3. Дәріс тезистері:

Жүрек-тамыр жүйесі патологиясымен науқастарды сұрастыру және қарау.

Сұрастыру Негізгі шағымдары: 1. Жүректің ауырсынуы 2. Ентігу 3. Жүректің қағуы. 4. Ісіну. 5. Жөтел, қан түкіру.

Жүректің ауырсынуы

Жүректің ауырсыну сезімі жүректен тыс себептерден болуы да мүмкін: нерв талшықтарының қабынуы, қабырғаның сынуы, остеохондроз және т.б.

Жүректен болатын себептер: қолқа кеңеюі (аневризмасы), жүрек бұлшық етінің жансыздануы (миокард инфаркты), жүректің тәж артериясы кенеттен тарылып, О2 тапшылығы үдегенде (стенокардия) ауырсыну дамиды.

Жүрегі ауыратын науқастардан ауырсыну бойынша анықтайтын жағдайлар (детализация):

1. Ауырсынудың пайда болу себептері мен жағдайлары (тыныштық күйде, қобалжығанда, физикалық күш түскенде);

2. Оның орны (жүрек тұсы, жүрек маңы, төс сүйегінің артында, т.б.)

3. Ауырсынудың нақты сипаты (қысып, сыздап, сығымдап, күйдіріп, түйнеп, шаншып, т.б.);

4. Қамтитын көлемі;

5. Ұзақтығы (минуттарға, сағатқа, тәулікке);

6. Ауырсынудың кезеңдік сипаты (ұстамалы, тұрақты);

7. Таралу бағыты (иррадиациясы) - қайда беріледі: сол қолына, сол иығына, мойынның сол жақ бөлігіне, сол жауырын астына, т.б.;

8. Ауырсыну немен басылады (тыныштық күй сақтағанда, нитроглицеринді немесе валидолды тіл астына салғанда немесе т.б. дәрмектерді қолданғанда көмек бар-жоғы).

Ентігу – физикалық күш түскенде немесе тыныштық күйде пайда болуы мүмкін.

Субъективті ентігу – науқас өзі ентігемін деп айтады. Объективті ентігу – дәрігер науқасты тексергенде тахипноэ (тынысының жиілегені) бар екенін анықтайды.

Жүрек ауруларында көбінесе инспираторлық ентігу болады. Кейде аралас ентігу болуы да мүмкін.

Жүректің қағуы. Оның екі категориясы бар:

а) субъективті категориясы – науқас өзі жүрегінің қағып кеткенін сезінеді;

б) объективті – дәрігер тыңдағанда анықтайды.

Ісіну. Егер науқас жүрсе, ісіну аяғынан басталады, ал егер де төсек тартып жатса, бел аймағынан басталады және ісіну кешке байқалып, таңертең жойылады.

Жөтел, қан түкіру. Жүрек демікпесінде болады, жөтел көбінесе түнде байқалады. Науқасьың тынысы тарылып, төсектен тұрып отырады, біраздан кейін жөтел басылуы мүмкін, өйткені жүрекке қуысты венадан (аяқ-қолдардан) қан келуі азайып, соның салдарынан жүрекке түсетін күш төмендейді де, оның жұмысы жеңілдейді. Жүрек демікпесіндегі жөтел мен тұншығуды бронх демікпесінен айыра білу қажет.

Жалпы қарауда

Мәжбүр қалып – ортопноэ – науқастың бас жағы биік (бірнеше жастық салып жатады), аяқ жағы төмен болады.

Акроцианоз – науқастың ерні, бет ұштары, тырнақтарының ұшы, мұрны мен құлақтарының ұштары кезеріп көкшілденеді. Бұл қан айналым жүйесінде қан іріліп, гемоглобиннің құрамында СО2 көбеюінен болады.

Егер терісі түгел көкшіл тартса, онда жайылма цианоз деп аталады.

Ісінумен қатар, ауыр жағдайларда анасарка болуы мүмкін – бұл дененің толық ісінуі.

