ОРІЄНТОВНА СХЕМА СКЛАДАННЯ МЕТОДИЧНОЇ РОЗРОБКИ

ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

 

Одеський національний медичний університет

Кафедра акушерства та гінекології № 1

Факультет післядипломної освіти

Методичні рекомендації практичного заняття для організації самостійної роботи інтернів з вивчання теми:

«Запальні захворювання органів малого тазу: діагностика та лікування. Профілактика ІПСШ»

Затверджено

на методичній нараді кафедри

«7» вересня 2016 року

Протокол № 2

Зав. кафедрою:_____________

проф. Гладчук І.З.

Одеса – 2016 рік

Тема: Запальні захворювання органів малого тазу: діагностика та лікування. Профілактика ІПСШ, кількість навчальних годин - 2.

 

1. Актуальність теми: Репродуктивне здоров’я жінок в Україні викликає значні занепокоєння, так як основні показники, що оцінюють його стан, не відповідають європейськім і міжнародним стандартам. Запальні захворювання придатків матки органів малого тазу суттєво впливають на здоров’я та репродуктивну функцію жінок, представляючи собою серйозну проблему для суспільства. Дані захворювання займають І місце у структурі гінекологічної захворюваності.

Роль запальних ЗЗОМТ визначена не лише їхньою зростаючою частотою, а й тими ускладненнями, до яких вони призводять, що є головною причиною серйозних медичних, соціальних та економічних втрат. Так, у 4-10% хворих ЗЗОМТ призводять до тяжких гнійних ускладнень, у 16,7% – до хронічного тазового перитоніту, у 40-43% – до порушення менструального циклу, у 47% на тлі запального процесу розвивається ектопічна вагітність.

Значної уваги заслуговує больовий синдром, що розвивається внаслідок перенесеного запального процесу і спричиняє у 60% жінок розлади сексуальної функції, порушення психічного та фізичного здоров’я, дисгармонію у шлюбі і призводить до тимчасової або стійкої непрацездатності.

Особливої актуальності наведені питання набувають у зв’язку з різкою тенденцією до „омолодження” ЗЗОМТ, тому як 10% хворих перебувають у віці до 20 років, а ще 60% – від 21 до 25.

2. Навчальні цілі формулюються на рівнях засвоєння: Знати класифікацію , етіологію, патогенез ЗЗОМТ і ІПСШ.

Вміти діагностувати і лікувати запальні ЗЗОМТ і ІПСШ

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

 

№	Дисципліни	Знати	Вміти
1.	Попередні дисципліни: Нормальна анатомія. Гістологія.	Анатомію жіночих статевих органів. Гістоморфологію жіночих статевих органів.
2.	Наступні дисципліни Патологічна анатомія	Анатомію органів малого таза	Проводити гінекологічне обстеження

 

3.2. Зміст теми:

Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) зазвичай є результатом висхідної інфекції з ендоцервікса, яка може привести до розвитку ендометриту, сальпінгіту, параметриту, оофориту, тубооваріальних абсцесів і пельвіоперітоніту. ПричиниЗЗОМТ - збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), такі як Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а також Mycoplasma genitalium, умовно-патогенні анаероби та інші мікроорганізми. ЗЗОМТ - загальна причина захворюваності жінок. Вони виявляються в однієї пацієнтки з 60 у віці до 45 років при огляді лікарем загальної практики. Лікування, розпочате із запізненням лише на кілька днів, істотно підвищує ризик ускладнень (безпліддя, ектопічну вагітність і хронічний тазовий біль), які обумовлюють значні витрати на лікування. ЗЗОМТ можуть бути представлені як однієї нозологічної формою (ендометрит, сальпінгіт, оофорит, тубооваріальний абсцес, пельвіоперитоніт), так і будь-якими їх поєднаннями.

