Видалення кісти і пухлини яєчника на ніжці

Пухлини і кісти яєчника, які мають виражену ніжку, рухливі. Ступінь рухливості залежить від довжини і ширини ніжки, що звичайно складається з розтягнутих підвішуючої і власної зв'язок яєчника. До складу ніжки в більшості випадків входить витягнута в довжину маткова труба і частина широкого зв'язку, переважно заднього листка. Довга ніжка пухлини полегшує технічні умови операції, але для хворої ніжка кісти або пухлини створює небезпеку перекручування, що супроводжується порушенням кровообігу в пухлині і розвитком поритонеальних явищ, які вимагають невідкладної оперативної допомоги.

При незначних розмірах пухлини або кісти яєчника, неусладнених зрощеннями і маючих виражену ніжку, операція технічно проста і легко здійсненна. Череворозтин виколнується серединним подовжнім або поперечним надлобковим розрізом. Величина і місце розрізу залежать від розмірів кісти або кістоми, її рухливості і від того, чи є пухлина злоякісною або доброякісною.

У випадку значних розмірів пухлини, малої рухливості (зрощення й ін.), а також при підозрі на її злоякісний характер варто робити подовжній серединний надлобковий розріз, величина якого легко може бути збільшена, якщо в цьому виникає необхідність. При кістах і залозистих кістомах яєчника, незважаючи на їхню значну величину, розріз спочатку роблять від лона до пупка. При відсутності підозри на злоякісний характер кістозного новотвору рідина з його порожнини або порожнин може бути випущена; розмір кістоми при цьому зменшується і вона може бути витягнута через невеликий у порівнянні з її колишньою величиною розріз.

Перед тим як зробити пункцію кістозної пухлини, черевну порожнину ретельно відгороджують м'яким рушником або великими марлевими серветками, щоб зміст пухлини не потрапив в черевну порожнину і на клітковину в області рани черевної стінки.

Операційний стіл злегка нахиляють у ту сторону, в яку повинна стікати рідина. Зручніше за усе використовувати троакар з бічним відвітленням, на який заздалегідь надягають гумову трубку. Кінець трубки опускають у таз або цебро, куди буде стікати рідина. На обраному місці проколюють капсулу кісти або кістоми. Як тільки кістозна пухлина трохи спорожниться, її капсула починає спадати. Капсулу захоплюють по обидві сторони від троакара оваріальними шипцами або м'якими тупими затисками в складку і підтягують до черевної рани. Цей прийом охороняє від витікання рідини в рану і дозволяє добре утримувати пухлину. В міру спорожнювання капсула кістоми усе більше спадає і її захоплюють іншою парою оваріальних щипців і поступово витягають з рани. Коли кістома зменшиться до такої величини, що її можна буде витягти з черевної порожнини, троакар видаляють, а стінку капсули віджимають одним, частіше двома затисками під отвором, з якого витягнутий троакар. Це охороняє від витікання рідини, яка залишилася. Після цього кістому цілком витягають з черевної порожнини. Марлеві серветки і простирадла, якими обкладалося операційне поле, заміняють, тому що, незважаючи на всі обережності, деяка кількість рідини все-таки на них попадає.

Пункція пухлини з метою звільнення її від рідкого змісту протипоказана при асциті, підозрі на її злоякісний характер, при дермоїдних кістах, папіллярних кістомах і міжзв’язкових пухлинах, при інфікуванні змісту (некроз і т.п.).

При залозистих кістомах менш густа псевдомуцинозна рідина буває у великих порожнинах пухлини, що слід враховувати під час пункції.

Якщо кістозну пухлину не можна або не вдається звільнити від рідкого змісту, розріз роблять такої величини, щоб кісту можна було витягти без особливих ускладнень.

Не можна намагатися витягати велику пухлину через маленький розріз, застосовуючи грубі зусилля, тому що при цьому може розірватися капсула кістоми і її зміст у великій кількості попадає в черевну порожнину.

Якщо розріз черевної стінки достатній, рухлива пухлина яєчника витягається без особливих зусиль. Звичайно, немає необхідності в надмірному збільшенні розрізу. Найчастіше він повинен доходити до верхнього рівня пухлини або бути трохи більше при її кулястій або овальній формі.