Мойын тамырлары (веналары) білеуленуі мүмкін, ұйқы артериясының қатты соғуы (пульсациясы) көрінуі мүмкін. Веналардың білеуленуі - қанның іркілуінен болады. Ұйқы артериясының көзге көрінерліктей қатты әрі тез соғуы “каротидтер биі” деп аталады, ол қолқа қақпағының жетіспеушілігінде болады. Науқастың басы тамыр соғуымен сәйкес теңселуі Мюссе белгісі деп аталады.

Микробтар қанға өтіп, сепсистік эндокардит дамыса, терінің түсі сүт қосқан кофеге ұқсап, ақшыл-бозғылттанып, сарғыш тартады. Денеде және конъюктивада қан құйылған нүктелер пайда болады (Лукин белгісі).

Үлпершек (перикард) сұйықтыққа толса немесе жоғарғы қуыс венаны кеуде қуысының артқы жағында өскен ісік қысып тұрса, бет пен мойын ісінеді – бұл Стокс “жағасы” деп аталады.

Қолқаның сағасы тарылса, кеуденің алдыңғы жағындағы веналар білеуленіп, қабырға аралық тамырлардың соғуы күшейіп, қолмен сипағанда байқалып тұрады. Саусақтардың тырнақтары дөңестенеді.

Тамырлардағы өзгерістерді зерттеу. Артериялық пульстің өзгерістерін анықтау.

Пульс жиілеуін – тахикардия (90-нан жоғары болса) деп атайды. Пульс сиреуін – брадикардия (60-тан төмен болса) деп атайды.

Пульстің ырғақсыз болуы жүрек ырғағының бұзылысында, кернеуі гипертонияда қатты, ал гипотонияда – жұмсақ болады, толықтығы – қан қысымы төмен болса – толымсыз болады. Көлемі - қанның систолалық көлемі жоғары, артериядағы қысымның мөлшері өте ауытқығанда, артерия іргесінің серпімділігі төмен жағдайда, пульс толқыны ұлғайып көтеріледі - бұл көлемі үлкен пульс болады. Систолалық қан көлемі төмендегенде артериялық қысымның деңгейі аз мөлшерге ауытқып, олардың іргелерінің серпімділігі артады, қансырағанда пульстің көлемі кішірейеді – кіші пульс болады. Ол жіңішке жіп тәрізді, сыздықтағандай әсер туғызады.

Пульс тапшылығы – жүрек ырғағы бұзылғанда пайда болады. Жыбыр аритмиясында жүрек соғу саны мен тамыр соғу саны бірдей болмайды, пульс саны кем болады, өйткені тамырға барлық толқындар жете бермейді.

Патологиялық жағдайда пульс жиілеуі не сиреуі мүмкін.

Пульс жиілеуінің себептері:

1. Жүректен тыс себептерге жататындар:

1. Дене қызуы көтерілгенде, 1⁰С-қа көтерілуі жүректің соғу жиілігін 1 минутта 8-10 соққыға жиілетеді.

2. Невроздар. Симпатикалық нерв жүйесінің тонусы жоғарылауынан жүректің соғуы жиілейді.

3. Тиреотоксикоз - қалқанша безінің функциясы күшеюінен, оның гормондары жүрек соғуын жиілетеді.

4. Анемиялар. Қан азаюына байланысты компенсациялық реакция жүреді.

5. Дәрі-дәрмектермен улану (кофеин, никотин т.б.).

2. Жүрек ауруларынан:

1. Эндокардиттер, миокардиттер және перикардиттерде жүрек соғуының жиілеуі қабыну заттарының әсерінен болады.

2. Қан айналысының бұзылуы.

3. Ұстамалы тахикардия (жүрек аритмиясының бір түрі).

4. Қолқа қақпағының жетіспеушілігі.

Пульс сиреуінің себептері:

1. Патологиялық жағдайда жүректен тыс себептерден:

1. Кезбе нервтің тонусын күшейтетін жұқпалы аурулар.

2. Сарғаюдың кейбір түрлерінде - өт қышқылының кезбе нервті қоздырады.

3. Бас сүйегі ішіндегі қысымның көтерілуінен кезбе нервінің орталық жүйесінің қозуы.

