Билет №13

1 Вопрос:

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СПИННОГО МОЗГА.

Спинной мозг функционально подразделяется на 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.Размеры сегментов меньше позвонков, поэтому нижняя граница спинного мозга только достигает IIпоясничного позвонка.Аксоны клеток передних рогов спинного мозга формируют передние корешки, которые выходят из мозга в передней латеральной борозде. Аксоны нервных клеток спинальных ганглиев образуют задние корешки и входят в спинной мозг в задней латеральной борозде.

Скелетотопия спинальных сегментов, ганглиев и спинномозговых нервов.

I,IIиIIIсегменты спинного мозга соответствуют шейным позвонкам.IV,VиVIсегменты занимают промежуточное положение в отношении позвонков.VIIIшейный и четыре верхних грудных сегмента лежат на один позвонок выше.V-VIIIгрудные сегменты – на два позвонка выше,IX-XIIгрудные сегменты - на три позвонка выше. Поясничные сегменты -X,XI,XIIпозвонки. Крестцовые сегменты -XIIгрудной иIпоясничный.

Спинальные узлы располагаются в перидуральном пространстве на уровне межпозвонковых отверстий.

Спинномозговые нервы представляют собой объединение нервных волокон передних и задних корешков латерально от спинальных ганглиев, перед входом в межпозвонковое отверстие.

Твердая мозговая оболочка (dura mater).Оболочка имеет выраженный фиброзный характер строения. В отличие от головного мозга в ней четко различаются два листка: наружный и внутренний.

Наружный листок полностью соответствует плоскости позвоночного канала, плотно прилегает к его стенкам и тесно связан с надкостницей позвонков и связочным аппаратом позвоночного столба.

Внутренний листок (собственно твердая мозговая оболочка) простирается от большого затылочного отверстия до нижнего краяIIкрестцового позвонка. По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает отростки, составляющие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия. Между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки находится эпидуральное пространство (cavumepidurale), которое может обозначаться как перидуральное. Наибольшие размеры эпидурального пространства определяются в пределах отIIIдоVпоясничных позвонков.

Паутинная оболочка (tunica arachnoidea) образована рыхлой неоформленной волокнистой соединительной тканью с ограниченным количеством волоконного компонента, расположенного в оболочке неравномерно. Она располагается под твердой мозговой оболочкой и не связана с последней.

Пространство между твердой и паутинной оболочками обозначается как субдуральное (cavumsubdurale).

Мягкая мозговая оболочка (pia mater)формируется типичной рыхлой неоформленной волокнистой соединительной и поэтому способна содержать в своем составе кровеносные и лимфатические сосуды. Оболочка тесно прилежит к поверхности спинного мозга и повторяет контуры его рельефа.

Между мягкой и паутинной оболочками имеются многочисленные пучки соединительной ткани. Они наиболее хорошо развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга. В этих местах пучки образуют зубовидные связки (lig.denticulata), отдельные отроги которых достигают глубокого листка твердой мозговой оболочки. Зубовидные связки занимают фронтальное положение и определяются на протяжении всего дурального мешка вплоть до поясничного отдела и, таким образом, делят субарахноидальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю.

Щелевидное пространство между мягкой и паутинной оболочками обозначается как субарахноидальное (cavumsubarachnoidale). Это пространство спинного мозга непосредственно переходит в такое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая цистерна (cisternacerebellomedullaris) сообщается одновременно не только с полостьюIVжелудочка, но и с полостью центрального канала спинного мозга.

Спинной мозг имеет сегментарное строение (31 сегмент), по обеим сторонам каждого сегмента располагается пара передних и пара задних корешков (рис. 10, 11). Задние корешки образованы аксонамиафферентных (чувствительных) нейронов, по которым возбуждение от рецепторов передается в спинной мозг, передние – аксонами мотонейронов (эфферентными нервными волокнами), по которым возбуждение передается к скелетным мышцам. Функции корешков были изучены Беллом и Мажанди: при односторонней перерезке задних корешков у животного происходит потеря чувствительности на стороне операции, но двигательная функция сохраняется; при перерезке передних корешков наблюдается паралич конечностей, но полностью сохраняется чувствительность.

 

На небольшом удалении от спинного мозга корешки объединяются и образуют спинномозговые нервы (рис. 11, 11.1) смешанного характера (31 пара), которые обеспечивают чувствительные и двигательные функции скелетных мышц. В практической медицине их воспаление носит название радикулита.

 

4.1.2. Функции спинного мозга

Функции спинного мозга сложны и многообразны. Спинной мозг связан афферентными и эфферентными нервными волокнами с туловищем и конечностями. В спинной мозг входят аксоны афферентных нейронов, приносящие импульсы от кожи, двигательного аппарата (скелетных мышц, сухожилий, суставов), а также от внутренних органов и всей сосудистой системы. Из спинного мозга выходят аксоны эфферентных нейронов, несущие импульсы к мышцам туловища  и конечностей, коже, внутренним органам, кровеносным сосудам.

У низших животных имеет место большая самостоятельность в работе спинного мозга. Известно, что лягушка при сохранении продолговатого и спинного мозга может плавать и прыгать, а декапитированая курица может взлететь.

В организме человека спинной мозг теряет свою автономность, его деятельность контролируется корой головного мозга.

Спинной мозг выполняет функции:

 афферентную,

 рефлекторную,

 проводниковую.

Афферентная функция заключается в восприятии раздражений и проведении возбуждения по афферентным нервным волокнам (чувствительным или центростремительным) в спинной мозг.

