2.2. Пневмония (внебольничная, госпитальная)

Пример:

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; t^о 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО₂ – 94%.

Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., t^о 38,0°С. SpО₂ – 97%.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

3. Неврология

1. Онмк, дэп

Пример №1:

«Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на слабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.

В анамнезе: гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,6⁰. ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Патологическое дыхание – нет.

Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст.

Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте.

Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет.

Живот форма правильная, мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует. Стул оформленный, один раз в сутки.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная афазия.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №2:

«Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия»

Код диагноза «1403» (I67.8)

Жалобы на повышенные цифры АД, шум в голове, головокружение, чувство тревоги тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу.

Анамнез: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения, предметы не вращаются, при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает капотен (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет

Кожные покровы: влажные обычной окраски,

Сыпь отсутствует_Зев слизистые не гиперемированы_ Миндалины за дужками, без налетов

Лимфоузлы не увеличены. Пролежни нет. Отеки нет. t°C 36,6⁰

Органы дыхания: ЧДД_18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует

Аускультативно: везикулярное, хрипов нет.

Крепитация, шум трения плевры над отсутствуют

Перкутоный звук легочный.

Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин.

АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст.

Тоны сердца приглушены.

Нервная система: Поведение спокойное.

Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет_с задержкой, интеллект снижен._

Чувствительность болевая не нарушена, без разницы сторон.

Речь (внятная) голос монотонный._

Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.

Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме.

Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы_ парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы _D≤S. Координаторные пробы пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.

Мочеполовая система никтурия

Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Указать эффект от терапии, включая тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД и пр.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, показатели гемодинамики и ЧДД в процессе транспортировки и после нее.