7. Динамика и прогноз

Важнейшим прогностическим фактором является уро­вень интеллектуального и речевого развития в возрасте 5—6 лет. Если дети к этому времени имеют относитель­но развитую речь и достаточный уровень интеллекту­ального развития (IQ>80), можно рассчитывать на срав­нительно благоприятный прогноз. Для оценки динами­ки важно знать, что симптоматика и отклонения в поведении у аутичных детей в ходе развития постоянно изменяются На это уже указывалось ранее Что каса­ется долгосрочного прогноза, то исследования, проведен­ные до сих пор, установили следующее [Weber, 1985]* от 1 до 5 % больных аутизмом во взрослом возрасте практически не имеют отклонений, от 5 до 15 % имеют пограничные психопатологические отклонения, у 16— 25 % сохраняются психические отклонения, которые хорошо поддаются терапии. У 60—75 % больных дол­госрочный прогноз оценивают как неблагоприятный и очень неблагоприятный, т е. эти лица постоянно нуж­даются в посторонней помощи. Почти половина аутич­ных подростков длительное время находятся в лечебных учреждениях. Их доля возрастает с увеличением возрас­та пациентов Конечно, это связано с тем, что старею­щие родители все меньше способны содержать дома взрослых детей-аутистов У детей-аутистов с хорошими интеллектуальными и речевыми возможностями, посе­щающих группу для детей с высоким уровнем функци­онирования, при дальнейшем обследовании во многих случаях обнаруживаются многочисленные отклонения в поведении, например, двигательные стереотипии, со­стояния страха, выраженные нарушения общения, бед­ность и нарушения речи. В специальной литературе постоянно обсуждается вопрос о возможности перехода раннего детского аутизма в шизофрению Но уже Кап- пег (1943) полагал, что ранний детский аутизм следует

отграничивать от шизофрении. Это подтверждено и многими клинико-динамическими исследованиями, проведенными с большой тщательностью и с использо­ванием четких диагностических критериев. Эти иссле­дования не подтвердили перехода раннего детского ау­тизма в шизофрению

3. Синдром Asperger (аутистическое расстройство личности)

Это расстройство, как правило, диагностируют позднее, чем ранний детский аутизм (синдром Каппег). Впервые его описал Hans Asperger в 1944 г. независимо от Leo Каппег. Если следовать определению (Asperger назвал его аутистической психопатией), этот синдром нужно относить к расстройствам личности. Однако в совре­менных классификациях психических заболеваний (МКБ-10 и DSM-4) его, как и ранний детский аутизм, причисляют к “общим расстройствам развития”.

1. Характерные симптомы

Симптомы, характерные для синдрома Asperger, пере­числены в табл. 6 как диагностические критерии МКБ-10 и DSM-4. Из таблицы следует, что обе клас­сификации во многом сходны. Ведущими признаками синдрома Asperger, согласно обеим классификациям, являются перечисленные ниже симптомы.

• Качественные нарушения социального взаимодействия. Они предполагают, что больные дети и подростки имеют отклонения в невербальном поведении (жес­ты, мимика, манеры, зрительный контакт) и не в состоянии устанавливать непринужденные контакты со своими сверстниками или людьми более старшего возраста. Такие дети не способны к эмоциональному сопереживанию и не могут разделить радость, раз­дражение и гнев окружающих.

• Необычные, специфические интересы и стереотипные формы поведения. Под этим понимают, например, мономанический интерес к весьма специфическим областям знаний, чаще всего не являющимся объек-

Таблица 6. Критерии диагностики синдрома Лспергера по МКБ-10 и DSM-4 (в сокращенном виде)

МКБ-10 DSM-4

К

1 Отсутствие задержки рече- 1 вого или когнитивного развития Для установле­ния диагноза требуется, чтобы ребенок произно­сил отдельные слова в возрасте двух лет или раньше

ачественные нарушения социального взаимодейст­вия в нескольких (по мень­шей мере в двух) сферах (например, при невербаль­ных способах поведения, в отношениях со сверстни­ками, проявлении ответ­ных эмоциональных реак­ций)

2. С

   2. Качественные нарушения двусторонних социальных коммуникаций (соответст­вующие критериям ранне­го детского аутизма)

