38.Клиническая фармакология бета-адреноблокаторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

b-адреноблокаторы

Классификация

1. b-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);

б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);

б) b1-селективные (карведилол, небиволол, целипролол и др.).

Фармакокинетика БАБ

Липофильные пропранолол бетаксолол карведилол	Жироводо-растворимые пиндолол ацебуталол	Гидрофильные надолол атенолол бисопролол
↑ абсорбция ↑ связь с белками плазмы проникают через ГЭБ ↑ пресистемный метаболизм Биотрансформация изоферментом 2D6	Частично метаболизируютя в печени (40-60%) Частично выводятся почками	↓ абсорбция ↓ связь с белками плазмы не проникают через ГЭБ не подвергаются метаболизму выводятся почками

Фармакодинамика БАБ

Кардиальные эффекты:

• Отрицательный хронотропный эффект

• Отрицательный дромотропный эффект

• ↓ коронарный кровоток

Некардиальные эффекты:

• Влияние на почечную гемодинамику

• ↓ периферического кровотока

• ↑ ХС ЛПОНП и ТГ, ↓ ХС ЛПВП

• маскируют симптомы гипогликемии

Побочные эффекты БАБ

Кардиальные

• брадикардия (<50)

• синдром слабости синусового узла

• Артериальная гипотония (<100)

• Усугубление проявлений сердечной недостаточности

• Синдром отмены

Некардиальные

• Бронхоспазм

• гипогликемия при сахарном диабете I типа

• Отрицательное действие на липидтранспортную систему: ↑ ХС ЛПОНП и ТГ, ↓ ХС ЛПВП

• Нарушение половой функции

• Усиление проявлений перемежающейся хромоты

• Желудочно-кишечные расстройства

Противопоказания

• брадикардия (<50)

• Артериальная гипотония (<100)

• Обострение ХСН (отек легких)

• PQ>0,24

• АВ-блокада 2-3 степени без функционирующего искусственного водителя ритма

• БА или сохраняющаяся бронхообструкция при ХОБЛ

• Феохромоцитома без одновременного приема α-адреноблокаторов

39.Клиническая фармакология блокаторов «медленных» кальциевых каналов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

КлассификацияБКК

первое поколение

• Дигидропиридины - нифедипин.

• Бензотиазепиновые - дилтиазем,

• Фенилалкиламиновые – верапамил, галлопамил

второе поколение

• Дигидропиридины – никардипин, исрадипин, фелодипин SR, нитрендипин

• Бензотиазепиновые - дилтиазем SR

• Фенилалкиламиновые – верапамил SR

третье поколение

Дигидропиридины – амлодипин, лацидипин, лерканидипин

Фармакокинетика БКК

• Липофильны

• высокий пресистемный метаболизм

• невысокая биодоступность:

>50% - амлодипин, нифедипин SR

30-50% - дилтиазем

<30% - остальные препараты

• Степень связи с белками – высокая

• биотрансформацию преимущественно в печени изоферментом цитохрома Р450 3А4

• Прием ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (грейпфрутовый сок, азолы, ранитидин, эритромицин, фторхинолоны,) - ↑ АД

• Т1/2:амлодипин > лацидипин > нисолдипин > нитрендипин > ретардные формы препаратов первого поколения

• Выведение препаратов: почками и ЖКТ

Побочные эффекты БКК

Связанные с вазодилатацией (характерны для препаратов дигидропиридинового ряда):

• Головная боль

• Головокружение

• Покраснение лица

• Тахикардия

• Гипотония

• Тибиальные отеки

Кардиальные (для верапамила, дилтиазема):

Отрицательный инотропный эффект

Отрицательный хронотропный эффект

Отрицательный дромотропный эффект

Побочные эффекты со стороны ЖКТ:

Тошнота

Нарушения стула

Признаки гепатотоксичности, анорексия, сухость во рту

Противопоказания

• беременность (допустимо в поздние сроки), лактация

• выраженная артериальная гипотония

• острый инфаркт миокарда

• выраженная систолическая дисфункция

• выраженный стеноз аортального клапана (дигидропиридины)