Значення запалення двояке. З біологічної точки зору це процес захисно-пристосувального характеру, спрямований на знищення агента, який викликав пошкодження, і відновлення пошкодженої тканини; з клінічних позицій - це хвороба, що характеризується не тільки місцевими, але і загальними проявами: лихоманкою, змінами складу білків крові, явищами інтоксикації, збільшенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та ін Морфологічні зміни при запальному процесі складаються з трьох взаємопов'язаних фазових компонентів - альтерації, ексудації і проліферації. Альтерація - пошкодження тканини, якеморфологічно проявляється різного виду дистрофією і некрозом і характеризується викидом біологічно активних речовин - медіаторів запалення. Ексудація - це стадія, наступна за альтерацією. У цей період формується запальний випіт («ексудат»),джерелами якого можуть бути кров, лімфа і місцеві клітини тканини, в якій розвивається запальний процес. Формування ексудату залежить як від мікроциркуляторних змін, так і від клітинних реакцій, що визначають вираженість ексудації. Проліферація є завершальною фазою запалення. У вогнищі запалення спостерігається проліферація камбіальних клітин сполучної тканини, Т-і В-лімфоцитів, моноцитів, а також клітин місцевої тканини, в якій розгортається процес запалення - мезотеліальних, епітеліальних клітин. Камбіальні клітини сполучної тканини в подальшому можуть диференціюватися в фібробласти, внаслідок чого розростається волокниста сполучна тканина. В цілому будь-яке запалення характеризується: локалізацією - паренхіматозне, інтерстиціальне (проміжне), змішане; типом тканинної реакції - специфічне, неспецифічне; характером перебігу - гострий (до 2 міс), хронічний; переважанням того чи іншого компонента морфологічних змін - альтеративного, ексудативного, проліферативного[3,4,9].

ЗЗОМТ відносяться до числа найбільш широко поширених патологій в сучасному світі. Цим терміном об'єднують цілий спектр запальних захворювань верхнього відділу жіночого репродуктивного тракту. Зазвичай ЗЗОМТ розвиваєтьсяяк інфекція, висхідна з шийки матки або піхви. У більшості випадків ЗЗОМТ присутній сальпінгіт.

Встановити точну частоту і поширеність, а також діагностувати ЗЗОМТ важко в зв'язку з частим відсутністю симптомів і різноманітністю клінічної картини. У США ЗЗОМТ щорічно є причиною 25 млн. візитів до лікаря, 200 тис. госпіталізацій і 100 тис. хірургічних втручань. Гострий епізод ЗЗОМТ щорічно реєструється більш ніж у 1 млн. американських жінок. У підлітків нові випадки ЗЗОМТзустрічаються з частотою 25% на рік. З розвитком ЗЗОМТ асоціюється цілий ряд факторів:

• молодий вік;

• наявність декількох статевих партнерів;

• ІПСШ в анамнезі (у пацієнтки або її статевого партнера);

• переривання вагітності;

• введення внутрішньоматкового засобу протягом попередніх 6 тижнів;

• гістеросальпінгографія;

• процедура запліднення in vitro;

• ендометрит;

• бактеріальний вагіноз;

• новий статевий партнер, який з’явився недавно (протягом попередніх 3 місяців).

Особлива роль серед етіологічних факторів ЗЗОМТ, особливо у підлітків і жінок молодого віку, відводиться C. trachomatis. Цей патоген в данийчас вийшов на перше місце серед усіх збудників захворювань, що передаються статевим шляхом, причому частота урогенітального хламідіозу (УГХ) постійно зростає. У США щорічно реєструється приблизно 500 тис. нових випадків цієї інфекції, однак, за оцінкою Центрів зконтролю і профілактиці захворювань (CDC), справжня частота УГХ в країні становить 3-4 млн. випадків. Це пов'язано з тим, що у 75-80% інфікованих жінок і 50% чоловіків спостерігається безсимптомний перебіг захворювання.

Хламідії проявляють найбільший n ропізм доклітин циліндричного епітелію, викликаючи інфекції урогенітального тракту, органів дихання, кон'юнктиви очей. У ряді країн встановлено, що у чоловіків при негонококкових уретритах хламідії виділяються в 40% випадків. У жінок при цервіцітах хламідії виділяються в 36%випадків, а при ектопії шийки матки - в 47%. У Великобританії відзначено зростання запальних захворювань геніталій на 89%, переважна більшість з яких (від 40 до 50%) складає хламідійна інфекція.

Основний шлях інфікування дорослих - статевий, протеможливе зараження хламідіями побутовим шляхом. Хламідіоз відноситься до інфекційних захворювань, що розвиваються на тлі придбаного або вродженого імунодефіциту. До поразок нижнього відділу урогенітального тракту відносяться хламідійний уретрит, парауретрит,бартолініт, кольпіт, цервіцит. Останній є первинним і найбільш частим проявом хламідійної інфекції. Проте клінічні ознаки цервіціта - набряклість і гіперемія шийки матки, специфічні слизисто-гнійні виділення зі статевих шляхів - спостерігаються лише у третини жінок. У більшості ж випадків перебіг інфекції - безсимптомний.

