Задача 2

Больная 17 лет при поступлении в стационар жалуется на резкую слабость, головокружение, тошноту, многократная рвота. Заболела остро через час после обеда в кафе, где ела борщ, куриную отбивную и пирожное с кремом. Об-но: температура - 36,8оС, сознание ясное, менингеальные признаки отсутствуют. Кожа бледная, покрытая холодным потом. АД - 90/60 мм.рт.ст., пульс - 100 уд/мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык сухой, покрытый белым налетом. Живот мягкий, болезненный в подвздошной области, вокруг пупка. Сигмовидная кишка эластичная, безболезненна. Стул - утром, обычных свойств.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

Ответ: Пищевая токсикоинфекция.

Задача 3

Больной 20 лет, заболел остро. Жаловался на озноб, ощущение жара, повышение температуры тела до 39оС, тошнота, рвота, частый густой зловонный стул без патологических примесей, боль в эпи - и мезогастрии. Одновременно заболела сестра. За 6 часов до начала заболевания употреблял в пищу вареную утку, которая в течение 10-12 часов хранилась при комнатной температуре. Об-ка: состояние средней тяжести, Т тела - 39,2оС, тургор кожи снижен, язык сухой, обложен бурым налетом. АО - 100/60 мм.рт.ст., пульс - 100 уд/мин., слабого наполнения. Живот болезненный в эпигастрии, вокруг пупка. Единичные судороги икроножных мышц

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

Ответ: Сальмонеллез.

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов:

Выбрать правильные ответы

«Шигеллез»

1. Какой из путей передачи является ведущим при шигеллезе Зонне:

А. Контактно-бытовой

Б. Пылевой

В. Водный

Г. Половой

Д. Пищевой

2. Гастроентероколитическая форма шигеллеза чаще вызывается шигеллами:

A. Зонне

Б. Григорьева-Шиги

В. Флекснера

Г. Ларджа-Сакса

Д. Штуцера-Шмитца

3. Для подтверждения диагноза острого шигеллеза достаточно:

А. Наличие тенезмов

Б. Наличие частых жидких испражнений со слизью и кровью

В. Выделения из кала шигелл

Г. При ректороманоскопии - картина проктосигмоидита

Д. Спазмированной сигмовидной кишки

4. Стул при шигеллезе напоминает:

А. «гороховый суп;

Б. «малиновое желе;

В. «рисовый» отвар;

Г. «ректальный» плевок;

Д. «мясные» помои;

5. Заживление язв при шигеллезе сопровождается:

А. Образованием грубых рубцов с нарушением функции кишечника

Б. Деформацией слизистой

В. Образованием поверхностных рубцов без нарушения функции кишечника

Г. Развитием непроходимости

Д. Развитием кишечного кровотечения

6. Правила выписки из стационара больных шигеллезом, которые не относятся к декретованої группы:

А. через 3 дня после нормализации стула и температуры тела

Б. Клиническое выздоровление

В. 2 негативных результата бак. исследований испражнений

Г. 3 негативных результата бак. исследований испражнений через 2 дня после окончания антибактериальной терапии

Д. 1 отрицательный результат бак. исследование испражнений через 2 дня после окончания антибактериальной терапии

7. Лекарственные препараты, применяемые при лечении больного шигеллезом средней тяжести:

А. Цефалоспорины III поколения в/в, в/м

Б. Энтеросорбенты

В. Нитрофураны, производные 8-оксихинолина

Г. «Регидрон», «Гастролит», «Оралит» per os

Д. Поливитамины.

8. Для эндотоксина шигелл верные утверждения:

А. Высвобождается в кишечнике;

Б. Всасывается местно в желудке;

В. Обусловливает синдром токсикоза;

Г. Снижает проницаемость сосудов;

Д. Сенсибилизирует слизистую толстой кишки;

9. Выберите верные утверждения, относительно свойств шигелл:

А. Анаэробы, образуют споры

Б. Грамотрицательные неподвижные палочки 2-3 мкм

В. Имеют В-, К-, Vip - антигены

Г. Имеют В-, К-антигены

Д. Спор, капсул не образуют

10. Иммунитет при шигеллезе:

А. Видо - и типоспецифический;

Б. Приобретенный;

В. Нестерильный;

Г. Пожизненный;

Д. Непродолжительный;

ЭТАЛОНЫ ВЕРНЫХ ОТВЕТОВ

1. Д 6. А, Д

2. А 7. Б, В, Г

3. В 8. Б, В, Д

4. Г 9. Б, Г, Д

5. В 10. А, Б, Д

«Амебиаз»

1. Характерные изменения гемограммы при хроническом кишечном амебиазе:

A. Анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ

Б. Анемия, значительный лейкоцитоз, нейтрофилез

В. Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ

Г. Лейкопения, эозинофилия, анемия

Д. Изменений нет

2. Копроцитограмма при острых проявлениях кишечного амебиаза:

A. Большое количество слизи, эритроциты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена

Б. Эритроциты расположены группами в виде столбиков, единичные лейкоциты

В. Эритроциты покрывают все поле зрения, незначительное количество слизи

Г. Эритроциты, лейкоциты покрывают все поле зрения, цисты амеб

Д. Количество лейкоцитов умеренное, слизи, цисты амеб

3. К тканевых амебоцидам относятся следующие препараты:

А. Делагил

Б. Метронидазол

В. Ятрен

Г. Эметин

Д. Дегидроэметин

4. Источником инфекции при амебиазе являются:

А. Больные кишечным амебиазом

Б. Здоровые носители возбудителя

В. Крупный рогатый скот

Г. Больные внекишечным амебиазом

Д. Больные с любой формой амебиаза

5. Какие методы исследования наиболее информативные для диагностики внекишечного амебиаза:

А. УЗИ

Б. Общий анализ крови

В. КТ

Г. Ректороманоскопия

Д. Рентгенография

6. Формы существования дизентерийной амебы в организме человека:

А. Большая вегетативная форма

Б. Цисты

В. Малая вегетативная форма

Г. Средняя вегетативная форма

Д. Все перечисленные формы

7. Начало заболевания при типичном течении амебиаза:

A. Постепенное

Б. Острое

В. Подострое

Г. Острое с бурным развитием клиники

Д. Латентное

8. Укажите осложнения кишечного амебиаза:

А. Периколит

Б. Перфорация кишки

В. Дегидратационный шок

Г. Инфекционно-токсический шок

Д. Кишечное кровотечение

9. Материалом для паразитоскопического исследования при кишечном амебиазе являются:

А. Кровь

Б. Моча

В. Стул

Г. Гной с поверхности язв, забранный при ректороманоскопии

Д. Все выше названное

10. Характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки при остром амебиазе:

А. Слизистая оболочка неизмененная, язвы с отекшими, подрытыми краями, ограниченные зоной гиперемии, дно покрыто гноем и некротическими массами

Б. Язвы различного диаметра, кисты, полипы, амебоми

В. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, кровоизлияния, на поверхности язв фибринозные наслоения, спазм кишечника

Г. Обеднение сосудистого рисунка, единичные язвы, «бархатистая» слизистая оболочка, контактная и спонтанная кровоточивость

Д. Изменений не имеет

ЭТАЛОНЫ ВЕРНЫХ ОТВЕТОВ

1. В 6. А, Б, В

2. А 7. А

3.А, Г, Д 8. А, Б, Д

4. А, Б 9. В, Г

5.А, В, Д, 10. А

В. Задачи для самоконтроля

Задача 1

Больной А., 22 лет, студент, поступил в инфекционную больницу на 3-й день болезни с жалобами на общую слабость, схваткообразную боль в животе, частый жидкий стул со слизью и кровью. Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, тенезмов, частых испражнений. Живет в изолированной квартире с коммунальными удобствами. Все члены семьи здоровы. Неделю назад вернулся из деревни, где были случаи подобного заболевания.

Об-но: Температура тела 38,1С. Кожа бледная,сыпи нет, язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, АД 110/80 мм рт. ст., пульс 96 уд/мин. Живот умеренно вздут, болезненный по ходу толстой кишки. Сигмовидная кишка спазмированая, резко болезненная. Стул до 10 раз в сутки, испражнения жидкие, со слизью и кровью.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования

3. Лечение.

Ответ: Дизентерия.

Задача 2

Больной К., 27 лет, повар, поступил в инфекционную больницу на второй день болезни с жалобами на головную боль, частые (до 15 раз в день) жидкие испражнения, тошноту, рвоту, боли внизу живота. Заболевание началось остро с зябкости, повышения температуры тела до 39С, многократной рвоты. Через 5-7 часов появилась сильная схваткообразная боль в животе, усиливалась перед дефекацией, жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови.

Об-но: 38,2С, дряблый. Кожа бледная, тургор сохранен. Тоны сердца ослаблены. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 104 уд./мин. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, болит во время пальпации ощущается «урчание» по ходу толстого кишечника и спазм сигмы. Печень у края реберной дуги. Стул каловый, полужидкий, с примесью слизи, до 10 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Ответ: Дизентерия.

Задача 3

Больной Г., 27 лет, жалуется на недомогание, снижение аппетита, утомляемость, боль внизу живота, преимущественно в правой подвздошной области, стул около 10 раз в сутки, фекалии имеют вид “малинового жилое”. Жалобы появились 2 дня назад.

Об-но: температура 36,7ºС, кожа обычного цвета, тургор сохранен. Язык обложен белым налетом, при пальпации живота, болезненность по ходу толстой кишки, спазм слепой и восходящего отдела ободочной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза известно, что две недели назад вернулся из Африки.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Ответ: Амебиаз.

Задача 4

Больной В., 41 год, обратился с жалобами на непостоянную боль внизу живота, больше в подвздошной области, снижение аппетита, чувство горечи во рту, головную боль, нарушения сна, похудение. Стул с примесью крови и слизи, наблюдается чередование поносов и запоров. Болеет больше года, но за помощью не обращался.

