Инфаркт миокарда

ИНФАРКТ МИОКАРДА - это ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие внезапного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам.

Этиология: в 95% случаев - атеросклероз коронарных артерий. Реже причиной образования инфаркта миокарда может быть спазм коронарных артерий, воспалительное изменение коронарных сосудов.

Патогенез: Ведущим механизмом в развитии инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий. Тромбоз образуется при разрыве атеросклеротической бляшки. Происходит активизация тромбоцитов с их агрегацией и адгезией (слипанием), выброс биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение коронарного кровотока. Инфаркт миокарда развивается чаще у мужчин после 30 лет, а у женщин после 50 лет.

Смертность от инфаркта миокарда составляет даже в стационарах 13-17%.

Клиника:

ТИПИЧНЫЙ (БОЛЕВОЙ) ВАРИАНТ – встречается чаще всего (85% случаев). Боль:

1)Появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе

2)Локализуется за грудиной

3)Иррадиирует в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область

4) Характер пекущий, жгучий («раскаленное железо», «огонь в груди», «разрывается все внутри, горит»)

5) Продолжается более 15 мин

6) Не исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитроглицерина

-Бледность кожи, обильный холодный пот

- Страх смерти

-Чувство нехватки воздуха или одышка

- Учащенное сердцебиение

Реже бывают другие варианты начала заболевания – АТИПИЧНЫЕ:

АСТМАТИЧЕСКИЙ – проявляется удушьем, одышкой, цианоз, болей обычно не бывает, может перейти в отек легких.

АРИТМИЧЕСКИЙ (нарушения ритма сердца) – проявляется обмороком, внезапная смерть.

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЙ – клиника похожа на инсульт головного мозга, острая неврологическая симптоматика.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ – боль в эпигастральной области живота, тошнота, рвота (клиника «острого живота»).

МАЛОСИМПТОМНЫЙ – слабость, непонятные ощущения в грудной клетке.

Течение заболевания: обычно длительное, даже при неосложненном инфаркте, длится несколько месяцев.

Периоды инфаркта миокарда:

1. Острый – длится 7-10 дней. Наибольшая летальность отмечается именно в этот период, особенно в первые сутки. В этот период общее состояние тяжелое, повышается температура тела, максимально изменяются лабораторные показатели и ЭКГ и могут возникнуть осложнения.

2. Подострый – продолжается 28-30 дней с момента начала заболевания. В этот период некротизированный участок сердечной мышцы замещается соединительной тканью при этом нормализуются лабораторные данные, показатели ЭКГ.

3. Период рубцевания – длится до 8 недель с начала заболевания. К его окончанию в зоне некроза формируется рубцовая ткань. С окончанием периода рубцевания завершается так называемый "острый инфаркт миокарда", после чего заболевание у того же больного обозначают как "постинфарктный кардиосклероз".

4. Реабилитационный период – от 6 месяцев до 1 года.

Диагностика: большую роль играет ЭКГ. Наиболее характерны изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда:

• Наличие патологического зубца Q.

• Снижение амплитуды зубца R по мере приближения к зоне некроза.

• Дискордантность комплекса QRS и зубца Т.

• Подъем сегмента ST выше или ниже изолинии («кошачья спинка»).

На рисунке 12 представлены изменения на ЭКГ в различные периоды инфаркта миокарда.

Изменения на ЭКГ в различные периоды инфаркта миокарда

Рисунок 12

Изменения на ЭКГ остаются длительное время, месяцы, годы в отличие от стенокардии.

ОАК – лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Экспресс диагностика инфаркта миокарда: определение в крови тропонина - Т.

Осложнения инфаркта миокарда: ранние и поздние.

Ранние осложнения:

• Кардиогенный шок возникает вследствие резкого снижения сократительной способности миокарда. Клиника: резкое снижение АД ниже 80/60, заторможенность, бледность кожных покровов, цианоз конечностей, губ, похолодание конечностей, пульс нитевидный.

• Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких). Некроз миокарда ведет к снижению сократительной способности левого желудочка. Происходит переполнение сосудистого русла в малом круге кровообращения избыточным объемом крови. Избыточный объем плазмы пропотевает через стенки сосудов в альвеолы легких и смешивается с кислородом, приводя к образованию пены и отеку легких. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку, ЧД 40-60 в минуту, положение ортопноэ. Дыхание шумное, слышны на расстояние разнокалиберные хрипы. Изо рта - пена с кровью розового цвета.

• Нарушение сердечного ритма. Грозным осложнением является желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, которые ведут к клинической смерти.

• Нарушение атриовентрикулярной проводимости. Полная блокада сердца, ЧСС менее 40 в мин.

• Разрывы миокарда – пациент жалуется на резкую боль в сердце и быстро теряет сознание, резкое падение АД, цианоз лица, и верхней половины туловища, смертельные исходы почти в 100% случаев.

Поздние осложнения – развиваются после трех суток заболевания.

• Перикардит.

• Формирование острой аневризмы сердца – это истончение стенки сердца с выключением ее из сократительных движений.

Отдаленные осложнения.

• Синдром Дресслера – он возникает на 3-4 неделе заболевания в результате образования аутоантител на некротизированные ткани миокарда. Характерен перикардит, плеврит, артрит плечевого сустава, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

• Хроническая аневризма сердца.

• Тромбоэмболия в системе легочной артерии – возникает вследствие формирования тромбов в венах нижних конечностей при длительном постельном режиме. Клиника: острая боль в грудной клетке при вдохе.

Исход ОИМ – постинфарктный кардиосклероз.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда:

1. Физический и эмоциональный покой

2. Нитроглицерин таблетки под язык 0,4 мг или аэрозоль 1,25 мг (максимум 3-х кратно через 5 мин) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.)

3. Кислород –4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%

4. Морфин 1%- 1,0 на физ. р-ре дробно в/в по 3 мг каждые 5-15 мин до купирования боли или появления побочных эффектов

5. Ацетилсалициловая кислота – 0,3 разжевать или клопидогрел – 300 мг

6. Фондапаринукс – 2,5 мг п/к или эноксапарин –30 мг в/в или гепарин (при отсутствии НМГ) внутривенно 5000 ЕД

7. Изосорбита динитрат 10 мг внутривенно капельно медленно под контролем АД (при нормальном и повышенном АД)

8. При крупноочаговом инфаркте миокарда - альтеплаза в/в или стрептокиназа – в/в

9. Госпитализация после стабилизации состояния на носилках в кардиореанимацию, минуя приемное отделение

В стационаре: после стабилизации показателей гемодинамики - ЧСС, АД – купирование болевого симптома. Режим расширяется, к концу первых суток заболевания Разрешены повороты в постели с опущенными ногами. На четвертые сутки стояние у кровати. На пятые сутки ходьба возле кровати. На шестые и седьмые разрешается ходьба на 3-7 метров по палате.

Психологическая реабилитация: Больному внушается оптимизм, терпеливость. Ограничение объема жидкости, пищи. Физиологические отправления в первые трое суток в судно. Отмена курения, беседа с родственниками. Назначают ЛФК, через три недели больного отправляют в стационар на реабилитацию, после чего больного ставят на «Д» учет.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ: Больного уложить, приподнять нижние конечности, в/в физ. р-р, 0,9% р-р натрия хлорида, в/в р-р дофамина.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ. Кислород, пеногаситель (кислород пропускают через 96% спирт), 33% р-р спирта в/в медленно, мочегонные препараты (фуросемид).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА. Лидокаин 90-120 мг, новокаинамид.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний сердечно- сосудистой системы (ССС), повышение АД выявляется у 20-25% взрослого населения, чаще у лиц старше 60 лет.

Артериальная гипертензия (АГ)- мультифакториальное, генетически обусловленное заболевание, характеризующееся стойким хроническим повышением систолического и диастолического артериального давления (от 140/90 мм рт.ст. и выше).

Факторы риска АГ:

1. Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет)

2. Курение

3. Холестерин более 6,5 ммоль/л

4. Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний

5. Снижение ХС-ЛВП

6. Повышение ХС-ЛНП

7. Микроальбуминурия при диабете

8. Нарушение толерантности к глюкозе

9. Ожирение

10. Малоподвижный образ жизни

11. Повышение уровня фибриногена

Определение и классификация уровней артериального давления. Нормальное АД:

1) оптимальное – меньше 120 и меньше 80 мм рт. ст.;

2) нормальное – меньше 130 и меньше 85 мм рт. ст.;

3) высокое нормальное – 130–139 и 85–89 мм рт. ст.

