ОРІЄНТОВНА СХЕМА СКЛАДАННЯ МЕТОДИЧНОЇ РОЗРОБКИ

ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

 

Одеський національний медичний університет

Кафедра акушерства та гінекології № 1

Факультет післядипломної освіти

Методичні рекомендації практичного заняття для організації самостійної роботи інтернів з вивчання теми:

«Техніка оперативних втручань на придатках матки»

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

«7» вересня 2016 року

Протокол № 2

Зав. кафедрою:_____________

проф. Гладчук І.З.

Одеса – 2016 рік

Тема: Техніка оперативних втручань на придатках матки - 2 навчальних години.

 

1. Актуальність теми: Проблема діагностики і адекватного лікування хворих із пухлинами яєчників має не тільки медичне, а й соціальне значення, оскільки тісно пов'язана із питаннями запобігання новоутворень жіночих статевих органів, профілак­тики онкологічних ускладнень, зберігання повноцінної менструальної і репродуктивної функції у жінок молодого віку.

2. Навчальні цілі формулюються на рівнях засвоєння: Знати:

1. анатомо-фізіологічні і морфо-функціональнІ особливості складу яєчників;

2. значення яєчників в регуляції ендокринних функцій і, зокрема, менструальної і генеративної функції жіночого організму;

3. класифікацію доброякісних пухлин жіночих статевих органів;

4. клініку доброякісних пухлин жіночих статевих органів;

5. методи діагностики та диференціації доброякісних пухлин жіночих статевих органів;

6. методи лікування доброякісних пухлин жіночих статевих органів);

7. профілактику доброякісних пухлин жіночих статевих органів.

Вміти:

1. зі скарг і анамнезу вибрати дані, які вказують на наявність доброякісних пухлин жіночих статевих органів;

2. провести обстеження хворої;

3. оцінити результати обстеження для постановки діагнозу та можливих методів лікування, реабілітації, відновлення якості життя;

3. Матеріали до аудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

Дисципліна	Знати	Вміти
Попередні: анатомія патологічна анатомія гістологія топографічна анатомія та оперативна хірургія	Анатомія статевої, сечової та ендокринної систем. Хвороби жіночої статевої системи. Ембріональний розвиток жіночого організму. Топографічна анатомія органів малого таза, фасції та клітковинні простори таза. Топографічна анатомія матки та її додатків, прямої кишки, сечового міхура, сечовипускного каналу. Оперативні доступи до органів черевної порожнини. Хірургічна анатомія таза. Топографічне обґрунтування та методики виконання основних оперативних втручань на органах жіночого таза.	Розповісти анатомію статевої, сечової та ендокринної систем. Розповісти пат. анатомію хвороб жіночої статевої системи. Розповісти розвиток та будову органів жіночого організму. Використати знання для оперативних втручань у жінки.

5. Зміст теми. Техніка оперативних втручань на придатках матки

Позаматкова вагітність.

Позаматкова вагітність є основною причиною внутрішньої кровотечі в жінок дітородного віку. Найбільше часто імплантація заплідненого плодового яйця відбувається в одному з відділів маткової труби. При цій патології потрібна невідкладна допомога.

Лікування позаматкової вагітності – хірургічне.

При розриві труби у випадку колапсу, що підтримується триваючою крововтратою, треба терміново починати операцію й одночасно проводити реанімаційні заходи.

Розріз проводять за бажанням хірурга. Перше, що варто зробити після розкриття черевної порожнини, вивести в рань матку і трубу, яка містить плодове яйце, накласти затиск на мезосальпінкс і матковий кут труби.

Після цього кровотеча припиняється, і можна спокійно орієнтуватися в черевній порожнині, видалити згустки крові, зробити огляд придатка на іншій стороні та апендикса. Потім трубу відтинають, культу перев'язують і роблять пеританизацію круглою зв'язкою.

Вагітність може виникнути в культі вилученої труби, по цьому під час операції з приводу трубної вагітності необхідно висікати трубний кут матки.

