Основные лекарственные средства

Ингибиторы АПФ — препараты выбора для лечения сердечной недостаточности I—IV функционального класса (по NYHA).

При отсутствии задержки жидкости в первую очередь назначают ингибиторы АПФ. У пациентов с задержкой жидкости одновременно с ингибиторами АПФ назначают диуретики. Ингибиторы АПФ, в наибольшей степени доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных с ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл.

Механизм действия. При хронической сердечной недостаточности (как и артериальной гипертензии) в качестве адаптационных реакций происходит активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому при хронической сердечной недостаточности особенно эффективны ингибиторы АПФ и отдельные блокаторы ß – адренорецепторов.

Ингибиторы АПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента, снижая образование ангиотензина II. Препараты этой группы эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности или их сочетании. Снижают сердечный выброс и ОПСС. Снижая пред- и постнагрузку на миокард, увеличивают коронарный кровоток. При этом отсутствует тахикардия в ответ на системную вазодилатацию. Улучшают кровообращение в почках, скелетной мускулатуре, уменьшают синтез и секрецию альдостерона, подавляют образование норадреналина, задерживают К, увеличивают диурез, уменьшают частоту возникновения желудочковых аритмий, улучшают метаболизм глюкозы. Могут вызвать ортостатическую гипотонию, рефлекторную тахикардию.

Побочные эффекты: задержка калия, гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь; лейкопения, связанная с поражением костного мозга (возникает через 2 – 3 месяца лечения, чаще при назначении больших доз каптоприла; поэтому при длительном лечении ингибиторами АПФ необходимо определять количество лейкоцитов в крови не реже одного раза в 2 месяца); нарушение вкусовых ощущений (металлический или кислый привкус во рту, потеря вкуса (чаще наблюдается при лечении каптоприлом); желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос, боли в животе); нарушение функции печени (холестаз, повышение уровня трансаминаз в крови); аллергические реакции.

В подавляющем большинстве случаев указанные побочные реакции исчезают после уменьшения дозы препарата или его отмены.

Противопоказаны: при беременности, лактации; двустороннем стенозе почечных артерий; при стенозах клапанов сердца. Следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов больным с выраженным нарушением функции печени и почек; при артериальной гипотензии.

Назначение всех ингибиторов АПФ начинают с малых доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2 – 3 дня, и при артериальной гипотензии не чаще одного раза в неделю) увеличении до средних терапевтических доз (табл. 1) или, если это невозможно, максимально переносимой дозы. Уменьшение симптомов происходит через продолжительное время (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Лечение целесообразно начинать вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить вероятность артериальной гипотензии. Если лечение начинают утром, необходимо повторно измерять АД в течение нескольких часов.

Важно избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения ингибиторами АПФ. Необходимо контролировать уровень электролитов (особенно калия), мочевины, креатинина и АД.

Табл.1. Дозы ингибиторов АПФ при лечении больных с ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Терапевтическая доза, мг	Максимальная доза, мг
Эналаприл	2,5 2	10 2	20 2
Каптоприл	6,25 3	25 3 (2)	5 3 (2)
Фозиноприл	5 1 (2)	10 – 20 1 (2)	20 1 (2)
Периндоприл	2,5 1	1	1
Лизиноприл	2,5 1	10 1	20 1

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (кандесартан, лозартан и валсартан) блокируют связывание ангиотензина II с рецепторами, а не его синтез. Этот механизм действия БРА особенно важен, т. к. ангиотензина II образуется не только под действием АПФ, но и с помощью других ферментов. БРА часто применяют у пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ в связи с возникновением кашля. БРА имеют значительное преимущество над ингибиторами АПФ в лечении ХСН у женщин, особенно при наличии АГ. Наиболее эффективный препарат – кандесартан.

Табл.2. Дозы БРА при лечении больных с ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Терапевтическая доза, мг	Максимальная доза, мг
Кандесартан	4 1	16 1	1
Валсартан	40 2	2	2
Лозартан	50 1	100 1	150 1

Блокаторы ß – адренорецепторов (ß – адреноблокаторы) обратимо блокируют ß – адренергические рецепторы симпатической нервной системы. Повышение симпати-ческой активности при сердечной недо­статочности первоначально направлено на усиление насосной функции сердца и стабилизацию артериального давления, однако хроническая гиперсимпатикотония наносит организму ощути­мый вред.

Показания

ß – адреноблокаторы снижают симпатоадреналовую активность, снижают периферический симпатический тонус (снимают спазм артерий), снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, замедляют сердечный ритм, уменьшают сердечный выброс. Снижают потребность миокарда в кислороде. Оказывают антиаритмический эффект, антифибрилляторное действие, снижают уровень антидиуретического гормона. Уменьшают пред - и постнагрузку, т. е. эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности или их сочетании. ß – адреноблокаторы повышают тонус бронхов (осторожно применять при бронхоспазме).

