56. Хронический бронхит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, что приводит к появлению продуктивного кашля длительностью не менее З мес. (ежегодно) на протяжении не менее 2 лет.

В клинической картине хронического бронхита доминируют два синдрома — мукоцилиарной недостаточности и обшей интоксикации (в фазе обострения заболевания). Тогда же возможно возникновение синдрома бронхиальной обструкции, носящего лабильный и кратковременный характер. Основным симптомом мукоцилиарной недостаточности является кашель, который возникает в результате раздражения рецепторов блуждающего нерва, расположенных в рефлекторных зонах трахеобронхиального дерева. Кашель вначале бывает эпизодическим, продолжающимся непрерывно несколько месяцев, а затем постоянным. При поражении мелких бронхов ("немая зона" для кашлевых рецепторов), возникающем преимущественно во время обострения заболевания, кашля может и не быть. В этих случаях преобладающим клиническим симптомом является экспираторная одышка. Второй, но не менее значимый, симптом хронического бронхита — выделение с кашлем мокроты. Однако в медицинской литературе описаны случаи так называемого сухого бронхита, при котором мокрота не выделяется или выделяется в мизерном количестве. По своим свойствам мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. Иногда выделяется мокрота с примесями крови — тогда говорят о кровохарканье.

При лечении, более правильной является тактика, направленная, прежде всего, на устранение обструкции воздухоносных путей, нормализацию функций внешнего дыхания, устранение гипоксии, разработку мероприятий по предотвращению последующих обострений и уменьшению степени воздействия факторов риска.

В основе лечения хронического бронхита должны лежать следующие принципы:

- И врач, и больной должны относиться к хроническому бронхиту как к серьезному, опасному развитием тяжелых необратимых осложнений, заболеванию.

- Терапия должна быть индивидуальной, т. е. ее объем и интенсивность зависят от стадии и фазы заболевания у каждого конкретного больного.

- Лечение должно быть поэтапным и комплексным.

Бронходилататоры — основа симптоматического лечения, они могут назначаться как по потребности, для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении, так и регулярно, в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов. Ингаляционная терапия является предпочтительной, в период обострения показано использование небулайзеров, увеличивающих поступление препаратов в дыхательные пути. Выбор группы препарата зависит от доступности и ответа пациента на препарат, хотя средствами первой линии считаются м-холинолитики в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики. Бронходилататоры длительного действия более пригодны для регулярного применения, а комбинированные препараты могут повышать эффективность и снижать риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.

Антихолинергики признаны препаратами первой линии при терапии ХОБ.Эффект антихолинергических препаратов опосредуется через стимуляцию мускариновых рецепторов. Наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент). Достоинством препарата является его безопасность, что связано с низкой всасываемостью со сли­зистых оболочек. Редкими побочными действиями ипратропиума бромида являются сухость во рту и металлический привкус. Антихолинергические препараты снижают потребление кислорода тканями и повышают физическую работоспособность больных, улучшают качество сна у пациентов.

Для лечения хронического бронхита применяются также

Бета-адреномиметики

Метилксантины

Глюкокортикоиды

Муколитические средства

Антибиотики

Клинические симптомы заболевания в виде кашля, мокроты и в той или иной степени выраженности одышки являются следствием мукоцилиарной недостаточности. Морфологическим эквивалентом которой является метаплазия бронхиального эпителия: изменение соотношения реснитчатые/бокаловидные клетки в пользу бокаловидных, гипертрофия бокаловидных клеток и подслизистых желез, атрофия ресничек и появление нехарактерного для бронхов эпителия. Поэтому рекомендуемая базисная терапия хронического бронхита включает в себя назначение следующих препаратов – муколитики (с учетом особенностей их действия):

а) препараты преимущественно влияющие на адгезию и синтез сурфактанта (лазольван, бромгексин) в суточной дозе 80 – 90 мг;

б) препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность (ацетилцистеин), обладающие антиоксидантной активностью в суточной дозе 600 мг;

в) препараты, преимущественно влияющие на синтез слизи (карбоцистеин) в суточной дозе 1500 – 2250 мг.

Таким образом, лечение прежде всего должно быть направлено на расширение бронхов, уменьшение секреции и нормализацию отхождения мокроты, уменьшение воспалительных изменений в дыхательных путях и, при необходимости, на адекватную антибактериальную терапию.