При висхідній хламідійної інфекції уражаються слизова оболонка матки, труб; яєчники, зв'язковий апарат матки, очеревина, печінка. Найчастіше прояв цієї інфекції - хламідійнийсальпінгіт. Його особливістю є тривале, підгострий, стерте протягом без схильності до «обваження» з відсутністю вираженого спайкового процесу в області органів малого таза. Найбільш небезпечним ускладненням хламидийного сальпінгіту є безпліддя.

Наступним представником мікроорганізмів, що викликають запальні захворювання статевих органів (за частотою їх виявлення) є міко-та уреаплазми. Людина є природним господарем, по крайней мере, 11 видів мікоплазм, з них три види (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) здатні викликати запальні захворювання урогенітального тракту. Більшість мікоплазм є умовно-патогенними мікроорганізмами. Відмінними ознаками мікоплазм і уреаплазм є відсутність клітинної стінки і здатність паразитувати на мембрані клітин «хазяїна». Урогенітальний мікоплазмоз досить широко поширений в людській популяції. Носійство Mycoplasma hominis та Ureaplasma urealyticum серед населення варіює від 10 до 50%. Частіше за всіх мікоплазми виявляються в осіб з підвищеною статевою активністю. Основний шлях передачі інфекції - статевий. Для розвитку інфекційного процесу важливе значення має не стільки сам факт наявності або відсутності мікоплазм, скільки широта і масивність їх дисемінації. Важливу роль у розвитку інфекції відіграє івірулентність конкретного штаму. Серед здорових осіб широко поширеним є безсимптомне носійство мікоплазм. У багатьох випадках вони викликають латентну інфекцію, яка під впливом різних стресових факторів може перейти в хронічнурецидивуючу або гостру форму. Істотно, що мікоплазмоз, як моноінфекція, зустрічається лише в 12-18% випадків, а в асоціації з іншими патогенними мікробами - в 82-88%, у тому числі з хламідіями - в 18-20% випадків. Остаточно доведена роль мікоплазм у розвитку уретриту, пієлонефриту і сечокам'яної хвороби (Ureaplasma urealyticum), а також післяпологового ендометриту (Mycoplasma hominis)..

Клінічно ЗЗОМТ характеризуються:

• білатеральної хворобливістю внизу живота (біль іноді іррадіює в нижні кінцівки);

• наявністю патологічних вагінальних або цервікальних виділень;

• лихоманкою (температура тіла вище 38 ° С);

• аномальною матковою кровотечею (міжменструальна, посткоїтальна або кровотеча прориву);

• вираженою диспареунією;

• чутливістю або хворобливістю шийки матки при бімануальному вагінальному обстеженні;

• чутливістю придатків матки при бімануальному вагінальному обстеженні (з або без пальпованих ущільнень).

Клінічна симптоматика ЗЗОМТ неспецифічна. Попередньо встановлений діагноз на підставі клінічних проявів достовірний в 65-90% випадків у порівнянні з лапароскопічною діагностикою (проте лапароскопія також може мати недостатню чутливість). Підвищений рівень лейкоцитів при мікроскопії вагінального мазка асоціюється з ЗЗОМТ, але також може спостерігатися і у жінок з ізольованою інфекцією нижніх статевих шляхів. Діагностична лапароскопія дозволяє взяти матеріал з маткових труб і дугласова простору, що дає можливість оцінити тяжкість стану. Хоча цей метод був визнаний «золотим стандартом» діагностики ЗЗОМТ, в 15-30% передбачуваних випадків захворювання лапароскопічні ознаки гострої інфекції не виявляються, незважаючи на подальше виявлення мікроорганізмів в матеріалі, взятому з маткових труб. Тим не менш, коли виникають подібні сумніви, лапароскопія може бути корисною для виключення іншої патології. Іншим методом при диференціальної діагностики ЗЗОМТ є ультразвукове дослідження органів малого таза. За допомогою допплер-сканування можна виявити запалені і ділатовані маткові труби і тубооваріальні утворення. В деяких випадках таким чином можна диференціювати ЗЗОМТ від гострого апендициту, проте недостатньо доказів на користь того, що даний метод може використовуватися як рутинна процедура.

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія може допомогти в діагностиці ЗЗОМТ, разом з тим даних доказової медицини на користь доцільності їх застосування мало.

Лейкоцитоз в аналізі крові, підвищені ШОЕ та /або рівень С-реактивного білка також свідчать на користь діагнозу і можуть бути показником ступеня тяжкості захворювання, але не є специфічними ознаками ЗЗОМТ. Також недостатньо даних на користь ендометріальної біопсії, як рутинного методу діагностики ЗЗОМТ.