   3. Необычные и сильно вы­раженные специфические интересы (особые стерео­типные интересы) и сте­реотипные формы поведе­ния

   4. Расстройство не укладыва- 4 ется в рамки какого-либо иного общего нарушения развития

   пецифические повторяю­щиеся и стереотипные фор­мы поведения (например, интересы, привычки или движения)

3. Клинически значимые на­рушения социального или профессионального функ­ционирования

Отсутствие клинически выраженного отставания в развитии и задержки когнитивного развития 5 Расстройство не отвечает критериям какого-либо иного общего нарушения развития

том всеобщего интереса, например к температурам плавления металла, динозаврам, церковным башням, сортам пива или стиральных машин. При этом не­обычны не только интересы, но и степень увлечен­

ности пациентов. Они постоянно вовлекают лиц из своего ближайшего окружения в разговоры на вол­нующие их темы, так как не могут говорить ни о чем другом.

• В отличие от раннего детского аутизма при синдроме Asperger отсутствуют задержка речевого развития, а также нарушения когнитивного развития. Обычно дети с синдромом Asperger начинают учиться отно­сительно рано и учатся хорошо, иногда для них ха­рактерны довольно необычные речевые обороты, а их интеллект соответствует возрастной норме. Во всяком случае средний уровень их интеллектуального развития явно выше, чем у детей и подростков с синдромом Каппег.

По сравнению с больными синдромом Каппег у детей и подростков с аутизмом Asperger реже наблюдаются выраженные нарушения контактов; нередко уровень интеллектуального развития у них хороший или выше среднего. Отклонения выявляются позднее, чем у детей с синдромом Каппег, прежде всего в ситуациях, когда предъявляются особые требования к их способности интегрироваться в социум, т.е. при посещении детского сада и позднее — школы. Степень выраженности рас­стройства может значительно варьировать.

Наблюдается раннее речевое развитие, дети часто на­чинают говорить раньше, чем ходить, у них достаточно сложная речь с богатым словарным запасом и в ряде случаев — оригинальным словообразованием. Комму­никативная сторона речи имеет иные особенности, чем у детей с синдромом Каппег. Они говорят тогда, когда хотят, не обращая внимания на слушателей (спонтан­ная речь) и нередко ведут беседу сами с собой. У них отсутствуют такие характерные для раннего детского аутизма речевые особенности, как эхолалия, непра­вильное употребление личных местоимений, а также задержка речевого развития Для таких детей типичны своеобразные отклонения интонационного оформления речи. Им свойственны оригинальные идеи, они обла­дают хорошим логическим и абстрактным мышлением. Далекие от практической деятельности, узко специфи­ческие, особые интересы больных аутизмом всегда вос­принимаются социальным окружением как необычные. Иногда они сосредоточивают внимание на определен­ных научных областях теоретического плана, где знания не могут быть применены; преобладает чисто теорети­ческое накопление знаний Несмотря на хороший ин­теллект, они часто плохо успевают в школе, так как, подобно детям с ранним детским аутизмом, имеют вы­раженные нарушения внимания, возникающие не за счет внешних, а за счет внутренних отвлекающих фак­торов, т.е. поглощенности самими собой.

Бросается в глаза также неуклюжесть в движениях больных аутизмом. Нередко у них наблюдается так на­зываемая диспраксия, характеризующаяся тем, что пла­нируемое действие может быть осуществлено лишь не­полностью, в виде конкретного акта. Дети с синдромом Asperger плохо ориентируются в людях или в социаль­ных ситуациях и бывают бесцеремонны в реализации своих желаний. Они часто радуются, видя раздражение окружающих, и не соблюдают дистанции, а также не понимают юмора. Их эмоциональная сфера качествен­но отличается от таковой окружающих: они дисгармо­ничны по характеру, в них часто сосуществуют порази­тельные противоречия. Правда, такие дети бывают спо­собны и на глубокие переживания. Из-за отклонений в поведении они легко становятся посмешищем в школе, на что реагируют весьма неадекватно, иногда чрезмерно агрессивными действиями. Из-за такого поведения их иногда удаляют из школы. Дети с синдромом Asperger явно стремятся к социальным контактам, но не знают, как их установить.