Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество

М инистерство здравоохранения «По специальному назначению»

Код формы по ОКУД

Российской Федерации Медицинская документация Некрасова

Форма N 107/у-НП,

у

Штамп медицинской организации

(полное название, адрес, телефон)

твержденная приказом

Министерства здравоохранения

штамп медицинской организации Российской Федерации

от от _1 августа 2012 N54 Н

Рецепт Серия аа № 016385

"_30 "сентября 2016 г

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента Виноградова Мария Михайловна

Возраст _53 года

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования 2948930891000308

Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

____Л 1240

Ф.И.О. врача

(фельдшера, акушерки) Некрасова Татьяна Николаевна

R p: Sol. Morphinihydrochloridi 10 mg/ ml - 1 ml

D td N40 ( сорок) in amp.

S.Внутримышечно по 1 мл 4 раз в сутки.

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) __Некрасова

М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя

(заместителя руководителя или руководителя

структурного подразделения) медицинской организации _Агафонов Андрей Николаевич

М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________

М.П.

Срок действия рецепта 15 дней

Выписать лекарственный препарат - фенобарбитал хроническому пациенту

Алгоритм выбора рецептурного бланка

• МНН- фенобарбитал , форма выпуска- таблетки по 100 мг №10

• Относится к Списку III пост.№681 «Психотропные вещества» поэтому рецептурный бланк формы №148-1/у-88

• Рекомендуемой нормы единовременного отпуска по одному рецепту – 50 таблеток

• Пациенту с хроническим течением болезни можно увеличить количество препарата на курс лечения до 2-х месяцев: 1 таблетка в сутки* 60 дней = 60 таблеток

• Необходимо в верхней части рецепта сделать надпись «По специальному назначению» и заверить ее личной подписью врача и печатью «Для рецептов»

«По специальному назначению»

М инистерство здравоохранения Фадеев

Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805

М

Штамп медицинской организации

(адрес, телефон)

едицинская документация

Наименование (штамп) Форма № 148-1/у-88

медицинской организации Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. № 1175н

Серия АА №4129

РЕЦЕПТ

"_30 "сентября 2016 г

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента_ Петров Иван Петрович__________________________

(полностью)

Возраст_____48 лет____________________________________

Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях : 190098, Санкт- Петербург, ул. Воскресенская д.114 кв 15

Ф.И.О. лечащего врача_Фадеев Алексей Юрьевич

(полностью)

Р уб. Коп. Rp: Phenobarbitali 100 mg

DtdN 60 intabl.

S.По 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь

Подпись и личная печать лечащего врача Фадеев М.П.

Рецепт действителен в течение 15 дней

Выписать лекарственный препарат - седальгин – нео хроническому пациенту на курс лечения 10 дней