При неправильній конфігурації пухлини величину розрізу важко визначити заздалегідь, тому що приходиться враховувати не тільки величину, але і рухливість пухлини, її конфігурацію.

З метою виведення пухлини з черевної порожнини краще скористатися тупферами па довгих корнцангах, що підводять під пухлину в нижньому і верхньому кутах рани. Цими тупферами обережно підштовхують пухлину до черевної рани, у яку її вставляють спочатку меншим сегментом, потім великим і поступово виводять з рани. При виведенні пухлини доцільно, щоб асистент кінчиками пальців надавлював на краї черевної рані, як це роблять при прийомі пологів під час прорізування голівки.

Якщо на пухлині розпластана маткова труба, то (якщо передбачається видаляти придатки) її захоплюють затиском і підтягують разом з пухлиною назовні.

При короткій і широкій пасці іноді кистома погано виводиться і при достатній величині розрізу. У подібних випадках ми звичайно переходимо до наступного прийому: пухлину відводимо у верхній відділ черевної порожнини. Іноді для зручності цієї процедури ми додаємо похиле положення головному кінцеві столу (15—20°). Ніжка пухлини натягається і стає добре помітна. На неї під контролем зору і пальців, підведених під ніжку, накладають затиски і між ними ніжку перетинають. Затиски, накладені на культю ніжки, заміняють лігатурами, щоб вони не заважали при виведенні пухлини. Потім, потягуючи за затиски, накладені на ту частину ніжки, яка залишилася на пухлині, починають поступово витягати кістому з черевної порожнини, одночасно підтягуючи її до рани тупфером і надавлюючи руками через черевну стінку.

Якщо киста або пухлина яєчника, що має ніжку, виведена з черевної порожнини, на ножку накладають звичайно два затиски: один — на підвішуючу яєчник зв'язку, інший — у ребра матки на власну зв'язку яєчника і трубу, яку видаляють разом з кістою. Паралельно цим затискам у самої пухлини накладають контрклемму, щоб при відсіканні ніжки не випливав зміст кістоми. Затиски на культях ніжки заміняють кетгутовими лігатурами, кінці яких обрізають.

Перитонизація культу ніжки кістоми виконується за допомогою круглого і широкого зв'язок. При цьому петлю круглої зв'язки підшивають двома швами до дна матки і потім безперервним кетгутовим швом зшивають круглу зв'язку і задній листок широкої зв'язки, прикриваючи цілком усі кукси.

При близькому розташуванні підвішуючої зв'язки яєчника і матки перитонизація добре може бути здійснена накладенням кісетного шва, проведеного через круглу зв'язку, кут матки і задній листок очеревини широкої зв'язки.

Показання до хірургічного лікування запальних пухлиноподібних утворень придатків матки

Показання визначені досить чітко:

1. Наявність у придатках матки пухлиноподібного утворення, який не піддається консервативної терапії. Якщо після консервативної терапії зникає болючий синдром і розсмоктується пухлиноподібне утворення, то лікування можна вважати успішним. Однак якщо через 2-3 міс. виникає рецидив, який знову піддається терапії, а після короткочасної ремісії знову виникає рецидив, то хвору варто оперувати. Цю тактику можна обґрунтувати таким чином: наявність вогнища запалення, який не піддається консервативної терапії, створює порочне коло, і поступово в патологічний процес втягуються різні системи організму. Порушуються функції нервової, судинних, ендокринної систем, а також обмін речовин. Постійно виникаючі загострення процесу можуть бути обумовлені сенсибілізацією: еганизму, який підтримується вогнищем запалення. У цих випадках зроблено оперативне лікування.

При наявності пухлиноподібного утворення в придатках матки найчастіше має місце сактосальпінкс із серозним змістом, що, як правило, супроводжується спаєчним процесом у результаті попереднього запалення. Після поділу спайок накладають затиски на мезосальпинкс і матковий кут труби. Ці утворення перетинають і лигирують. Маткову трубу видаляють. Перитонизацію роблять за рахунок круглого зв'язування або листків широкого зв'язування.