Классификация.

Синдром АГ:

1. Первичная, или эссенциальная гипертензия, или гипертоническая болезнь (ГБ)

2. Вторичная, или симптоматическая артериальная гипертензия (САГ) (до 23% случаев)

Диагностика гипертонической болезни осуществляется методом исключения вторичных, или симптоматических артериальных гипертензий (САГ). Практически при постановке диагноза ГБ необходимо исключить около 100 заболеваний, сопровождающихся повышением АД.

В клинических условиях заболевание разделяется по степени выраженности артериальной гипертензии, степени риска развития повреждений в органах-мишенях, стадии развития гипертонической болезни.

Степени АГ:

I степени (мягкая) – 140–159 и 90–99 мм рт. ст.;

подгруппа: пограничная – 140–149 и 90–94 мм рт. ст.;

II степени (умеренная) – 160–179 и 100–109 мм рт. ст.;

III степени (тяжелая) – больше 180 и больше 110 мм рт. ст.

Гипертензия изолированная:

1) систолическая – больше 140 и меньше 90 мм рт. ст.;

2) подгруппа: пограничная – 140–149 и меньше 90 мм рт. ст.

Таблица 3. Определение группы риска АГ (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет)

Категория риска	Диагностические критерии
Низкий риск (менее 15 %)	АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ССЗ, ассоциированных заболеваний
Средний риск (15–20 %)	АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ССЗ, ассоциированных заболеваний АГ 1-3 степени, есть один или более фактор риска, нет поражения органов-мишеней, ССЗ и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (20–30 %)	АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней ± другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (выше 30 %)	АГ 1-3 степени ± СД ± другие факторы риска; есть ассоциированные заболевания

Определение стадии гипертонической болезни:

I стадия: отсутствие изменений в органах-мишенях;

II стадия: наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней;

III стадия: наличие одного или нескольких ассоциированных состояний.

Диагноз АГ основывается на среднем значении двух или более измерений АД проведенных во время повторных визитов пациента к врачу. АГ является одним из факторов риска ИБС, атеросклероза, нарушений ритма. Задача фельдшера состоит в раннем выявлении АГ и оказании неотложной помощи при осложнениях, проведение профилактических мероприятий.

Этиология и патогенез: Предрасполагающими факторами являются наследственность, эмоциональные перегрузки, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, пожилой возраст, что приводит к снижению адаптационных возможностей ССС. В развитии ГБ имеют значение и пищевые факторы: у лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, регистрируются повышенные цифры АД, задержка натрия в организме способствует отеку сосудистой стенки и повышению АД.

Клиническая картина:

1. СТАДИЯ – имеются в основном функциональные нарушения: больные жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД. Она появляется утром в затылочной области, больных беспокоит плохой сон, головокружения, раздражительность, ухудшение памяти, утомляемость, повышение АД непостоянное и цифры не намного превышают норму.

2. СТАДИЯ – АД становится стойко повышенным, систолическое до 200, диастолическое до 110 мм. рт./ст. Головная боль, головокружение, увеличение границ относительной тупости сердца влево за счет гипертрофии левого желудочка сердца. Аускультация: 1 тон усилен, появляются приступы боли в сердце вследствие развития атеросклероза коронарных артерий.

3. СТАДИЯ – Жалобы на постоянные головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, снижение остроты зрения, мелькание пятен, мушек перед глазами. При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп (отек), при левожелудочковой недостаточности появляется удушье, кровохарканье. Повышение АД стойкое, систолическое выше 200, диастолическое выше 110, границы расширены влево. Аускультация: ослабление 1 тона, акцент 2-го тона над аортой. В эту стадию чаще развиваются осложнения: 1.сердечная недостаточность; 2. инфаркт миокарда; 3. инсульт; 4.почечная недостаточность. 5. стойкие изменения на глазном дне.