Диференціальну діагностику болі внизу живота у молодих жінок слід проводити з такими захворюваннями, як:

• ектопічна вагітність,

• гострий аппендицит,

• ендометріоз,

• синдром подразненого кишечника та іншішлунково-кишкові розлади,

• ускладнення оваріальних кіст, наприклад перекрут чи розрив,

• інфекції сечовивідного тракту,

• функціональна біль (біль невідомого походження).

З метою запобігання віддалених наслідків ЗЗОМТтерапію слід починати якомога раніше. Велике значення для профілактики ЗЗОМТ має виявлення і лікування гонореї і УГХ. Слід зазначити, що негативні результати ендоцервікального скринінгу не виключають можливість інфікування N. gonorrhoeae і C. trachomatisверхніх відділів репродуктивного тракту[3].

Більшість хворих ЗЗОМТ можуть лікуватися в амбулаторних умовах, оскільки приблизно в 60% випадків спостерігається субклінічний перебіг захворювання, у 36% - легкий або среднетяжкий і лише в 4% - важкий [2]. Підставами для госпіталізації жінок з ЗЗОМТ є:

• неможливість виключення патології, що вимагає невідкладного хірургічного втручання (наприклад, гострого апендициту);

• вагітність;

• відсутність відповіді на пероральну антимікробну терапію абонездатність хворий виконувати або переносити амбулаторний пероральний режим лікування;

• тяжкість стану, нудота, блювота, висока температура;

• тубо-оваріальний абсцес або підозра на нього;

• імунодефіцит.

Спектр дії антибактеріальних препаратів або їх комбінацій, що призначаються для лікування ЗЗОМТ, повинен включати більшість потенційних збудників, і перш за все C. trachomatis і N. gonorrhoeae. Ефективність пероральних і парентеральних режимів була продемонстрована в багатьох рандомізованих дослідженнях, але безпосереднього порівняння пероральних і парентеральних режимів не проводилося. У випадках, коли лікування починають з парентерального введення антибіотиків, через 24 години після поліпшення стану пацієнтку можна переводити на пероральну терапію.

Рішення про хірургічне лікування необхідно розглядати при важкому стані хворої, а також якщо діагностований абсцес у малому тазу. Останній необхідно дренувати і залежно від його розташування виключити можливі причини гнійного процесу - апендицит або запальні захворювання товстого кишечника. За допомогою лапароскопії можна досягти швидкого лікування хвороби шляхом поділу спаяних поверхонь і установки дренажу. Аспірація тазової рідини під контролем УЗД меншінвазивна і може бути однаково ефективною.

Алгоритм лікування запальних захворювань органів малого таза повинен враховувати всі ланки патогенезу захворювання. При наявності пошкоджуючого агента в тканинах не відбувається завершення заключної фази запалення - регенерації, порушується тканинний гомеостаз і формується цілий каскад вторинних ушкоджень. На першому етапі необхідно елімінувати ушкоджуючий агент або у випадку вірусної інвазії знизити його активність - з цією метою використовуються етіотропні препарати з урахуванням чутливості. Схеми лікування ЗЗОМТ повинні забезпечувати елімінацію широкого спектру можливих збудників, і перш за все гонококів, хламідій, грампозитивних коків, неспороутворюючих облігатних анаеробів, зниження активності та купіруванню вірусних уражень і т.д. У той же час слід припускати і можливу резистентність мікроорганізмів до традиційних антибіотиків.

В силу того, що практично жоден лікарський засіб не активний проти всіх збудників ЗЗОМТ, вибір антибактеріальних препаратів в таких випадках сьогодні заснований на комбінованому застосуванні антибіотиків з метою забезпечення перекриття спектру основних, в тому числі стійких збудників.

В комплекс лікування необхідно включати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Хворобливі відчуття, будучи потужним стресовим фактором, призводять до перероздратування лімбіко-ретикулярних структур. Величезне значення має надаватися відновленню морфофункціонального потенціалу пошкоджених тканин:корекції метаболічних порушень і наслідків ацидозу, відновленню гемодинаміки та активності рецепторного апарату ендометрія. Даний етап лікування вкрай важливий, повинен бути добре продуманим і достатньо тривалим. Доцільно проведення метаболічної терапії, спрямованої на посилення тканинного обміну та усунення наслідків гіпоксії. З метою профілактики розвитку дисбактеріозу протягом 10-14 днів можливе використання пребіотиків та сімбіотиків. При приєднанні вірусної інфекції доцільно використання інтерферонів та імуноглобулінів. Для поліпшення мікроциркуляції та оксигенації органів і тканин в комплекс лікування хворих з ЗЗОМТ необхідно включати антиагреганти і антикоагулянти.

