Технологические карты

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на давящую боль за грудиной средней интенсивности, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость.

Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2 – 3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола – без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 – 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом.

Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые – крапивница.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул.

Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Технологические карты по основным нозологиям:

1. Сердечно – сосудистая патология.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Гипертоническая болезнь»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на давящую головную боль, преимущественно в затылочной области, шум в голове, слабость.

Анамнез: Со слов больной около 2 часов назад, на фоне переутомления, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД – 180/90 мм рт. ст. Приняла 1 таб. капотена (1 час назад). АД повторно не измеряла. Т.к. самочувствие не улучшалось, вызвала СМП.

Страдает гипертонической болезнью (более 10 лет) III стадии, ИБС: стенокардией напряжения II ФК, хр. холециститом. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Регулярно принимает капотен, аспирин.

Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 55 лет.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Пульс 78 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 78 в мин.

АД 180/100, привычное 130/90, максимальное 200/100 мм рт. ст.

Акцент II тона на аорте.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами.

Через 20 мин. после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин.

Пример:

«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на давящие боли средней интенсивности за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха.

Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей – боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад. в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной – изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, V1 - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД на всех этапах оказания медицинской помощи (после терапии, во время транспортировки и после нее):

– динамика болевого синдрома,

– тяжесть состояния,

– показатели гемодинамики – пульс, ЧСС, АД,

- ЧДД.