1. Нарушения ритма сердца

ЖаПример:

«Пароксизм фибрилляции предсердий».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием.

Анамнез: Со слов больного, приступ возник в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40 мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС до 120 в мин. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10 лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010 г. радиочастотная аблация без значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки.

Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, симметричное, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД 120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.

Мочеиспускание учащено, безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная.

ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. - пароксизм фибрилляции предсердий.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.

Эффект после терапии, целью которого является либо купирование нарушения ритма путем фармакологической или электрической кардиоверсии, либо достижение целевых значений ЧСС. Указывается динамика жалоб, состояние пациента, параметры гемодинамики, ЧДД на всех этапах терапии, данные ЭКГ-исследования.

Медицинская эвакуация и динамическое наблюдение пациента с нарушениями ритма сердца проводится согласно тяжести состояния, гемодинамических нарушений и Алгоритмов.

Указывается динамика жалоб, состояние пациента, параметры гемодинамики, ЧДД во время транспортировки и после нее.

2. Патология органов дыхания

1. Бронхиальная астма

Пример:

«Бронхиальная астма»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой.

Анамнез: со слов больной ухудшение в течение последних 2-х часов, когда после контакта с резкими запахами появился приступообразный кашель, дыхание стало затрудненным (трудно выдохнуть), свистящим. Приняла 3 ингаляционные дозы сальбутамола (последняя доза 30 минут назад) с незначительным эффектом, вызвала СМП.

В анамнезе: Бронхиальная астма около 5 лет. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Приступы 1 – 2 раза в месяц. При приступах регулярно принимает атровент.

Аллергологический анамнез – на запах краски, лаков и прочие резкие запахи появляется приступ удушья. Менопауза с 48 лет.

Объективно:

Состояние средней тяжести. Положение вынужденное – сидя с опорой на руки. ЧДД 28 в 1 мин, одышка экспираторная, патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание жесткое; сухие свистящие, жужжащие хрипы во всех отделах. Перкуторный звук над легкими коробочный. Кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой. Пульс 100 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 100 в 1 мин. АД 140/80, привычное АД 120/70, максимальное 150/80 мм рт. ст. SpО2 - 94%.

Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами (учесть прием препаратов до СМП).

После терапии приступ купирован. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При аускультации хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 82 в 1 мин., ЧСС 82 в 1 мин. АД 125/70.