Лікування ЗЗОМТ є досить складною проблемою. Нині найбільш широке застосування в клінічній практиці має препарат азитроміцин - напівсинтетичний антибіотик з групи макролідів, підкласу азалідів. Він є препаратом вибору для лікування ЗЗОМТ у невагітних жінок і рекомендованим засобом для лікування цього захворювання в період вагітності. Азитрал володіє широким спектром антимікробної активності. Він активний відносно грампозитивних коків (Str. pneumoniae, Str. Pyogenes, Str. Agalactiae, стрептококів групи CF і G, Staph. Aureus, Staph. Viridans); грамнегативнихмікроорганізмів (Neisseria gonorrheae, Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B. parapertussis, Legionella pneumophila, H. ducrei, Compilodacter jejuni); анаеробних мікроорганізмів (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.), внутрішньоклітинних збудників (в тому числі Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), а також Treponema pallidum, Borrelia burdorferi.

Азитроміцин має цілу низку унікальних властивостей, які забезпечують йому переваги в порівнянні з антибіотиками інших груп:

• кращим всмоктуванням і бoльшей біодоступністю (близько 37%), обумовленим більш високою, ніжеритроміцин, стабільністю в кислому середовищі шлунка;

• бoльшим об'ємом розподілу за рахунок високої здатності після всмоктування швидко проникати з плазми в тканини;

• здатністю тривалий час (протягом 5-7 днів) зберігати високу концентрацію в тканинах;

• широким спектром антимікробної активності, в тому числі спрямованої проти внутрішньоклітинних збудників, включаючи Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum.

Широкий спектр, тривале збереження терапевтичних концентрацій азитроміцину в тканинах передміхурової залози, матки, цервікального каналу при його призначенні по методиці пульс-терапії по 1,0 г одноразово перорально в 1-7-14-й дні прийому дозволяють розглядати його, як ефективний засіб у комплексній (поряд з імуно-, ферменто-, фізіотерапією і місцевим лікуванням) терапії ЗЗОМТ.

Схема лікування хламідіозу за рекомендаціями CDC 2015 року:

Рекомендовані схеми:

• Азитроміцин 1,0 г всередину однократно (неускладнена форма), при ускладненій - 500 мг 2 рази на добу 7-10 днів

• Доксициклін 100 мг 2 рази на добу 7 днів.

Альтернативні режими:

• Еритроміцин 500 мг всередину 4 рази на добу 7 днів

• Еритроміцину етілсукцінат 800 мг 4 рази на добу 7 днів

• Левофлоксацин 500 мг мг всередину 1 раз на добу 7 днів

• Офлоксацин 300 мг всередину 2 рази на добу 7 днів.

Лікування урогенітального хламідіозу у вагітних за рекомендаціями CDC 2015 року:

Рекомендований режим:

• Азитроміцин - 1,0 г всередину однократно.

Альтернативні режими:

• Амоксицилін 500 мг 3 рази на добу протягом 7 днів;

• Еритроміцин 500 мг всередину 4 рази на добу протягом 7 днів;

• Еритроміцин 250 мг всередину 4 рази на добу протягом 14 днів;

• Еритроміцину етілсукцінат 800 мг 4 рази на добу 7 днів;

• Еритроміцину етілсукцінат 400 мг 4 рази на добу 14 днів.

Схема лікування мікоплазмозу за рекомендаціями CDC 2015 року:

Рекомендовані схеми:

Азитроміцин 1,0 г всередину однократно (неускладнена форма), при ускладненій - 500 мг 2 рази на добу 7-10 днів;

Доксициклін 100 мг 2 рази на добу 7 днів.

Альтернативні схеми:

Еритроміцин 500 мг всередину 4 рази на добу 7 днів;

Еритроміцину етілсукцінат 800 мг 4 рази на добу 7 днів;

Левофлоксацин 500 мг мг всередину 1 раз на добу 7 днів;

Офлоксацин 300 мг всередину 2 рази на добу 7 днів.

Лікування неускладненої гонореї за рекомендаціями CDC 2015 року:

Рекомендований режим:

Цефтриаксон 250 мг в / м в разовій дозі;

+ Азитроміцин 1 г всередину в разовій дозі.

