Профилактика -
Борьба с инфекцией - санация полости рта, придаточных пазух носа, лечение воспалительных процессов в мочевых путях и т.д.
Пиелонефрит беременных - чаще наблюдаются во второй половине беременности. Обычно вызываются кишечной палочкой.
Причины –
Беременность вызывает разрыхление и гиперемию слизистой мочеполового тракта и затрудняет отток мочи (чаще из правой почки).
Давление беременной матки на мочеточники (физиологический гидронефроз беременных).
Клиническая картина - протекает тяжело: отмечается высокая температура, озноб, головная боль, жажда, сухость языка, учащенный пульс, симптомы интоксикации и дизурические явления.
Хронический пиелонефрит - как следствие не излеченного острого пиелонефрита или первично – хронического, может протекать без острых явлений с начала заболевания.
Клиническая картина –
При хроническом пиелонефрите пациента может постоянно беспокоить тупая ноющая боль в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурез или болезненное мочеиспускание так как во время этой болезни особенно ослабляется не только иммунитет, но и мочевой пузырь.
Хронический пиелонефрит протекает с фазами обострения и ремиссии.
При обострении - у пациента появляются все признаки острого процесса (
болевой симптом, положительный симптом Пастернацкого, симптомы интоксикации, дизурические явления).
При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная функция почек, азотовыделительная сохраняется долго.
Диагностика – анализы мочи ( лейкоцитурия, бактериурия),
- клинический анализ крови,
- биохимический анализ крови (увеличение мочевины, креатинина, серомукоида, положительный СРБ),
- цистоскопия,
- экскреторная урография (введение в/в рентгеноконтрастных (йодсодержащих) веществ – уротраст, урографин),
- УЗИ,
- радиоизотопные методы исследования (ренография, сцинтирование почек, сканирование почек).
Лечение – лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое (см. лечение ОП).
Острый диффузный гломерулонефрит – воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением клубочков почек.
Может развиваться в любом возрасте.
Чаще болеют мужчины от 20 до 40 лет.
Этиология –
Важную роль играет β-гемолитический стрептококк - заболевание развивается через 1-3 недели после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, заболеваний ВДП, скарлатины и т. д.
К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде (охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения и влияет на иммунологические реакции).
Патогенез –
В настоящее время общепринятой является иммунно-аллергическая теория патогенеза.
Появлению симптомов нефрита предшествует 1-3 недели латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, повышается его чувствительность к возбудителю инфекции, образуются антитела к микробам Развитие нефрита объясняют аллергической реакцией, вызванной воздействием на почки собственных белков ставших чужеродными (аутоантигены) под влиянием воздействия на них бактериальной флоры и образованием в крови больных антипочечных антител.
Клиническая картина –
Острый диффузный гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами:
Отечным.
Гипертоническим.
Мочевым.
Мочевой синдром -
Протеинурия – от 1 до 20 г/л и более, высокое содержание белка в моче отмечается лишь в первые 7-10 дней, затем протеинурия чаше оказывается невысокой (менее 1 г/л).
Гематурия - моча цвета «мясных помоев» - макрогематурия, реже микрогематурия.
Цилиндрурия не обязательный признак - всегда отмечается количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами, что выявляется с помощью проб Адис-Каковского, Нечипоренко.
Олигурия - один из первых симптомов острого нефрита.
Отечный синдром -
Большое значение имеют отеки - располагаются преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают лицо нефритика. Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной). Прибавка в массе тела за короткое время может достигать 20 кг и больше, но через 2-3 недели отеки обычно исчезают.
Гипертонический синдром -
В большинстве случаев гипертония не достигает высоких цифр (180-200 мм.рт.ст.) Остро возникшая артериальная гипертония может привести к острой сердечной недостаточности (в виде одышки кашля, приступов сердечной астмы).
Характерна брадикардия.
Артериальная гипертония может сопровождаться развитием эклампсии. Она обусловлена гипертонией и отеком мозга.
В легких - застойные явления, иногда бронхиты, очаговые пневмонии. Печень нередко увеличена из-за нарушения кровообращения и отека.
Боли в поясничной области не бывают интенсивными, более характерно ощущение тяжести, что связано с набуханием капсулы почек.
Диагностика –
Клинический анализ крови - СОЭ повышено, лейкоциты в норме, эритроциты и гемоглобин уменьшены, характерна эозинофилия (до 15).
Рентгенологические методы обзорный снимок почек, экскреторная урография.
Радиоизотопная ренография - применяют с целью раннего выявления почечной недостаточности и оценки функции каждой почки.
Сканирование почек.
Всякий острый гломерулонефрит не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.
Длительно (более года) протекающее иммунно - аллергическое двустороннее заболевание почек, заканчивающееся их сморщиванием и смертью больного от хронической почечной недостаточности.
Может быть исходом острого, а также первично-хроническим.
Течение длительное — более 15 лет.
Эиология и патогенез -
Те же что и острого. При хроническом нефрите чаще, чем при остром возникают изменения со стороны почечных канальцев.
Патанатомия -
В начале заболевания наблюдается увеличение клубочков, некроз стенок отдельных капилляров, изменения в канальцах и клубочках. Жировое перерождение в канальцах. В дальнейшем при наличии сморщивания клубочков происходит разрастание соединительной ткани.
