2) Срочные домашние роды при «03» в головном предлежании.

Жалобы. Указываются жалобы роженицы на момент осмотра.

Основные жалобы, предъявляемые роженицей:

- схватки или потуги (через сколько минут);

- излитие околоплодных вод.

Анамнез: в анамнезе должно быть отражено:

- с какого времени начались схватки регулярного характера;

- когда начались потуги;

- указать время излития околоплодных вод.

Акушерско-гинекологический анамнез: Состоит (не состоит) на учете по беременности. Обследована (не обследована). Дата последней менструации. Течение данной беременности (указать осложнения, на каком сроке, проводилось ли стационарное лечение). В хронологическом порядке перечислить все имевшиеся в прошлом беременности с указанием исходов (нормальные или патологические роды; срочные или преждевременные; были ли акушерские операции; осложнения в послеродовом периоде. Указать количество абортов и выкидышей (в каких сроках они производились, были ли осложнения).

- Далее в анамнезе: указать гинекологические заболевания и операции;

- хронические заболевания, травмы, операции. Инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит).

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез (при необходимости).

Обьективно (в разделе «Status localis»):

- характер родовой деятельности: схватки или потуги (через сколько минут, по сколько секунд, интенсивность, болезненность);

- живот: форма (овоидный); высота стояния дна матки над уровнем лона.

- положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащая часть (головка, тазовый конец) и отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда, признака Пискачека).

- сердцебиение плода (ясное, приглушено; глухое; отсутствует), его частота (норма 120-160 уд. в мин), ритмичность.

- указать характер выделений из половых путей: слизистые, кровяные, подтекают околоплодные воды (указать цвет: светлые, зеленоватые, зеленые, мекониальные (темного цвета)).

Описание родов:

- «число, время» родился живой доношенный (недоношенный) мальчик (девочка). Закричал сразу (после санации ВДП). Крик громкий (слабый). Кожные покровы розовые (синюшные, бледные, акроцианоз). Оценка по шкале Апгар.

- Произвести катетеризацию мочевого пузыря у роженице.

- Произвести обработку пуповины. Новорожденного завернуть в теплые пеленки, согреть.

- Оценить наличие (или отсутствие) признаков отделения плаценты у родильницы.

- Указать время выделения последа.

- Указать кровопотерю в родах.

Провести терапию в соответствии с "Алгоритмами".

Доставить родильницу, новорожденного (по дополнительному наряду) и послед в акушерский стационар.

Пример:

"Акушерское пособие при III своевременных родах в головном предлежании при сроке беременности 39-40 недель".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на схваткообразные боли в животе через каждые 3 мин., излитие околоплодных вод.

Анамнез: С 11часов беспокоят схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. В 13ч 30 мин излились околоплодные воды (указать точное время начала схваток и излития вод). Состоит (не состоит) на учете по беременности, обследована (не обследована). Последняя менстр. 15.02.15г. Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 3: 2002г., 2007г., 2009г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш - 1 в 2014г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически здорова. Травм, операций не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовл.. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные покровы: сухие, обычной окраски. Сыпь: нет. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Лимфоузлы не увеличены. Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,6°C.

ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное.

Перкуторный звук легочный над всеми легочными полями.

Пульс 82 в мин., ритмичный, наполнение удовлетв., ЧСС 82 в мин.

АД 120/80 привычное 120/80 максимальное 120/80 мм рт.ст.,

Тоны сердца звучные.

Язык влажный, чистый.

Живот форма: овоидный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не выявлены.

Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул оформленный, регулярный.

Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована.

Чувствительность не нарушена. Речь внятная.

Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система: дизурии нет. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки 36 см. Матка в повышенном тонусе, расслабляется между схватками. Потуги через 1-2 мин., по 45-50 сек., хорошей силы, регулярные. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): учитывая акушерскую ситуацию, принято решение вести роды на месте . Оказано акушерское пособие в родах.

14ч 30мин родился живой доношенный мальчик. Закричал сразу. Крик громкий. Кожные покровы розовые. После предварительной обработки 70% этиловым спиртом, пуповина пересечена, на остаток пуповины наложен стерильный зажим, поверхность среза обработана 70% этиловым спиртом, наложена асептическая повязка. Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.Оценка по Апгар 8/9 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря у роженицы. Моча соломенно-желтая, около 100мл.

14ч 40 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Осмотрен: дольки, оболочки целы. Матка сократилась, плотная, Кровопотеря_150 мл.

Состояние родильницы удовлетворительное . АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 86 в мин.

В соответствии с "Алгоритмами" раздел "Акушерство и гинекология" код диагноза О80.0 графа тактика, принято решение о госпитализации. Транспортировку в род. дом на носилках перенесла удовлетворительно. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 84 в мин. Матка плотная, лохии умеренные.

Послед доставлен в стационар.