2. Неможливість виключити наявність щирої пухлини яєчника. При наявності пухлиноподібних утворень проводити терапію більш 3 міс. не рекомендується. Протизапальна терапія може розцінюватися і як діагностичний тест: якщо під впливом лікувальних факторів утворення не зменшується, то не можна виключити істинну пухлину і показано оперативне лікування.

Істинні пухлини нерідко супроводжуються перифокальним запаленням. Проведення терапії може привести до зменшення утворення і покрашення самопочуття. У тому випадку, коли утворення після лікування здобуває більш чіткі контури, треба подумати про пухлині.

Обсяг операції залежить від характеру пухлини яєчника і віку хворої. Після поділу спайок і відновлення нормальних анатомічних співвідношень операцію виконують за загальноприйнятими правилами.

3. Гнійне тубоваріальне утворення. У цих випадках мають місце симптоми роздратування очеревини, високий лейкоцитоз, пропасний стан і зрушення лейкоцитарної формули вліво. Таким хворим показана операція.

Відповідно до загальнохірургічних принципів гнійне вогнище повинно бути вилучено. Зволікання може привести до перфорації гнійника і навіть розвиткові розлитого перитоніту. Ніж раніш здійснене оперативне втручання, тим консервативніше воно може бути.

Хірургічний посібник при гнійних запальних утвореннях придатків матки відноситься до розряду найбільш складних, тому що вимагає широкої загальнохірургічної й урологічної підготовки. Будь-яка операція, виконана з приводу запальних, особливо гнійних, утворень придатків матки, атипічна. Це обумовлюється надзвичайним різноманіттям і часом непередбачуваності спайного і запально-інфільтративного процесу.

Техніка операції. Насамперед відновлюють нормальні анатомічні взаємини органів малого таза і черевної порожнини. Цей етап завжди варто проводити надзвичайно обережно.

Поділ зрощень варто починати з повного звільнення вільного краю великого сальника. Для цього його спочатку відокремлюють від вісцеральної очеревини, а потім від уражених придатків (практично він завжди інтимно спаяний з ними). Якщо сальник значно інфильтрирован, то змінену частину вільного краю великого сальника резецірують у межах здорових тканин. Необхідно особливо ретельно проводити гемостаз із прошиванням і перев'язкою сальника і його судин.

Виділення придатків матки зі зрощень гнійного утворення починають по можливості від задньої стінки матки. У більшості випадків гнійні утворення придатків матки при гострому запальному процесі як би "загортаються" у задній листок широкої зв'язки, відокремлюючи таким чином від інших відділів малого таза і черевної порожнини. Це свого роду захисна реакція організму від можливої перфорації гнійника. Таке обмеження відбувається праворуч проти годинної стрілки, а ліворуч за її ходом. У результаті запальне утворення як би закрите широким матковим зв'язком, тобто розташовується псевдоінтралігаментарно.

Виділення гнійних запальних утворень доцільно починати, як уже вказувалося, від задньої поверхні матки, як би розкручуючи утворення тупим пилячим рухом пальців, що пиляє. Так, запальне утворення правих придатків варто відокремлювати по годинній стрілці (праворуч ліворуч), а запальне утворення лівих придатків - проти її ходу (ліворуч праворуч).

Часто в результаті рецидивіруючого плину процесу між запальним утворенням і крижово-матковими зв'язками з ураженої сторони формуються щільні зрощення, що перешкоджають описаному вище засобу виділення придатків тупим шляхом. Необхідно попередньо розсікти ці зрощення якнайближче до задньої поверхні матки і тільки після цього приступати до виділення утворень.

При значних гнійних тубоваріальних утвореннях ще до виділення їх доцільно зробити пункцію або невеликий розріз, через який увести наконечник вакуум-аспіратора і видалити гнійний зміст. Деякі хірурги рекомендують після такої евакуації гною промити порожнину абсцесу придатків яким-небудь антисептичним розчином. Ми вважаємо цю процедуру зайвою, хоча теоретично вона виправдана.

