2. Эпилептические припадки

Пример: «Генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на слабость и чувство "оглушения".

Анамнез: Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу, выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело. Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» - ритмичные движения руками, ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной "затих".

В анамнезе: (со слов больного) эпилепсия, регулярно принимает ламотриджин (200мг в день), судорожного припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет. В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с инфекционными больными не было.

Объективно: общее состояние удовл. Сознание: оглушение, по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные, бледные. Сыпь отсутствует. t°C 36,6⁰С. ЧДД 18 в мин.

Пульс 88 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 88. АД 150/90 привычное 130/80 максимальное 170/100 мм рт.ст.

Язык влажный, не обложен, следы прикуса слева.

Рвота (частота) отсутствует. Стул оформленный, один раз в сутки.

Нервная система: Поведение спокойное. Контакт: ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная, тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус снижен , язык по средней линии, патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Status localis: видимые и пальпаторные признаки повреждения головы отсутствуют.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

3. Заболевания периферической нервной системы: (Радикулопатия, дорсопатия, дорсалгия и др.)

Пример:

«Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника».

Жалобы на боль в пояснице, распространяется по задненаружной поверхности правой ноги, усиливается при ходьбе и наклоне туловища.

Анамнез: со слов больного, болен второй день. Боль в пояснице появилась внезапно – после резкого подъема тяжелого чемодана. Была острой, затем стала постоянной. Ноющая, жгучая, нарастающая боль, усиливается при наклонах вперед, ходьбе, распространяется по задненаружной поверхности правой ноги. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал баралгин – с незначительным эффектом. В анамнезе: остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L₂ - L_3. Подобные боли были в 2010 г., лечился амбулаторно. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом положении вправо. Кожные покровы: влажные, обычной окраски.

Сыпь отсутствует. Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,6⁰С

ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 76 в мин.

АД 140/90 привычное 120/80 максимальное 160/90 мм.рт.ст.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет.

Чувствительность: болевая чувствительность не нарушена, D= S.

Речь (внятная, дизартрия, афазия) правильная.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция в норме. Нистагм: нет. Асимметрия лица: лицо симметрично, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, сухожильные рефлексы живые, OD= OS, патологических знаков нет.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет четко, пяточно-коленную пробу - левой ногой выполняет четко, правой не может из-за боли.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует, дизурии нет, моча соломенно-желтая,прозрачная.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек справа, в области остистых отростков L₂ - L₄. Симптом Ласега положительный справа.

????