• геморрагический инсульт (дигидропиридины)

• синдром слабости синусового узла (верапамил)

• атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (верапамил)

40.Классификация средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Препараты, влияющие на РААС

• Ингибиторы АПФ

• Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II

• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)

Классификация ИАПФ

По химическому строению:

• С сульфгидрильной группой – каптоприл, зофеноприл

• С карбоксильной группой – эналаприл, рамиприл и др

• Фосфинильной группой – фозиноприл

• Гидроксаминовой группой – идраприл

По продолжительности эффекта:

• средней продолжительности действия – каптоприл

• пролонгированного действия – эналаприл и др.

По фармакокинетическим свойствам:

• Изначально представляющие метаболически активную форму, затем подвергаются метаболизму:

1. Липофильные: каптоприл, алацеприл

3. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприл

• Пролекарства:

2. Почечный клиренс:

эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл,

2а Почечный и печеночный клиренс:

спираприл, фозиноприл, трандалоприл

Фармакокинетика ИАПФ

Препарат	Влияние пищи на абсорбцию	Нач эфф,ч	Т мах, ч	Мах эффект	Т1/2, ч	Прием/ сут
Беназеприл	Нет	1	1,5	2-4	22	1
Каптоприл	↓ до 40%	1,2-0,3	1	1	2	2-3
Эналаприл	Нет	1	4	4-6	6-35	1-2
Фозиноприл	↓скорости	1	3	3-6	12	1
Лизиноприл	Нет	1	7	6	13	1
Моэксиприл	Значительное увеличение	1	1,5	3-6	2-10	1
Хинаприл	↓ скорости	1	2	2-4	2	1-2
Рамиприл	↓ скорости	1-2	3	3-6	24-50	1-2
Трандалоприл	↓ скорости	2	4	6-8	16-24	1

Фармакодинамика ИАПФ

Гемодинамические эффекты

- ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом

- ↓ давление наполнения левого желудочка

- минутный объем крови не меняется

- ЧСС не меняется

• почечный кровоток ↑

• церебральный кровоток не изменяется

- диастолическое давление нормализуется

Метаболические эффекты:

• липидный профиль не меняется, м.↑ уровень ЛПВП

• ↓ уровень мочевой кислоты

• концентрация калия не меняется (↑ только при ХПН)

↓ риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции

• защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена

Побочные эффекты ИАПФ

• Артериальная гипотензия

• Упорный сухой кашель

• Ангионевротический отек

• Нарушение функции почек, протеинурия

• Гиперкалиемия

• холестатическая желтуха

• Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения

Противопоказания

• САД <100 или ↓ >30 от исходного

• ХПН

• Двусторонний стеноз почечных артерий

• ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)

• при беременности

  • тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ

41.Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

К этой группе препаратов относят лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотен-зина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции Na⁺ в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диасто-лической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в голов­ном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффек­те, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза.

Классификация антагонистов рецепторов типа 1 ангиотезина II

В клинической практике применяют селективные блокаторы ре­цепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные груп­пы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические со­единения (валсартан).

Фармакокинетика Различают активные лекарственные препараты (эпросартан, вал­сартан, ирбесартан, телмисартан) и пролекарства (кандесартан). Блокаторы рецепторов типа 1 и их активные метаболиты способны блокировать рецепторы конкурентно (лозартан, эпросартан) или не­конкурентно (валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и ак­тивный метаболит лозартана ЕХР-3174). Некоторые показатели фар-макокинетики препаратов этой группы представлены в табл. 12-31.

Показания и режим дозирования Препараты этой группы назначают при артериальной гипертен-зии. Как и ингибиторы АПФ, они особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Их также применяют для лечения хронической сердечной недостаточности, если ингибиторы АПФ вызывают кашель.