Альтернативні режими:

Цефиксим 400 мг в / м в разовій дозі;

+Азитроміцин 1 г всередину в разовій дозі;

Рекомендований режим у вагітних:

Цефтриаксон 250 мг в / м в разовій дозі;

  + Азитроміцин 1 г всередину в разовій дозі.

Лікування ускладненої гонореї за рекомендаціями CDC 2015 року:

Рекомендований режим:

Цефтриаксон 1 г в / м або в / в на добу не менше 7 днів

+Азитроміцин 1 г всередину в разовій дозі.

Альтернативні режими:

Цефотаксим 1 в / в на добу не менше 7 днів

або цефтизоксим 1 г в / в на добу не менше 7 днів;

+ Азитроміцин 1 г всередину в разовій дозі.

Рекомендований режим у вагітних:

Цефтриаксон 250 г в / м в разовій дозі +

Азитроміцин 1 г всередину в разовій дозі.

Лікування трихомоніазу за рекомендаціями CDC 2015 року:

Рекомендований режим:

Метронідазол 2 г в разової дозі

Або Тинідазол 2 г всередину в разовій дозі

Альтернативні режими:

Метронідазол 500 мг всередину 2 рази на день 7 днів.

Рекомендований режим у вагітних:

Метронідазол 2 г одноразово в разової дозі.

Досить часто ініціатором ЗЗОМТ виступає аеробний вагініт та бактеріальний вагіноз, при яких має місце підвищене розмноження умовно-патогенної мікрофлори.

Лікування бактеріального вагінозу за рекомендаціями CDC 2015 року:

Рекомендований режим:

• Метронідазол 500 мг всередину 2 рази на день 7 днів

або

• Метронідазолу гель 0,75%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально 1 раз на день протягом 5 днів

або

• Кліндаміцину крем 2%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально на ніч 1 раз на день протягом 7 днів.

Альтернативні режими:

Тинідазол 2 г перорально один раз на день протягом 2-х днів

або

Тинідазол 1 г перорально один раз на день протягом 5 днів;

або

Кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів;

або

Кліндаміцину свічки 100 мг вагінально один раз перед сном протягом 3-х днів.

Рекомендований режим у вагітних:

Метронідазол 500 мг всередину 2 рази на день 7 днів

або

Метронідазолу гель 0,75%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально 1 раз на день протягом 5 днів;

або

Кліндаміцину крем 2%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально на ніч 1 раз на день протягом 7 днів;

або

  Кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.

ІПСШ більше, ніж інші інфекції піддаються впливові навколишнього середовища. Середовища в широкому розумінні як комплексу біологічних і соціальних чинників, що постійно впливають і на окрему людину, і на групи людей різного рівня й типу організації (від родини до нації). Зростання одних ІПСШ і зменшення інших, значні зрушення в їхній епідеміології — усе це наслідок змін у нашому мінливому світі. Увесь складний комплекс чинників довкілля, що впливають на епідемічну ситуацію в окремому місті, регіоні й в Україні, в цілому можна звести до таких великих груп:

• чинники мікросередовища (мікробіологічні, імунологічні, ендокринні та ін.);

• чинники, що визначають поведінку суб'єкта (психологічні, культурологічні, матеріальні та ін.);

• соціальні зрушення в суспільстві (державний устрій, соціальна захищеність, стабільність тощо).

Без урахування усіх згаданих вище причин неможливо правильно оцінити ситуацію, а головне, ефективно впливати на неї. Без допомоги соціологів, психологів і політиків лікарям поодинці не подолати епідемії ІПСШ. Бо в Україні в останні роки реєструється близько 400 тисяч нових випадків захворюваності ІПСШ. Це ставить нашу країну на одне з найвищих місць з поширеності ІПСШ у Європі. Головні причини зростання ІПСШ:

• зниження рівня життя у значної частини населення,

• безробіття, особливо серед молоді;

• поширення алкоголізму і наркоманії;

• зростання злочинності та залучення в кримінальне середовище молоді, що сприяє її розбещенню;

• неконтрольована державою порнографія і проституція;

• зменшення зміцнювальної ролі родини, збільшення кількості самотніх, неповних родин, ранній початок статевого життя;

• відсутність державної програми статевого і сімейного виховання;

• ослаблення державного підходу в профілактиці венеричних хвороб,

• неможливість роботи за ста рими диспансерними методами;

• міграція населення; неефективність традиційних методів санітарної освіти.