Об-но: бледный, кожа сухая, сыпи нет. Температура тела 37,1ºС, тоны сердца приглушены, язык обложен, при пальпации живот чувствителен по ходу толстой кишки, преимущественно в правой подвздошной области, сигма не спазмированая. В общем анализе крови: анемия, незначительная эозинофилия, относительный лимфоцитоз.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Ответ: Амебиаз.

Задача 5

В инфекционный стационар обратился больной 38 лет с жалобами на слабость, боли в животе, понос до 10 раз в сутки с большим количеством крови и слизи в виде “малинового желе”. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, язык обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Какое заболевание наиболее вероятно обусловливает такую картину?

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение

Ответ: Амебиаз.

8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

8.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

1. Провести курацию больного;

2. Овладеть методикой обследования

3. Провести дифференциальную диагностику;

4. Составить план лабораторного обследования;

5. Интерпретировать результаты специфического обследования больного;

6. Распознать осложнения;

7. Составить план лечения больного;.

8. Определить врачебную тактику в случае возникновения неотложных состояний.

9. Оформить медицинскую документацию;

9.1 Профессиональный алгоритм по формированию навыков

и умений диагностики шигеллеза.

№	Задание	Последовательность выполнения	Замечания, предупреждения относительно самоконтроля
1	2	3	4
1	Овладеть методикой клинического обследования больного шигеллезом	1. Выяснить жалобы больного. II. Выяснить анамнез: 1. Анамнез болезни 2. Анамнез жизни 3. Эпиданамнез III. Провести объективное обследование. 1. Общий обзор: - общее состояние больного; - кожа, слизистые оболочки; 2. Пищеварительная система: - обзор языка; - пальпация живота; - характеристика испражнений. 3. Сердечно-сосудистая система: - пульс; - артериальное давление; - аускультация сердца. 4. Дыхательная система: 5. Мочевая система	Отделить жалобы, характеризующие синдромы: - общей интоксикации - поражений ЖКТ - органных поражений Обратить внимание на преимущественно острое начало заболевания; срок, последовательность возникновения, динамику - лихорадки; - боли в животе, ее локализацию; - тенезмов, ложных позывов на дефекацию; - характер стула; - других симптомов Выявить перенесенные болезни. Обнаружить данные относительно реализации фекально-орального механизма передачи, обратить внимание на пребывание больного в регионах с повышенным риском заражения, общение с больным шигеллезом, употребления термически не обработанных пищевых продуктов. Помнить: наличие, выраженность, динамика симптомов обусловленых сроком и тяжестью течения болезни, зависят от возраста больного, сопутствующей патологии. Обратить внимание на: - общую слабость; - температуру тела; - бледность, сухость кожи, слизистых; - тургор кожи; Обратить внимание на: - наличие рвоты; - обложенность языка; - выраженный спазм, утолщение, болезненность толстой кишки, особенно сигмовидной; - при колитической форме стул постепенно теряет каловый характер, имеет примеси слизи и прожилок крови, иногда - в виде «ректального плевка», - при гастроентероколитической форме - частые, обильные, водянистые испражнения с примесями непереваренной пищи, позже - со слизью и прожилками крови Обратить внимание на: - умеренная тахикардия; - умеренно снижено АД; - умеренная глухость тонов сердца. Отсутствие изменений при типичном течении шигеллеза. Обратить внимание на: - возможны дизурические явления
2	Провести курацию больного
3	Назначить лабораторные и дополнительные исследования, интерпретировать результаты.	1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Копроцитограмма. 4. Биохимические методы. 5.Бактериологическое исследования испражнений (при гастроентероколитическ ой форме - возможно исследования рвотных масс и промывных вод желудка). 6. Экспресс-диагностика: - люминесцентная микроскопия; - радиоиммунний анализ (РИА) 7. Серологические методы: - РА - РНГА 7. Аллергологическая диагностика: - проба Церукалова 8. Дополнительные методы: - ректороманоскопия	Обратить внимание на типичные изменения: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ . При тяжелом течении - протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия. Наличие слизи, скопления лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток при микроскопическом исследовании. В период разгара - возможно снижение уровня общего белка и альбумина, повышение уровня глобулинов. В случае возникновения осложнений (гиповолемический шок, ИТШ, гемолитико-уремический синдром ) - соответствующие изменения. Результат зависит от техники, кратности, сроков забора и посева материала. Последний необходимо делать как можно раньше, обязательно до начала антимикробного лечения, испражнения собирают в обеззараженную без химических дезинфектантов посуду и срочно доставляют в лабораторию. Для посева используют среды Плоскирева, Левина, Эндо, бактоагар Же. При исследовании испражнений ответ может быть получен уже через 2-5 часов. Выявление шигеллезного антигена в нативных испражнениях при помощи протишигеллезних аглютинирующих сывороток, адсорбированных на активированном угле. Довольно специфическая. Диагностический титр при шигеллезе Флекснера 1:400, для других возбудителей - 1:100. Минимальный диагностический титр - 1:160. Исследования сывороток крови проводят в динамике на 5-7-й и 10-17-й день от начала заболевания. Из-за низкой специфичности сейчас практически не используется. Явления катарального, эрозивного и язвенного проктосигмоидита. Показана с дифференциально-диагностической целью.