4. Дәрі-дәрмектермен улану (дигоксин, хинин), қорғасын, никотинмен улану. Бұл кезде жүректің өткізгіш жүйесінің жұмысы бұзылады.

5. Кахексия.

6. Плевра және іш қуысынан аз уақыт ішінде мол көлемде сұйықтық алу (n.vagus рефлекторлы түрде қозуынан).

7. Микседема (зат алмасудың азаюы).

2. Пульс сиреуінің жүрек-тамыр жүйесі жағынан болатын себептері:

1. Толық атриовентрикулярлық блок. Импульс синус түйінінен жүрек қарыншаларына жетпейді. Сондықтан қарыншалар Ашоф-Тавар түйінінен шыққан импульстің әсерінен қозады.

2. Қолқа сағасының тарылуы. Кедергі әсерінен қанды айдау уақыты ұзарады.

3. Қан қысымының тез жоғары көтерілуі, не тез төмен түсуі.

4. Синус ырғағының әлсіздік синдромынан.

Ірі тамырлардағы систолалық дірілді анықтау үшін, төс сүйегінің жоғарғы бөлігіне мойынтырық ойығынан төменірек алақанды көлденең қойып, төс тұтқасын және оның екі жағын қолмен сезінеді. ІІ қабырға аралықты сипағанда оң жақта (қолқа аневризмасында) қолқаның, ал сол жақта өкпе артериясының пульсациясын (кіші қан айналым шеңберінің гипертензиясында) табуға болады. Қолқа сағасы тарылғанда систолалық діріл төс тұтқасынан немесе оның оң жағынан, ал өкпе артериясы тарылғанда және артериялық (боталлов) өзек жабылмай қалғанда - төстің сол жағынан сезіледі. Сонымен қатар, төс тұтқасында перикардтың үйкеліс шуын сипап сезуге болады.

Төс арты пульсациясын анықтау үшін оң қолдың алақанын төс бойымен қойып, ортаңғы саусақты мойынтырық ойығына орналастырады да, саусақтың ұшымен пульсацияны сезеді. Бұл кезде науқас басын шамалы еңкейтіп, ал иықтарын көтеріңкіреп тұруы тиіс. Қолқаның төс арты пульсациясы анықталған жағдайда, мойынтырық ойығында пульспен синхронды толқындар төменнен жоғары қарай сезіледі. Төс арты пульсациясы қолқа доғасының аневризмасында айқынырақ сезіледі немесе атеросклероздық зақымдануында, артериялық гипертензияда және қолқа қақпағының жетіспеушілігінде анықталады. Бұлардан басқа, тирееотоксикозда (қалқанша без қызметінің күшеюінде) және нейроциркуляцилық дистонияда жүрек лақтырысы күшеюінен төс артында пульсация анықталуы мүмкін.

Эпигастральді пульсация – эпигастральды бұрышта семсерше өскіннің қасынан байқалады (оң қарыншаның гипертрофиясы мен дилатациясында), дем алған кезде пульсация жоғарылайды.

Бауыр пульсациясы (үш жармалы қақпақтың жетіспеушілігінде) оның орны эпигастральды пульсацияның орнынан төменірек анықталады.

Жоғарыда аталған пульсациялардан қолқаның құрсақ бөлігі пульсациясының айырмашылығы, ол дем алған кезде көрінбейді, дем шығарғанда байқалады.

Венада жалпы қан іркілу жүректің оң бөлігінің зақымдануынан болады, және де кеуде сарайындағы қысымды күшейтетін аурулардан, қуысты веналар арқылы қан ағуы қиындауынан болады. Осыдан мойын веналары кеңейіп және білеуленіп кетеді. Венада жергілікті қан іркілу венаның сыртынан қысылуында болады (ісік, тыртықтар т.б.) немесе ішінде тромб түзіліп, бітелуінен болады. Жергілікті веналық стаз кезінде көбінесе веналық коллатеральдар кеңейеді, ал сол венада ісіну болады. Жоғарғы қуысты венада қан іркілсе, бастың, мойын, қолдардың, кеуденің алдыңғы бетінің веналары кеңейеді. Ол веналардағы қан коллатеральды анастомоздар арқылы, төменгі қуысты венаға бағытталады, яғни кеңейген веналардағы, тіпті кеуденің тері асты веналарында да қан ағу бағыты жоғарыдан төмен қарай болады.