Обсяг операції залежить від того, де відбулася імплантація яйцеклітини, а в більш пізній термін від того, де розташовується плацента.

Яєчник при позаматковій вагітності з розривом труби звичайно не змінений, і його необхідно зберегти. Видалення яєчника може бути показано тільки при його захворюваннях (пухлинах і т.і.). В таких випадках яєчник видаляють разом із трубою. Один затиск накладають біля кута матки на трубу і власне зв'язування яєчника, інші затиски – послідовно на зв'язування, яке підвішує яєчник, і верхню частину широкого зв'язування паралельно яєчникові. Кукси труби і зв'язувань перитонізірують за допомогою круглого зв'язування, що підшивають до кута матки і потім зшивають заднім листком широкого зв'язування.

Консервативні операції при трубній вагітності

У значного числа жінок при трубній вагітності можна здійснити консервативну пластичну операцію, тобто видалення плодового яйця з наступною пластикою маткової труби. Такі операції варто проводити в бездітних жінок, при повторній трубній вагітності, при наполегливому бажанні жінки зберегти маткову трубу. Звичайно, варто враховувати вік жінки.

Протипоказанням до консервативної операції на матковій трубі є масивна крововтрата, великий розрив труби, давно перервана трубна вагітність. При цьому відбуваються необоротні зміни самої стінки маткової труби, з'являються щільні зрощення, які роблять неможливим консервативну операцію.

Характер операції залежить від розташування плодового яйця. При імплантації його в амбуларному відділі труби можливе обережне видавлювання.

При локалізації плодового яйця в інтерстинальному відділі можна зробити операцію двояким шляхом: висікти ділянка труби і відновити її прохідність або, що більш переважно, розсікти трубу, видалити плодове яйце і потім відновити цілісність маткової труби. Плодове яйце варто видаляти тупим тупфером або пальцем, щоб мінімально зашкодити ендотелий маткової труби. Можливе вискоблювання ложа плодового яйця тупою кюреткою.

Відновлювати цілість маткової труби бажано за допомогою мікрохірургічної техніки. У великому відсотку випадків прохідність маткової труби зберігається, але порушується її епітелій, що згодом не дає можливості відновити репродуктивну функцію.

Операції при доброякісних пухлинах яєчників

Визначення обсягу оперативного втручання. При вирішенні питання про обсяг оперативного втручання при доброякісній пухлині яєчника виникає протиріччя між необхідністю онкологічне сторожкості і проведенням принципу розумного консерватизму.

Консервативною операцією на яєчнику варто вважати видалення пухлини з залишенням здорової тканини яєчника, а надалі його формуванні.

Стосовно питання про оперативне втручання при доброякісних пухлинах яєчників існують різні думки. Ряд авторів ставлять обсяг операції в залежності від віку, рекомендуючи молодим жінкам робити однобічну оваріотомію, а в періоді, близькому до менопаузи, з метою профілактики рака - пангістеректомію. Деякі автори вважають, що видалення ураженого яєчника є правомочною операцією і що надалі функція вилученого яєчника цілком компенсується діяльністю, того що залишився.

Ряд дослідників підкреслюють необхідність надзвичайно дбайливого відношення до яєчника як до статевої залозі, граючої велику роль у життєдіяльності жіночого організму. Після однобічного видалення яєчника відзначається не тільки порушення менструальної і генеративної функції, але і нейровегетативного розладу. Після консервативних операцій на яєчниках менструальна і генеративна функції страждають значно менше, ніж після однобічної оваріотомії.

Протипоказаннями до проведення консервативних операцій на яєчниках є перекрутий ніжки пухлини, нагноєння і інфеціровання, великі спайки в малому тазі і міжзв’язкове розташування пухлини. Крім того, іноді виявляється незмінена оваріальна тканина, але в процесі операції не вдається зберегти харчування цієї ділянки і доводиться цілком видаляти яєчник.

За численними спостереженнями, залишення яєчників не збільшує небезпеку розвитку рака, у той час як раннє їх видалення сприяє появі серцево-судинних і інших захворювань. З усього викладеного вище стає зрозумілою необхідність дбайливого відношення до яєчників у будь-якому віці.