Протягом останніх 15 років ІПСШ дуже змінилися. Це пов'язано з такими тенденціями: змінилися групи населення, де ІПСШ мають переважне поширення (часто у бік розширення вікового і соціального складу), з'явилися нові, раніше не властиві нашому суспільству в таких масштабах, групи ризику (повії, наркомани, бурлаки, мігранти, біженці, «човники» та інші); стала іншою етіологія синдромів при ІПСШ. Наприклад, уретрити і ендоцервіцити тепер значно частіше спричиняються хламідіями і мікоплазмами, а не гонококами, як у вісімдесяті роки; значно розширився спектр ускладнень при ІПСШ. Безпліддяь, невиношування вагітності, хвороби плоду і немовляти, реактивні артрити — то лише найбільш вражаючі приклади; з'явилися нові різноманітні механізми стійкості збудників бактеріальної і вірусної природи до антибіотиків і хіміопрепаратів. Методи лікування, які ще донедавна були ефективними, швидко стають застарілими.

Рівень традиційних венеричних інфекцій — сифілісу, гонореї і трихомоніазу — повільно спадає, хоча і лишається доволі високим. Найшвидше зростає реєстрація нових випадків ВІЛінфекції. Це тривожно, оскільки діагноз «ВІЛ-інфекція» довічний. Якщо пацієнти з бактеріальними інфекціями після лікування перестають бути навантаженням для суспільства, то ВІЛ-носії і хворі на СНІД вимагають постійного спостереження і лікування. Наведені дані — це офіційна статистика, що відображає, за різними оцінками, від 10 до 40% реальної кількості випадків ІПСШ. Таким чином, в Україні щорічно ІПСШ уражує не менше 2 млн людей. Швидке поширення ВІЛ-інфекції (і СНІДу як її головного вияву) змусило переглянути багато тез щодо ІПСШ і статевої поведінки людини. З одного боку, посилилася увага суспільства до хвороб, переданих статевим шляхом, а з іншого, значні асигнування на боротьбу зі СНІДом відвернули значні ресурси від венерологічної служби. Це тим більше сумно, оскільки останніми роками статевий гетеросексуальний тип передання ВІЛ-інфекції вийшов на перше місце в Україні. Сифіліс набув нових клінічних й епідемічних особливостей. Збільшилася кількість випадків раннього нейросифілісу і вісцеральної патології, зумовленої раннім сифілісом. Одночасно у низці досліджень вказано про збільшення прихованих форм і випадків з дуже незначними виявами на шкірі та слизових оболонках. Проникнення сифілісу в більш «благополучні» шари населення, інфікування вагітних — і, як наслідок, небезпека природженого сифілісу змушує переглянути нинішні протиепідемічні заходи.

Останніми роками випадків гонореї стали реєструвати менше, особливо у великих містах. Наскільки це відображає реальну картину, неясно. Доступність антибіотиків, велика кількість популярної медичної літератури (нерідко примітивної), втручання фармацевтів, середніх медпрацівників, сприяють самолікуванню. Внесок у недооблік випадків гонореї роблять і лікарі приватної практики. Є дані, що гонорея, як і раніше, поширена серед певних груп населення, зокрема серед підлітків 14—17 років, що активно практикують секс. Нині в більшості випадків гонорея має торпідний (безсимптомний) перебіг Хламідіоз також поширений в Україні. За деякими оцінками, 8—12% населення інфіковані хламідіями.. Приблизно в 60% випадків інфекція не викликає занепокоєння, аж до ускладнень у вигляді запалення органів малого таза, позаматкової вагітності, безпліддя, простатиту, епідидиміту або артриту. Лабораторна діагностика хламідіозу стала доступнішою. Чимало приватних кабінетів у містах пропонують таку діагностику. Однак нерідко використовують недорогі тест-системи, призначені для скринінгу, тому не вдається точно поставити діагноз у низці випадків. Лікування хламідійної інфек ції, особливо хронічної, ускладненої — це дуже складне завдання, що по силі тільки спеціалізова ним медичним установам.