Перед пункцією гнійного утворення хірург повинен ретельно ізолювати черевну порожнину від гнійного екссудата, що може потрапити до неї при пункції. Після того як гнійне утворення спаде, звільнення його від спайок і візуальний контроль полегшуються, але стає складніше визначити границі утворення і втягнутих у процес тканин.

Спаєчний процес в області вражених придатків, широкої матсной зв'язки і малого таза, а також у параметрії веде до зміни топі: рафоанатомічного розташування сечоводів. Це в більшій мірі стосується гнійних утворень, хоча і при серозних нерідко спостерігаються значні зсуви сечоводів, що може бути причиною інтраопераціонної травми.

Під час операції необхідно ретельно і повністю роз'єднати зрощення кишечнику, що є запорукою успішності операції. Поділ кишкових зрощень припустимо робити тільки гострим шляхом, використовуючи тонкі препарувальні ножиці.

Не можна обмежуватися відділенням петель кишечнику від запального утворення. Варто розділити спайки і між самими петлями спаяного між собою кишечнику в малому тазі. Це необхідно не тільки для профілактики спаєчної непрохідності в ранньому післяопераційному періоді, але також для ревізії і виключення можливих великих і дрібних міжкишечних абсцесів, що зустрічаються в 1,5% хворих із гнійними процесами в придатках матки. При подібних операціях хірург зобов'язаний зробити ретельну ревізію червоподібного відростка, якщо він не змінений, то додаткового втручання не потрібно.

Видаляти апендикс слід тільки при показаннях, до яких потрібно віднести його запальні зміни. При правобічному запальному утворенні придатків матки залучення апендикса в запальний процес представляється досить ймовірним. Запалення у відростку може привести до вторинного абсцесу придатків і навпаки.

Після відновлення нормальних анатомічних взаємин органів малого таза і черевної порожнини хірург визначає оптимальний обсяг операції. Останній залежить від характеру процесу, що супроводжує патології геніталій і віку хворої. Насамперед варто враховувати глибину, вагу і поширеність деструктивного запального, у першу чергу гнійного, процесу. У тих випадках, коли існує можливість виконати щадячу операцію, необхідно видалити запальне утворення в межах здорових тканин.

Треба вважати за правило наступне положення: чим старше хвора, тим радикальніше повинна бути операція. Слід зазначити, що в жінок похилого віку рідко виникають гнійні тубоваріальні утворення. Якщо вони утворяться, то, як правило, є результатом нагноєння пухлини яєчника.

При виконанні операції зустрічаються значні труднощі технічного порядку, що обумовлено інфільтрацією і набряком, важкими деструктивними змінами тканин, атипічним розташуванням судинних пучків і венозних сплетень, деформацією і зсувом сечового міхура і сечоводів.

Круглі і воронкотазові зв'язки (або власні зв'язки яєчників і маткової труби при збереженні придатків із протилежної сторони) розсікають звичайним шляхом. Перев'язку з прошиванням їх варто робити з урахуванням набряку і стовщення. Розкриття пузирно-маткової складки й отсепаровка сечового міхура донизу можуть доставити значні труднощі при залученні останнього в запальний процес. Ми віддаємо перевагу відділенню сечового міхура гострим шляхом при його інфільтрації і спаянні з навколишніми тканинами і тупим шляхом - при незміненій стінці міхура. Особливістю екстирпації матки в даного контингенту хворих є доцільність робити екстирпацію матки без попереднього розсічення і лигировання крижово-маткових зв'язок і маткових судин. Для цього послу отсепаровки сечового міхура уздовж шийки матки максимально близько до неї накладають прямі довгі затиски Кохера, розсікають кардинальні зв'язки, а потім прошивають і лигирують тканини. Так продовжують доти, поки не будуть оголені обидві або одна з бічних стінок піхви, після розкриття яких відсікання і видалення матки не представляє труднощів.