Показання до операції при наявності доброякісних пухлин яєчників можна сформулювати таким чином:

Встановлення діагнозу пухлини яєчника є показанням до невідкладного оперативного лікуванню.

Підозра на пухлину яєчника і неможливість уточнити діагноз при застосуванні додаткових методів дослідження. У цих випадках операцію варто розцінювати як діагностичну лапаротомію.

Наявность пухлиноподібного утворення запальної етіології, що не піддається тривалої консервативної терапії, повинна наводити на думку про можливості пухлини яєчника. У таких випадках так само показане оперативне лікування.

Операції на яєчниках, як правило, роблять абдомінальним шляхом. Це обумовлено насамперед необхідністю ревізії органів черевної порожнини, тому що ніколи не можна з точністю визначити характер пухлини. Крім того, абдоменальним шляхом операції виконувати простіше.

Оваріотомія

Видалення яєчника, найчастіше з приводу кісти або пухлини, прийнято позначати терміном оваріотомія. В даний час при оваріотомії використовують черевносіночний череворозтин, особливо при пухлинах яєчника. Піхвовий метод при овариотомії майже не застосовується.

Найбільше часто оваріотомія застосовується при кістах, кістомах і інших пухлинах яєчників, а також при різко виражених змінах запального характеру, ендометріоідних поразках і т.п.

З огляду на характер захворювання яєчника роблять його резекцію, вилущення кісти або повне видалення яєчника.

Техніка операцій. Технічно операція видалення доброякісної пухлини яєчника може бути простій, але в деяких випадках її ускладнюють численні спайки.

При ускладненні виведення пухлини в рану можна використовувати два тупфера на корнцангу і, підвівши їх під пухлину, обережно вивести її з черевної порожнини. Утворення дуже великих розмірів можна зменшити, пунктируючи його троакаром, з'єднаним з електровідсосом. Попередньо треба накласти кісетний шов, щоб затягти його після видалення троакара. Місце пункції до введення троакара обкладають марлевими серветками. Для витягу пухлинних утворень з черевної порожнини можна користуватися спеціальним вакуум-екстрактором. Його прикладають до поверхні пухлини і, потягуючи за нього, виводять пухлину в рану. Пухлину яєчника після видалення необхідно розкрити в операційної, щоб оглянути внутрішню поверхню капсули, тому що в деяких випадках на внутрішній поверхні капсули гладкостінних рухливих пухлин існують сосочкові розростання. По можливості треба робити термінове гістологічне дослідження препарату. Наявність тендітних, легко кровоточивих сосочків підозріло на злоякісний новотвір матки.

Резекція яєчника

Показанням до резекції яєчника може бути дрібнокістозне переродження яєчника, значне руйнування тканини яєчника при його травмі або розриві жовтого тіла і т.п. Резекція яєчника показана і при яєчниках; при цій патології слід резеціровати не менш 2/3 склерокістозних яєчника.

Клиноподібна резекція яєчника

Після виведення яєчника в рань він утримується або рукою оператора, або марлевою смужкою навколо воріт яєчника. Кліноподібно висікають тканину яєчника майже до її воріт. Видаляють 2/з обсяги яєчника.

Цілість його відновлюють шляхом накладення тонких кетгутових швів круглою крутою голкою Перший укол виконують із захопленням дна рани, другий - поверхово; при зав'язуванні шва краї яєчника зіставляються. Зав'язати нитки треба після накладення усіх швів. Якщо зав'язати перші шви, то важко захопити дно рани яєчника. Для формування яєчника можна використовувати біологічний клей.