Побочное действие и противопоказания

Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях.

• Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение.

• Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота.

• Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, деп­рессии, судороги.

• Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемогло­бина.

• Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит.

• Аллергические реакции.

• Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии.

• Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Препараты этой группы противопоказаны при беременности, ги-перкалиемии, индивидуальной непереносимости. Телмисартан так­же противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей.

Лекарственное взаимодействиеНежелательно сочетание препаратов этой группы с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.

42.Атеросклероз. Фармакотерапия гиперлипидемий. Классификация гипохолестеринемических средств.

Атеросклероз - хроническое прогредиентное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов.

Отложения формируются в виде атероматозных бляшек.

Классификация гиполипидемических средств:

I. Препараты, препятствующие всасыванию холестерина в кишечнике

(секвестранты желчных кислот)

1. Анионообменные смолы

Колестирамин - пакеты по 3,0 г, таблетки по 1,5 г.

Колестипол

2. Соединения растительного происхождения

b-Ситостерин, Гуарем - капсулы по 5,0 г

II. Препараты, тормозящие синтез холестерина и триглицеридов в печени

1. Ингибиторы гидрокси-метил-глутарил-

коэнзим А-редуктазы (статины)

Ловастатин, Симвастатин, Правастатин,

Флувастатин, Аторвастатин - таблетки по 10 и 20 мг,понижают ХС, ЛПНП, ТГ в крови, повышают уровень ЛПВП

2. Препараты кислоты никотиновой

Кислота никотиновая и ее пролонгированные формы понижают продукцию и высвобождение в кровь ХС и ТГ.

3. Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Гемфиброзил, Безафибрат,

Фенофибрат, Ципрофибрат

активируют липопротеидлипазу, понижают уровень ТГ (ЛПНОП) в крови.

III. Препараты, усиливающие катаболизм и выведение из организма атерогенных липидов

Аципимокс - активатор липопротеидлипазы в жировой ткани, увеличивает скорость катаболизма ЛНПН

Пробукол - ингибитор ПОЛ, угнетает липопероксидацию в стенке сосуда, увеличивает скорость катаболизма ЛНПН

IV. Препараты, повышающие уровень a-липопротеидов (w-3-полиненасыщенные жирные кислоты)

Эйканол

43.Ишемическая болезнь сердца. Определение. Этиология. Факторы риска. Классификация.

Симптомы ишемической болезни сердца. Стенокардия напряжения. Функциональные классы стенокардии напряжения. Основные принципы лечения. Классификация анитангинальных средств.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое, относительное или абсолютное уменьшение кровоснабжения миокарда.

ПРИЧИНЫ ИБС:

1. Атеросклероз (~ 95-98 %)

2. Спазм коронарных сосудов

3. Другие причины (травма, тромбоз)

Факторы риска ИБС (атеросклероза):

1. Необратимые - возраст; пол; генетика.

2. Частично обратимые - гипергликемия;

гипер--липопротеидемия;

гипо-- липопротеидемия.

3. Обратимые - курение; стресс; АД>140/90; избыточный вес; гиподинамия.

4. Внешние - экология; проф. вредности.

Классификация:

1. внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. стенокардия

3. инфаркт миокарда

4. кардиосклероз постинфарктный

5. недостаточность кровообращения

6. нарушения сердечного ритма

7. безболевая («немая» ишемия)

8. микроваскулярная (дистальная) ИБС

Стенокардия напряжения:

1) впервые возникшая

2) стабильная (с указанием функционального класса от I до IV)

3) прогрессирующая стенокардия

Функциональная классификация стенокардии

• I функциональный класс: возникновение болей при интенсивной или длительной нагрузке

• II функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние >500м, при подъеме >1этажа

• III функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние 100-500м, при подъеме на 1этаж

• IV функциональный класс: появление болей в покое

Антиангинальные средства:

1) Нитраты

2) Бета-адреноблокаторы

3) Антагонисты кальция