Цей етап операції А.Дуайен пропонує виконувати таким чином. Після оголення задньої стінки піхви її розкривають, шейкові матки захоплюють кульовими двузубцями і вивихують у рану. Слиз, оболонку піхви розсікають навколо шийки циркулярно до паравагіну клітковини. Потягуванням за шийку матки препарат відлущують від паравагінальної клітковини натягнуті маткові судини віджимають і відтинають; препарат видаляють. Таким чином досягається зсув сечоводів від судинних пучків і ліквідується небезпека їхнього перетинання. В.С.Фріновський модифікував прийом Дуайена, запропонувавши всі етапи робити шляхом розкриття передньої стінки піхви і вивихування шийки матки в передній піхвовий звід. Суть і технічні особливості цієї модифікації ті ж самі.

У деяких випадках виникає необхідність отсепаровки сечоводів. Це варто робити в тих випадках, коли існує підозра на поранення сечоводу в момент операції. У ряду хворих ще в доопераційному періоді при дослідженні сечовидільної системи виявляється структура сечоводу, втягнуту в запальний процес. У таких ситуаціях хірургові приходиться робити отсепаровку сечоводу.

Виділення сечоводу з інфільтрату варто починати після розсічення і перев'язки воронкотазової зв'язки майже з місця її відродження. Саме тут найпростіше відшукати незмінений відділ сечоводу, тому що звичайно параметральні інфільтрати, які здавлюють його, розташовани в нижній і вкрай рідко в середній третині. Сечовід варто відокремити від заднього листка широкої маткової зв'язки, після чого стає чітко помітна границя інфільтрату і сечоводу і звільнення останнього вже не представляє труднощів. Виділяти сечовід (сечоводи) слід після повного видалення гнійника або екстирпації матки.

Заключний етап операції - перитонізація. Звичайно її виконують безперервним швом, однак в умовах набрякових, інфильтрованих і запально змінених тканин такий шов часто прорізується, не забезпечуючи головної умови перитонізації - щільного прилягання очеревини і герметичної ізоляції операційної рани. Доцільно робити перитонізацію шляхом накладення окремих лігатур з кетгуту, хромованого кетгуту або тонкого синтетичного шовного матеріалу, що розсмоктується. Перитонізація при екстирпації матки повинна виконуватися таким чином, щоб культя піхви залишалася відкритою і забезпечувала будь-яке крізьпіхове дренування малого таза і черевної порожнини.

Забезпечення дренування в хворих запальними й у першу чергу гнійними процесами придатків матки - одне з основних і обов'язкових умов. Оптимальним способом дренування є на сьогодні трансвагінальне дренування. Шовним матеріалом, яким можна і варто користуватися при виконанні хірургічного втручання в таких хворих, є простий і хромований кетгут, а також синтетичні розсмоктуючі нитки (супрамід, вакрил і ін.). Протипоказане використання шовку як шовний матеріал (виникнення абсцесів і лігатурних свищів).

Особливу увагу до хворих, оперованих із приводу запальних (особливо гнійних) утворень придатків матки, хірург повинен приділяти гемостазові. Старанність гемостазу диктується ослабленням захисних і регулюючий гемостаз функцій печінки, що може відбутися при токсичному впливі на неї бактеріальних токсинів і патологічних метаболітів. Ми рекомендуємо наприкінці операції перед зашиванням черевної порожнини ретельно промити її розчином діоксидина, розводячи 10 мл препарату в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Варто використовувати не менш 2 л розчину, приготовленого таким чином. Наприкінці промивання досить придати хворому на операційному столі фовлеровське положення, і значна частина розчину евакуюється через відкриту піхвову трубку.

Варто враховувати, що при зашиванні передньої черевної стінки в хворих із запальними утвореннями придатків матки в більшому або меншому ступені порушуються процеси регенерації і загоєння, тому завжди залишається небезпека часткової або повної розбіжності швів, а надалі утворення операційної грижі передньої черевної стінки. У зв'язку з цим найбільш доцільно зашивати передню черевну стінку окремими капроновими швами через усі шари в два поверхи. У тих же випадках, коли можна здійснити послойне зашивання, варто накладати на апоневроз окремі капронові шви, а на шкіру окремі шовкові лігатури. Таке зашивання є надійною мірою профілактики евентрації в ранньому і післяопераційної грижі в пізньому післяопераційному періоді.