Вилущення кісти яєчника

Після розкриття черевної порожнини невеликим, найчастіше поперечним надлобковим розрізом, яєчник разом з кістою витягають у рану анатомічним пінцетом, яким захоплюють власне зв'язку яєчника або маткову трубу. Марлевими серветками відгороджують кісту від черевної порожнини. На границі між кістою і збереженою тканиною яєчника скальпелем роблять неглибокий напівмісячний розріз, захопивши обережно м'яким затиском краї яєчникової тканини, кінцями вигнутих зімкнутих ножиців або рукояткою скальпеля обережно, щоб не зашкодити тонку капсулу, відокремлюють її від тканини яєчника. Кіста звичайно легко вилущується і залишається з'єднаною містком тканини на стороні, протилежної розрізові. Ретельно зберігаючи здорову тканину яєчника, перетинають ножицями залишившийся тонкий місток тканини.

Деякі автори рекомендують робити циркулярний розріз біля основи кісти на границі з тканиною яєчника. Ми віддаємо перевагу напівмісячному розрізові на тій стороні, де більш чітко помітна границя між кістою і тканиною яєчника. Перевага такого розрізу в тому, що при вилущенні кісти нерідко ясніше виявляється розпластана і розтягнута тканина яєчника після її скорочення, що дозволяє зберегти більш здорової тканини органа. Це особливо важливо при невеликій кількості тканини яєчника, яка залишилася незмінною. При циркулярному розрізі не завжди удається врахувати і ясно помітити розпластану по поверхні кісту тканини яєчника, що приводить до відсікання її разом з кістою.

Після видалення кісти роблять гемостаз і накладають шов на раневі поверхні яєчника, як і при його резекції. Якщо розпластана тканина яєчника після вилущення кісти являє собою велику тонку пластинку, її можна згорнути (у подобі сигари) і прошити кетгутом; така маніпуляція виконується дуже рідко. У випадку резекції яєчника при його хронічному запаленні спочатку роблять поздовжній розріз, що розсікає його навпіл, і з кожної половини вирізують ділянки, які підлягають видаленню.

Оментооваріопексія

Операція застосовується з метою збереження або поліпшення частини яєчника, яка залишилася після резекції, особливо при його постзапальних або дистрофічних змінах у молодих жінок.

Клінічні спостереження й експериментальні дослідження И. Ф. Жорданіа зі співробітниками показали, що шляхом посилення кровообігу можна підвищити функціональну діяльність, підсилити процеси дозрівання фолікулів у свідомо склерозірованних яєчниках і відновити гаснучу дітородну функцію. Значні зміни функції яєчників спостерігалися в результаті поліпшення кровообігу в них за рахунок судин підшитого до них сальника.

Техніка операції. Після резекції яєчника до його раневої поверхні або до залишків коркового шару в брижіїчного краю, край сальника з добре розвитими судинами підшивають швами з тонкого кетгуту, прагнучи не пережати судинну ніжку.

Зразковий опис операції резекції з оментооваріопексією. Черевна порожнина розкрита послойно поперечним надлобковим розрізом. При огляді виявилося, що матка не змінена. Праві придатки відсутні - були вилучені раніше. Ліва труба нормальна. Лівий яєчник овальної форми, нерівномірної консистенції. Збільшення яєчника зв'язане з наявністю дермоїдної кісти, по нижньому краї якої видна частина збереженої нормальної тканини яєчника. На границі між збереженою тканиною яєчника і капсулою дермоїдної кісти зроблений напівмісячний розріз, обережно кінцями ножиців кіста вилущена і відсічена від тканини яєчника, яка залишилася. При огляді виявилося, що залишилися стоншені ділянки коркового шару яєчника у подобі двох пластинок, що зберегли зв'язок із брижами яєчника, його власної і зв'язками, підвішуючими яєчник. Нижній край сальника розправлений, обрана ділянка з лівого його краю з добре розвитими судинами. Обрана ділянка підведена до резектованого яєчника в області колишнього ложа нижнього полюса кісти. Окремими кетгутовими швами сальник між судинами підшитий до пластинок яєчника, що не з'єднували, щоб не порушувати кровообіг судин сальника. Зроблено туалет в області малого таза і рана черевної стінки зашита послойно наглухо. На область рани накладена пов'язка-наклейка.