Противопоказания: АВ – блокада II – III степени, СССУ, брадикардия (ЧСС< 50), СА – блокада, БА, ХОБЛ.

Показаны следующие ß – адреноблокаторы: метопролол ZOK, бисопролол (конкор кор), карведилол. У пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) можно применять небиволол. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения ХСН противопоказано.

Лечение блокаторами ß – адренорецепторов начинают в период ремиссии сердечной недостаточ­ности с назначения минимальных, “гомеопатических” доз. Необходимость применения низких доз блокаторов ß – адренорецепторов обусловлена их отрицательным инотропным дей­ствием.

В первые 2 недели лечения может снижаться сердечный выброс с некоторым усилением клинических проявлений ХСН с последующим его увеличением и улучшением состояния больных. Перед назначением ß – адреноблокаторов больные должны получать ингибиторы АПФ или БРА (препарат первого выбора – кандесартан).

Табл.3. Дозы ß – адреноблокаторов при лечении больных с ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Терапевтическая доза, мг	Максимальная доза, мг
Бисопролол (конкор кор)	1,25 1	10 1	10 1
Метопролол сукцинат	12,5 1	1	1
Карведилол	3,125 2	2	2
Небиволол	1,25 1	1	1

Антагонисты альдостерона. Спиронолактон (верошпирон) благодаря структурному сходству с альдостероном блокирует работу альдостерона, замещая его; тормозит синтез альдостерона.

При декомпенсации ХСН спиронолактон (верошпирон) используют в высоких дозах (100 – 300 мг однократно утром или в два приёма утром и днём) в течение 1 – 3 недель до достижения компенсации. Показатели эффективности спиронолактона в комплексном лечении упорного отёчного синдрома:

• увеличение диуреза на 20 – 25%;

• уменьшение жажды, сухости во рту;

• стабильная концентрация калия и магния в плазме.

В дальнейшем для длительного лечения больных с ХСН ФК III - IV показано назначение малых (25 – 50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ингибиторам АПФ,

ß – адреноблокаторам, что позволяет улучшить течение и прогноз заболевания.

Продолжительное применение спиронолактона приводит к развитию гинекомастии, импотенции и нарушениям менструального цикла.

Диуретики больным с сердечной недостаточностью следует назначать только при задержке жидкости. При наличии отёков сначала проводят форсированный диурез, добиваясь снижения массы тела примерно на 1 кг/сут, затем переходят к ежедневной поддерживающей терапии. В активной фазе лечения превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1 – 2 л в сутки. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, масса тела – постоянной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Лечение начинают с применения слабейшего из эффективных лекарственных средств. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид, индапамид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота).

Лечение начинают с малых доз с последующим их увеличением при необходимости.

Диуретики наиболее эффективны при назначении на фоне ингибиторов АПФ, ß – адреноблокаторов, антагонистов альдостерона. Их действие усиливается при назначении по показаниям дигоксина (ФП), в/в введения альбумина человека (при гипоальбуминемии), инотропных препаратов при пониженном АД.

Табл. 4. Показания, дозировки и длительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН

Группы (препараты)		Показания	Начальная доза, мг	Максимальная доза, мг/сут	Длитель-ность действия, ч
Тиазидные	Гипотиазид	ФК II - III	25 1 - 2	200	6 - 12
	Индапамид ретард (арифон ретард)	ФК II	1,5 1	4,5	36
Петлевые	Фуросемид	ФК II - IV	20 1 - 2	600	6 - 8
	Торасемид (диувер)	ФК II - IV	1	200	12 - 16

Самый распространённый петлевый диуретик – фуросемид. В отличие от тиазидных диуретиков, фуросемид не снижает клубочковой фильтрации, в связи с чем его используют при ХПН. Эффективность фуросемида при лечении больных с ХСН связана не только с диуретическим, но и с сосудорасширяющим действием. Торасемид имеет большую биодоступность, чем фуросемид. Основное положительное отличие торасемида от других петлевых диуретиков – его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; он также оказывает антиальдостероновое действие, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации.

Ацетазоламин (диакарб), ингибитор карбоангидразы, используют в качестве вспомогательного средства на фоне приёма активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). При назначении в дозе 250 мг трижды в день в течение 3 - 4 дней с двухнедельным перерывом этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых часто развивается алкалоз.