Нині посилилася увага лікарів і дослідників до ге нітального герпесу (ВПГ II типу) та вірусних папілом людини (ВПЛ типи 11, 16.18). Дисплазія церві кального епітелію, рак шийки матки значно частіше розвиваються у жінок, інфікованих цими вірусами. Цитопатичний ефект in situ, а також загальна імуносупресивна дія збільшує сприйнятливість до зараження хламідіями, мікоплазмами, герпесом і ВІЛ. Значна поширеність, персистентний характер захворювання і відсутність ефективних етіотропних засобів роблять проблему генітальних вірусних інфекцій дуже актуальною. Досліджень, у яких було б оцінено економічний збиток ІПСШ для суспільства в Україні, проведено мало. Точні цифри витрат, спричинених ІПСШ не відомі. Стосовно цього є дані США. В цій країні щороку реєструють понад 12 мільйонів нових випадків зараження ІПСШ. У цінах 1994 року повна вартість лікування ІПСШ у США оцінюється в 17 млрд доларів щорічно. Сума включає загальну вартість ІПСШ (крім ВІЛ і СНІД) і їхніх ускладнень (10 млрд доларів), а також вартість лікування переданого статевим шляхом ВІЛ і СНІДу (6,7 млрд доларів). Цим даним 10 років. Відтоді реальна вартість долара і ціни на енергоносії зросли приблизно удвічі. Тому ці цифри можна нині впевнено множити на 2—3.

Захворювання, що передаються статевим шляхом, — національна проблема охорони здоров'я України. Її можна розв'язати як традиційними методами, що добре зарекомендували себе, так і за допомогою нещодавно розроблених, адекватних тим змінам, що відбулися в нашому суспільстві. З початку дев'яностих років минулого століття чинників, пов'язаних з ІПСШ, поклали основу для розвитку нової парадигми — низки системи поглядів і дій — у царині контролю венеричних інфекцій. Ця парадигма включає такі положення:

цілком усвідомлена проблема високої поширеності ІПСШ і їхній серйозний вплив на здоров'я нації;

закономірності поширення ІПСШ залежать, крім патогенезу інфекцій, від соціального середовища і географічної характеристики (тобто в різних місцях країни і серед різних соціальних шарів ІПСШ мають різний ступінь і характер);

поширеність вірусних захворювань, що передаються статевим шляхом (генітальний герпес, ві рус папіломи людини і гепатити В та С), перевищує кількість бактеріальних ІПСШ; усвідомлено, що папіломавірусна інфекція є однією з головних причин раку шийки матки;

дедалі більша перевага гетеросексуальної передачі ВІЛ, що полегшена асоціацією з іншими венеричними захворюваннями;

очевидність того — ретельний контроль ІПСШ запобігає поширенню ВІЛ;

усвідомлення потреби боротьби з алкоголізмом і наркоманією, що прямо корелюють з неадекватною сексуальною поведінкою;

розроблення нових діагностичних методів, поява нових ефективних лікарських і інших засобів лікування, перших профілактичних вакцин;

соціологічне і психологічне консультування;

конкуренція за позабюджетне фінансування із суспільних і приватних фондів між Міністерством охорони здоров'я і окремими лікувальними устано вами;

створення організаційних структур, що гаран тують співпрацю різних установ, як у системі охо рони здоров'я, так і між відомствами;

створення і виконання національних та регіональних програм боротьби з ІПСШ [4].

Результат дії цих чинників має відбитися в новому підході до запобігання поширенню ІПСШ. І хоча є дерматовенерологічна служба МОЗ України, ефективної цілісної системи запобігання і контролю ІПСШ нині немає. Боротьба з ІПСШ на місцях здійснюється на базі спеціалізованих установ (шкірно-венерологічних диспансерів — ШВД), що забезпечують лікування пацієнтів з бактеріальними ІПСШ (насамперед сифіліс і гонорея) та встановлення статевих контактів. Недостатньо налагоджена взаємодія із сімейними лікарями та іншими фахівцями (урологами, гінекологами, терапевтами), які покликані також контролювати ІПСШ у суспільстві. Частково небажання встановити такі стосунки пов'язане з недостатньою кількістю фахівців, підготованих для цієї мети, і незалежність окремих спеціалізованих служб. Потрібно створити об'єднані страхові схеми, що займалися б плануванням, організацією та наданням медичних послуг населенню з урахуванням виявлення, лікування і профілактики ІПСШ. Організації охорони здоров'я і соціальних служб повинні ефективніше співпрацювати, щоб на місцевому рівні організувати запобігання і контроль ІПСШ.

Програма боротьби з ІПСШ має ґрунтуватися на чотирьох концепціях:

1. Освіта населення щодо ризику зараження ІПСШ і ознайомлення з методами, що його зменшують.

2. Виявлення інфекції в осіб без симптомів і в тих, хто звертається по допомогу до уролога, акушера-гінеколога, терапевта, невропатолога, інфекціоніста, педіатра та інших фахівців.

3. Ефективна діагностика і лікування хворих та інфікованих.

4. Обстеження і лікування осіб, що були в статевому і побутовому контакті з хворими та інфікованими.