Төменгі қуысты венада қан ағу қиындаса, аяқтың веналары, іштің бүйір жағының веналары кеңейеді. Бұл жағдайда қан жоғарғы қуысты венаға бағытталады, яғни төменнен жоғары қарай.

Қақпақты венада қан ағу қиындаса, онда қақпақты вена жүйесін қуысты веналармен байланыстыратын коллатеральдар ашылады, олар кіндік аймағында орналасқан, солардың кеңеюі – медуза басының бейнесін суреттейді (caput Medusae), тері астындағы осы веналар арқылы қан жоғарғы және төменгі қуысты веналарға кетеді.

Қан ағысының бағытын анықтау үшін, саусақпен жуандау венаны қысады, алдын ала ішіндегі қанды ығыстырады. Егер қан ағу бағыты жоғарыдан төмен қарай болса, венаны қысқан жерден жоғарғы жағы қанға толады. Егер төменнен жоғары қарай бағытталса, онда венаны қысқан жерден төменгі жағы қанға толады.

Мойында мойынтырық венаның пульсациясын көруге болады. Оны веналық пульс деп атайды. Жүрекшелер жиырылғанда мойынтырық венадағы қан ағысы ырғақты баяулайды, ал қарыншалар жиырылғанда – ол венадағы қан ағысы жылдамдайды. Қан ағуы баяулағанда, мойын веналары біршама томпаяды, ал қан ағысы жылдамдағанда – веналар басылады. Сонымен, артериялардың систолалық кеңеюі кезінде мойынтырық венасы кішірейіп басылады. Осыны теріс веналық пульс деп атайды. Қалыпты жағдайда ол көзге онша білінбейді, ал венада қан іркілгенде вена білеуленетіндіктен ол жақсы білінеді.

Көп жағдайда оны ұйқы артериясының пульсациясының берілуімен шатастырып алуға болады. Түсініксіз жағдайда, венаның бойын саусақпен басып көргенде, венаның томпайып тербелісінің күшеюі, ұйқы артериясы пульсациясының берілуі екеніне күмән келтірмейді. Ал шын мәніндегі веналық пульсте, венаны қысқан бөлігінің пульсациясы жойылады. Және де ұйқы артериясының пульсациясы m.sternocleіdomastoіdeus бұлшық етінің ішкі жағынан көрінеді, ал сыртқы жағында – венаның пульсациясы байқалады.

Егер білезік артериясында әлсіз пульс бола тұра, мойында айқын пульсация анықталса, ол венаның пульсациясынан болуы мүмкін. Веналардың аяқтарда білеуленуі, кеңейіп көрініп тұруы, олардың иірімденуі, қатаюы, ауырсынуы тромбофлебитте, венаның варикозды кеңеюінде байқалады.

Патологиялық жағдайда жүрек пальпациясы мен перкуссиясының диагностикалық маңызы.

Жүрегі ауру адамда жүрек ұшы түрткісі көбінесе сыртқа қарай ығысады. Ол сол қарыншаның гипертрофиясы мен дилятациясына байланысты болады. Осы жағдайда жүрек ұшы түрткісі VІ қабырға аралықта бүғана орта сызығынан сыртта анықталуы мүмкін.

Кейде ЖҰТ-ң күшінің және биіктігінің артуы да, сол қарыншаның гипертрофиясы және дилатациясына байланысты болады.

ЖҰТ сезілетін аймақтың диаметрі 2 см²-тан кем болса, ондай түрткі шектелген деп, ал одан артық болса, жайылмалы деп аталады. Амплитудасына қарай ЖҰТ биік немесе төмен болуы мүмкін. Бұл жүректің соғу күшіне байланысты.

