Пример оформления оборотной стороны карты вызова (новорожденный). Диагноз: "Обследование состояния здоровья ребенка"

ЖАЛОБЫ

АНАМНЕЗ (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) . 10.11.15г . в 14 час. 30 мин произошли домашние роды при "03" в головном предлежании на сроке 40 недель. Роды третьи. Беременность протекала без осложнений. Мать состоит на учете по беременности, обследована. Анамнез не отягощен.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние (удовл., ср.тяжести, тяжелое, терминальное). Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома – глубина по шк. Глазго не оцен.

Положение активное, пассивное, вынужденное

Кожные покровы: Сухие, влажные, обычной окраски, бледные, гиперемия, цианоз,

Сыпь нет Зев не осмотрен Миндалины не осмотрены

Лимфоузлы не увеличены Пролежни нет Отеки нет t°C 36,6°C

Органы дыхания: ЧДД 50 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная. Патологическое дыхание ____нет________

Аускультативно: пуэрильное,

Хрипы сухие (свистящие, жужжащие)в не выслушиваютсяВлажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в не выслушиваются.

Крепитация, шум трения плевры над не выслушивается.

Перкутоный звук не определялся.

Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота нет.

Органы кровообращение: пульс 140 в мин ритмичный, наполнение удовл. ЧСС 140

дефицит пульса _нет

АД не определялось привычное ____________ максимальное ______мм рт.ст.

Тоны сердца звучные, приглушены, глухие, Шум не_выслушивается

Акцент _нет______тона на _______

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый

Живот форма __симметричный, мягкий, напряжен в равномерно участвует в дыхании

Болезненный_______доступен глубокой пальпации. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не проверялись

Перистальтика выслушивается Печень не_увеличена Селезенка не_пальпируется

Рвота (частота) нет. Стул (консистенция, частота) меконий не отходил

Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт ________

Чувствительность не нарушена. Речь (внятная, дизартрия, афазия)_______________

Зрачки OD = OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция живая. Нистагм нет.

Асимметрия лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) не проверялись. Очаговые симптомы не выявлены

Координаторные пробы не проводились

Мочеполовая система мочеиспускания не было

Симптом поколачивания __не проверялся

Status localis. Доношенный мальчик. Закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые. ЧД - 50 в мин. ЧСС - 140 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные. Мышечный тонус высокий, активные движения. Рефлексы вызываются. Голова плода правильной формы, большой родничок 1,5Х1,5 см, не выбухает, не втягивается. Видимых пороков развития нет. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике):

Санация ВДП (в связи с обилием слизи).

После обработки 70% этиловым спиртом, на пересеченную пуповину наложен стерильный зажим и асептическая повязка.

Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.

Новорожденный в удовлетворительном состоянии доставлен в родильный дом вместе с матерью. ЧСС 140 в мин., ЧДД 50 в мин.,