Последнее время в патогенезе большое значение придается аутоимунному механизму, у больных помимо образования антител к стрептококку происходит их образование к измененным белкам почечной ткани, что поддерживает воспалительный процесс в почках и является причиной его прогрессирующего течения.
Клиническая картина –
Выделяют те же основные синдромы, что и при остром гломерулонефрите:
. Отечный.
. Мочевой.
. Гипертонический.
. Нарушение функции почек.
Выделяют следующие клинические формы хронического нефрита:
. Нефротическая.
. Гипертоническая.
. Гематурическая.
. Смешанная.
.Латентная.
Нефротическая форма.
Клиническая картина заболевания может долго определяться отеками и протеинурией.
Только в дальнейшем наступает прогрессирование заболевания с нарушением функции почек, артериальной гипертонией.
Гипертоническая форма.
Длительное время среди симптомов преобладает гипертония, мочевой синдром выражен мало
Гематурическая форма.
Проявляется лишь гематурией, не сопровождаясь протеинурией и отеками.
Смешанная форма.
При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.
Латентная форма.
Она имеет очень длительное течение (10-20 лет) позднее приводит к развитию уремии.
Все формы могут периодически давать рецидивы, напоминающие картину острой атаки.
Особенно часто они наблюдаются осенью и весной и возникают после стрептококковой инфекции.
Характерен внешний вид больного - одутловатое лицо, бледность и восковидность кожных покровов, сухость кожи, выпадение волос, гипотермия. По мере прогрессирования заболевания снижается удельный вес мочи (гипоизостенурия). Постоянно протеинурия, микрогематурия. Появление в моче цилиндров говорит о вовлечении в процесс канальцев. В анализе крови - снижение гемоглобина и эритроцитов, ускорение СОЭ.
При любом течении заболевание переходит в свою конечную стадию -вторично-сморщенную почку.
По клиническому течению хронический нефрит можно разделить на два периода:
. Компенсированный.
. Декомпенсированный.
Компенсированный - протекает латентно и проявляется альбуминурией и гематурией.
В период декомпенсации появляется полиурия никтурия, гипоизостенурия (уд.вес 1008-1011) как первые предвестники развития азотемической уремии.
При азотемической уремии количество остаточного азота увеличивается.
Синтез аммиака в почках нарушается, реакция крови и мочи сдвигается в кислую сторону.
Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, язык обложен, сухой, изо рта пахнет аммиаком, наблюдается кровавый понос. Кожа сухая иногда со следами расчесов, лицо бледное, мускулатура атрофична. Возникают признаки недостаточности кровообращения, может развиться эндокардит и перикардит являющийся предвестником близкого летального исхода. У больных отмечается склонность к бронхитам. Иногда возникает дыхание типа Чейн-Стокса. Нередко - плевриты, в конечной стадии уремии возможна пневмония. При уремии отмечается понижение зрения, вплоть до слепоты. Вначале больные жалуются на пелену перед глазами, в дальнейшем при сохранившемся светоощущении не узнают окружающих. Наконец наступает слепота на оба глаза. Иногда отмечается снижение слуха. Незадолго до смерти на коже лица, крыльях носа, на лбу откладываются азотистые шлаки (мочевинный пот).
Характерны для уремии сильные кровотечения. Глубокие расстройства деятельности ЦНС- упорные головные боли, головокружения, слабость, сонливость, апатия, потеря трудоспособности.
Уремическая кома - конечный этап самоотравления.
Возникает нарушение дыхания (дыхание Чейн-Стокса), периоды резкой заторможенности сменяются периодами торможения — галлюцинации, бред, изо рта резкий уренозный или аммиачный запах, тонические судороги (икроножных мышц, мышц конечностей и лица), на сухой коже беловатый налет из кристалликов мочевины, АД высокое, в крови анемия, лейкоцитоз.
Лечение – консервативное.
Режим - при обострении постельный 3-4 недели.
Диета №7 – молочная, с ограничением соли, белков и жиров. Прием жидкости не должен превышать ее выделение.
Медикаментозная терапия
- Кортикостероидные гормоны.
- Антибактериальная терапия.
- Гипотензивные.
- Мочегонные.
- Антикоагулянты и антиагреганты.
- Иммунодепрессанты (циклофосфан, делагил, цитостатики).
- Десенсибилизирующие препараты.
- Витаминотерапия.
4. Физиотерапия.
5. Санаторное курортное лечение - в период ремиссии Средняя Азия (Байрам - Али), Крым.
6. По показаниям – гемодиализ или трансплантация почек.
Изобретённый несколько десятилетий назад аппарат для гемодиализа (т.н. "искусственная почка") стал настоящим прорывом в нефрологии. Новинка позволила десяткам тысяч людей, обреченным ранее на мучительно-медленное ожидание смерти по причине прогрессирующей почечной недостаточности, вести практически полноценный образ жизни, ожидая подходящий для трансплантации орган.
И хотя аппараты для гемодиализа с годами совершенствовались и постепенно уменьшались, достигнув в настоящее время размера небольшого шкафа, больные тем не менее не могут обойтись без регулярного посещения клиники (несколько раз в неделю), в которой им приходится проводить от 4 до 8 часов в ожидании очистки крови от различных токсинов.