Осложнения, возникающие при лечении диуретиками:

• риск развития камней почек в связи с уменьшением объёма внеклеточной жидкости и гиперурикемией;

• желудочно-кишечные нарушения (тошнота, боли в животе, запоры или поносы);

• применение тиазидных и петлевых диуретиков может вызвать развитие острого панкреатита, холецистита, внутрипечёночного холестаза;

• на систему кроветворения тиазидные и другие диуретики могут оказать влияние в виде нейтропении, агранулоцитоза, аутоиммунного внутрисосудистого гемолиза, гемолитической анемии, лимфоаденопатии;

• эндокринные нарушения (гинекомастия, антиандрогенное действие, нарушение менструального цикла) вызывает верошпирон;

• тромбоэмболические осложнения возникают при назначении больших доз диуретиков в связи со сгущением крови;

• при лечении тиазидными и петлевыми диуретиками нарушается липидный обмен;

• при лечении тиазидными диуретиками развивается гипергликемия;

• азотемия и снижение функции почек развиваются при длительном лечении большими дозами мочегонных средств, при одновременном ограничении употребления поваренной соли;

• гипокалиемия и гипомагниемия развиваются при лечении тиазидными и петлевыми диуретиками;

• гипокальциемия развиваются при лечении петлевыми диуретиками.

Сердечные гликозиды многие десятилетия успеш­но применяют при лечении хронической сердечной недоста­точности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Сердечные гликозиды являются основными препаратами с положительным инотропным действием, использующимися для усиления сократительной способности миокарда.

Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон, изоланид, дигитоксин), обладая положительным инотропным действием, усиливают и укорачивают систолу, удлиняют диастолу, урежают сердечный ритм, замедляют АВ - проводимость, расширяют сосуды почек, кожи и мозга, снижают активность симпатоадреналовой, ренин – ангиотензиновой системы. Сердечные гликозиды подавляют возбудимость синусового узла, но возбудимость миокарда предсердий и желудочков повышается. Они обладают диуретическим действием, что обусловлено улучшением работы сердца, увеличением клубочковой фильтрации, уменьшением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах.

Препарат выбора – дигоксин. Наиболее целесообраз­но применение сердечных гликозидов у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). При синусовом ритме дигоксин – пятый по значимости препарат после ингибиторов АПФ, ß – адреноблокаторов, антагонистов альдостерона, диуретиков. Положительное действие дигоксина наиболее выражено у больных с синусовым ритмом и низкой фракцией выброса 25%), большими размерами сердца, неишемической этиологией ХСН.

Противопоказания: интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на неё; СА-, АВ-блокады; синусовая брадикардия; WPW-синдром; острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия; диастолическая сердечная недостаточность (нарушение диастолического наполнения левого желудочка: митральный стеноз); диастолическая перегрузка при аортальной недостаточности.

Традиционно при лечении сердечными гликозидами выделяют два периода: начальный (период насыщения) и период поддерживающей терапии. В настоящее время в лечении хронической сердечной недостаточности используют поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительной дигитализации.

Критерии достижения положительного терапевтического эффекта от применения сердечного гликозида:

• уменьшение частоты сердечных сокращений до 60 – 70 /мин (ЭКГ контроль);

• увеличение суточного диуреза;

• сокращение размеров печени;

• уменьшение одышки;

• инструментальное подтверждение выраженного положительного инотропного действия (эхокардиография).

Интоксикация сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами – опасное осложнение. Её развитию способствуют: передозировка сердечных гликозидов, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, приём препаратов, усиливающих эффект сердечных гликозидов (диуретики, изоптин, кордарон, ß–адреноблокаторы, кортикостероиды, эуфиллин и др.).

• Кардиальные проявления: экстрасистолия (желудочковая аллоритмия – бигеминия, тригеминия), пароксизмальные тахикардии, СА – блокады, различные степени АВ – блокады, в том числе и полная, корытообразное смещение интервала ST на ЭКГ книзу от изолинии; усугубление сердечной недостаточности. При ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии сердечные гликозиды могут привести к тяжелым нарушениям ритма, вплоть до прекращения кровообращения. Поэтому при острой сердечной недостаточности сердечные гликозиды в большей степени противопоказаны, чем показаны.

• Желудочно-кишечные проявления: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе.

• Проявления со стороны ЦНС: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, бред.

• Глазные симптомы (восприятие окружающей обстановки в жёлтом или зелёном цвете, фотофобия, мидриаз, снижение остроты зрения).

• Аллергические реакции.

Эфиры ω – 3 полиненасыщенных ЖК (омакор). Добавление омакора в дозе 1 г в сутки больным с ХСН на фоне полноценного лечения (ингибитор АПФ или БРА + ß - адреноблокатор + антагонист альдостерона + диуретик + дигоксин) значительно улучшает эффективность лечения.