Рефлекторная функция заключается в том, что в спинном мозге находятся рефлекторные центрымускулатуры туловища, конечностей и шеи, осуществляющие целый ряд двигательных рефлексов,  например, сухожильные, рефлексы положения тела и др. Здесь же заложены многие центры вегетативной нервной системы: сосудодвигательные, потоотделения, мочевыведения, дефекации, деятельности половых органов. Все рефлексы спинного мозга контролируются импульсами, поступающими к нему по нисходящим путям от различных отделов головного мозга. Поэтому частичные или полные повреждения спинного мозга вызывают резкие нарушения деятельности  спинномозговых центров.

Проводниковая функция заключается в передаче возбуждения по многочисленным восходящимпроводящим путям к центрам мозгового ствола и к коре больших полушарий. От вышележащих отделов ЦНС спинной мозг получает импульсы по нисходящим проводящим путям и передает их скелетной мускулатуре и внутренним органам.

 

Восходящие пути:

образованы аксонами рецепторных или вставочных нейронов. К ним относятся:

 Пучок Голля и пучок Бурдаха. Передают возбуждение от проприорецепторов в продолговатый мозг, далее в таламус и кору головного мозга.

 Передний и задний спинномозжечковые пути (Говерса и Флексига). Нервные импульсы передаются от проприорецепторов через интернейроны в мозжечок.

 Латеральный спиноталамический путь передает импульсы от интерорецепторов в таламус – это путь поступления информации от болевых и температурных рецепторов.

 Вентральный спиноталамический путь передает импульсы от интерорецепторов и тактильных рецепторов кожи в таламус.

Нисходящие пути:

образованы аксонами нейронов ядер, которые находятся в различных отделах головного мозга. К ним относятся:

 Кортикоспинальные или пирамидные пути несут информацию от пирамидных клеток коры больших полушарий (от мотонейронов и вегетативных зон) к скелетным мышцам (произвольные движения).

 Ретикуло-спинальный путь – от ретикулярной формации  к мотонейронам передних рогов спинного мозга, поддерживает их тонус.

 Руброспинальный путь передает импульсы от мозжечка,  четверохолмия и красного ядра к мотонейронам, поддерживает тонус скелетных мышц.

 Вестибулоспинальный путь – от вестибулярных ядер продолговатого мозга к мотонейронам, поддерживает позу и равновесие тела.

Синдромы поражения спинного мозга.

Синдром переднего рога

Сегментарный паралич (периферический паралич и атрофия мышц, иннервируемых мотонейронами соответствующего сегмента) на стороне поражения.  

2.Синдром заднего рога

Сегментарный тип нарушения чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокой) на стороне поражения.   3.Синдром передней серой спайки

Симметричное двустороннее расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокой чувствительности.

4. Синдром задних канатиков

Утрата глубокой чувствительности на стороне очага ниже уровня поражения, при сохранении поверхностной чувствительности.  

5.Синдром бокового канатика

А.Спастический паралич на гомолатеральной очагу стороне.

Б.    Утрата поверхностной чувствительности на противоположной стороне на 2 сегмента ниже очага поражения.  

6.Синдром поражения половины спинного мозга (синдром Броун-Секара)

А.     Центральный паралич и нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения.

Б.Периферический (сегментарный) паралич мышц соответствующего миотома и расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу на стороне поражения.

В.Нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне на 2 сегмента ниже очага поражения.  

7.Синдром полного поражения верхних шейных сегментов (С1-С4)

1.      Спастическая тетраплегия (тетрапарез);

2.      Утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения;  

8. Синдром поражения шейного утолщения (С5-T1)

1.      Периферическая параплегия (тетраплегия) верхних конечностей;

2.      Центральная параплегия (парапарез) нижних конечностей;

3.      Расстройство всех видов чувствительности ниже уровня поражения;

4.      Расстройство функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала).

5.      Двусторонний симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм).  

9. Синдром поражения грудных сегментов (T1-T12)

1.      Нижняя спастическая параплегия (парапарез);

2.      Расстройство всех видов чувствительности ниже уровня поражения;

3.      Нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала).

4.      Вегетативно-трофические расстройства в нижней половине туловища, нижних конечностях.  

10.Синдром поражения поясничного утолщения (L1-S2) 1.      Нижняя вялая (периферическая) параплегия.

2.      Нижняя параанестезия (в области ног и промежности)

3.      Нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала).

11. Синдром поражения эпиконуса спинного мозга (L4-S2):

1.      Симметричный периферический паралич миотомов L4-S2;

2.      «Седловидная» анестезия (анестезия в аногенитальной зоне);

3.      Утрата анального рефлекса.

4.      Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу (недержание мочи и кала).

5.      Вегетативно-трофические нарушения в крестцовой области.  

12.Синдром поражения сегментов конуса спинного мозга (S3-S5)

1.      «Седловидная» анестезия (анестезия в аногенитальной зоне);

2.      Утрата анального рефлекса.

3.      Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу (недержание мочи и кала).

4.      Вегетативно-трофические нарушения в крестцовой области.  

13.Синдром поражения корешков конского хвоста (L2-S5) 1.     Выраженная боль в нижних конечностях.

2.     Нарушение чувствительности в аногенитальной, ягодичной области, в области промежности, нижних конечностях.

3.     Нижняя вялая (периферическая) параплегия, парез стоп.

4.     Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу (недержание мочи и кала).