Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

Индиви-

дуальный

Наиме-

нование

Числен-

ность

Наличие аналогич-

Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.)

номер

рабочего

работ-

ного

хими-

био-

Физические факторы

рабочего

места

места и источников вредных и (или) опасных факторов произ-

водствен-

ной среды и трудового процесса

ников, занятых на данном рабочем месте (чел.)

рабочего места (рабочих мест)

чес-

кий фак-

тор

логи-

чес-

кий фак-

тор

аэро-

золи преи-

му-

щест-

вен-

но фиб-

роген-

ного дейст-

вия

шум

ин-

фра-

звук

ульт-

ра-

звук воз-

душ-

ный

виб-

ра-

ция об-

щая

виб-

ра-

ция ло-

каль-

ная

элек-

тро-

маг-

нит-

ные поля фак-

тора Неио-

низи-

рую-

щие поля и излу-

чения

ульт-

рафио-

лето-

вое излу-

чение фак-

тора Неио-

низи-

рую-

щие поля и излу-

чения

лазер-

ное излу-

чение фак-

тора Неио-

низи-

рую-

щие поля и излу-

чения

иони-

зирую-

щие излу-

чения

мик-

ро-

кли-

мат

све-

товая сре-

да

тя-

жесть трудо-

вого про-

цесса

нап-

ряжен-

ность трудо-

вого про-

цесса

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(дата)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(дата)

Эксперт(ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(дата)