимодейст­вию

• Поощрение соблюдения социальных норм

• Передача социального опыта

3. Профессиональная подготовка и занятость

• Использование специфических интересов пациента с целью получения им профессионального образования

• Создание условий для профессиональной деятельности, соответствующих способностям больного

• Отказ от видов деятельности, требующих интенсивных социальных контактов

4. Медикаментозное лечение

• Целенаправленное медикаментозное лечение в соответ­ствии с симптоматикой или нарушениями поведения

• Медикаментозное лечение представляет собой лишь один из компонентов общего терапевтического плана

Лишь в немногочисленных исследованиях анализи­ровались компоненты, перечисленные в табл. 7 [Gill- berg, 1989; Klin, Volkmar, 1977; Mesibov, 1992].

Можно выделить ряд принципов, которые эффек­тивны и применимы в лечении большинства пациентов. Например, структурированный подход при раннем дет­ском аутизме более эффективен, чем стратегия вседо­зволенности (“laissez-faire”). Такие педагогические ме­роприятия, как, например, программа ТЕАССН (Лече­ние и обучение детей с аутизмом и нарушениями обще­ния), достоверно результативны и полезны в лечении многих пациентов [Schopler, 1990]. С самого начала терапии целесообразно учитывать особые способности пациента и направлять их на более широкий спектр деятельности [Bourgondien, Woods, 1992]. Ряд авторов отмечают, что полезно подключать к учебному процес­су здоровых сверстников, чтобы способствовать социа-

лизации пациента [McHale et al., 1981]. Также предпри­нималась попытка обучать подростков с “high-function­ing”-аутизмом в соответствии с концепцией “theory of mind”. Обследование пациентов показало, что это вме­шательство оказалось эффективным, однако опрос ро­дителей и учителей выявил отсутствие изменений в социальных навыках [Ozonoff, Miller, 1995]. Это под­тверждает результаты многих терапевтических попыток, когда не удавалось добиться переноса знаний, усвоен­ных пациентом в экспериментальной ситуации, на его повседневную жизнь.

Лишь небольшое число исследований посвящены медикаментозному лечению синдрома Asperger и “high- functioning’’-аутизма. Это противоречит тому факту, что более ³/4 аутичных детей и подростков принимают пси­хостимуляторы и более */з — другие препараты, вклю­чая нейролептики и антидепрессанты [Klin, Volkmar, 1997]. Получены положительные результаты в области применения кломипрамина при лечении навязчивых состояний и ритуалов [Gordon et al., 1993]. Кроме того, имеются данные, что с помощью психостимуляторов можно улучшить тяжелые расстройства внимания [Stray- horn, 1989]. В целом можно'посоветовать следовать те­рапевтическим рекомендациям, сформулированным Rut­ter (1985) и Gillberg (1998).