Опис препарату. Вилучене створення має товсту шкірясту капсулу і розмір 8X6X6 см. Зміст кісти — сало, волосся і щільний горбок на внутрішній поверхні капсули.

Препарат відправлений у лабораторію для гістологічного видалення пухлин і його придатків, розташованих міжзв’язково. Інтралігаментарно можуть розташовуватися різні пухлини, що виходять із придатків яєчника, матки і її зв'язок, клітковини і самого яєчника. Найбільш типова операція викоеується при пароваріальних кістах, розташованих між листками широкого зв'язування. Основна небезпека полягає в тому, щоб не ранити сечовід. У нормі він розташовується по задньому листку широкого зв'язку, але при рості пухлини може бути зміщений убік і навіть спереду від пухлини. Під час видалення пухлини кожен щільний тяж варто оглянути, щоб виключити поранення сечовіду після видалення пухлини обов'язково знайти сечовід і простежити його хід. Сечовід має наступні особливості. При обмацуванні його двома пальцями і їх сковзанні виникає відчуття "щиглика". Крім того, при легкому колотінні ії тупфером сечовід починає скорочуватися і з'являються його червоподібні рухи. Отже, його поранення не відбулося.

Техніка операції. Після розкриття черевної порожнини і ретельному орієнтиру в анатомо-топографічних співвідношеннях розсікають передній листок мезосальпінкса (широкого зв'язку) між трубою і круглим матковим зв'язком. Розріз проходить над найбільш випуклим полюсом кісти і по передній її поверхні, де менша можливість зустріти сечовід. Розмір розрізу залежить від величини пухлини, але завжди потрібно враховувати небезпеку ушкодження сечоводу або міхура, а в стінки таза — кровоносних судин, тому розсікати листок широкого зв'язку необхідно обережно. Захопивши пінцетом листок широкого зв'язку, піднімають його і роблять невеликий розріз просвітчастого очеревинного листка. Потім зімкнутими ножицями відшаровують очеревину від капсули пухлини і поступово збільшують розріз до необхідного розміру; іноді при цьому приходиться перетинати круглу маткову зв'язку; затисками захоплюють краї розрізу і приступають до вилущення кісти (пухлини) з міжзв’язкового простору тупим шляхом, підсікаючи окремі волокна ущільненої клітковини. При цьому, перш ніж перетнути який-небудь тяж клітковини, необхідно переконатися, що це не сечовід.

Звичайно вилущення пароваріальної кісти відбувається легко. Деяке ускладнення може виникнути при виділенні нижнього полюса утворення, що може доходити до паравагінальної клітковини, входячи в близьке зіткнення не тільки із сечоводом і матковими судинами, але також із сечовим міхуром і прямою кишкою. У подібних випадках потрібна велика обережність при виділенні капсули створення, щоб не зашкодити перераховані органи і не розірвати судинний пучок, що до виділення пухлини супроводжується виникненням гематоми. Не слід забувати основне положення при виділенні міжзв’язкового утворення — увесь час триматися якнайближче до капсули пухлини. Після видалення кісти або пухлини роблять ретельний гемостаз і зшивають безперервним кетгутовим швом листки широкого зв'язку в області розрізу. Якщо після видалення пухлини листки широкого зв'язку далеко розійшлися друг від друга, їх з'єднують декількома кетгутовими швами, щоб усунути небажаний порожній простір. Якщо віддалялася міжзв’язкова пухлина, яка виходить з яєчника, і останній був вилучений, то культи підвішуючої та власної зв'язок яєчника і труби занурюються при зшиванні листків широкого зв'язка від дна до підвішуючого зв'язка. Інтралігаментарні пароваріальні кісти, які знаходяться у верхньому відділі широкого зв'язування або кісти рагаоорьогоп, розташовані латерально до яєчника, звичайно мають ніжку і легко відтинаються після накладення одного або двох затисків. Ніжку з існуючими в ній дрібними судинами лігірують і перитонізірують безперервним кетгутовим швом за допомогою листка широкого зв'язку. Яєчник і труба при цьому залишаються осторонь.