Жүрек ұлғайған сайын жүректің тығыздығы артып, ЖҰТ серпімділігі жоғарылайды. Қолқа қақпақшаларының ақауынан, бүйректің созылмалы ауруларынан ұлғайған жүрекке - жайылмалы, биік, қатты әрі серпімді ЖҰТ тән. Сол қарыншасы кеңейген әрі ұлғайған жүректі пальпациялағанда, ЖҰТ қатты, серпімді, күмбез сияқты болады, сондықтан ондай түрткі күмбез тәрізді түрткі деп аталады.

Оң қарынша гипертрофияланғанда, жүрек аневризмасында ІІІ-ІV қабырға аралықтарда сол жақтан төс қырында пульсация анықталуы мүмкін – жүрек түрткісі (соққысы) деп аталады.

Жүрек аймағын пальпациялағанда “мысық пырылы” анықталуы мүмкін, ол мысықты сипағанда сезілетін ерекше дірілге ұқсас. Ол қарынша-жүрекше аралық тесік тарылғанда қанның құйын тәрізді толқынмен өтуінен пайда болатын миокардтың дірілі. Ол діріл кеуде қуысының қабырғасына тарайды. “Мысық пырылының” диастолалық және систолалық түрлері бар, диастолалық - сол жақ атриовентрикулярлы тесіктің тарылуына, ал систолалық - қолқа сағасының тарылуына тән.

Жүрек перкуссиясының диагностикалық маңызы

Жүрек шекараларының өзгерістері

Оң шекарасы оңға қарай ығысса, онда оң жүрекшенің кеңеюін (дилатациясын) білдіреді. Егер жоғарғы шекарасы жоғары ығысса, сол жүрекше дилатациясына байланысты болғаны. Сол шекарасы солға ығысса, сол қарыншаның кеңеюін білдіреді. Ал егер оңға да, солға да ығысса, онда оң жақ қарыншаның гипертрофиясымен дилатациясына байланысты болуы мүмкін.

Жүрек шекаралары өзгерсе, онда гипертрофия мен дилатация бар екенін білдіреді. Егер тек гипертрофия болса, жүрек шекаралы өзгере қоймайды.

Жүректің шынайы тұйық шекарасының жүректен тыс (экстракардиальды) себептерден өзгеруі де мүмкін:

Кеңеюі:

1. Пневмосклерозда (өкпе семуінен);

2. Өкпе қабынуында (өкпенің тығыздалуынан тұйық дыбыс болады);

3. Сол жақтан экссудациялық плеврит болса (сұйықтық тұйық дыбыс береді);

4. Кеуде қуысының ортасында өскен ісіктен жүрек алға қарай ығысып, кеуде бетіне жақындай түседі ;

5. Диафрагманың биік тұруынан (семіздік, метеоризм, асцит);

Жүрекке қатысты себептерден:

1. Оң қарыншаның үлкеюі. Бұл үш жармалы қақпақтың ақауында, сол жақ атриовентрикулярлы тесік тарылғанда, өкпе артериясының саңылауы тарылғанда, туа пайда болатын жүрек ақауларында;

2. Үлпершекте сұйықтық жиналғанда.

Кішіреюі:

1. Өкпе эмфиземасы (өкпеге ауа толуынан);

2. Бронхтық демікпенің ұстамасы кезінде;

3. Сол жақты пневмоторакста (плевра қуысына ауа жиналуынан);

4. Превмоперикардиум (Үлпершектегі ауа шынайы тұйық шекарасын азайтады).

5. Висцероптоз (диафрагманың төмен түсуінде).

Жүрек аускультациясы: патологиясы, жүрек тондары. Жүрек шуының диагностикалық маңызы.

Тондардың өзгеруі:

І және ІІ тонның күшеюі:

а) жүректен тыс себептерден:

2. Өкпе кішірейгенде (өкпенің семеуі);

3. Жүрек маңайына жақын жерде өкпеде қуыс пайда болғанда, пневмоперикардиумнан резонансқа байланысты (немесе асқазанда ауаның көп болуынан);

4. Өкпе қабынуы. Тығыздалған өкпе тіні дыбысты жақсы өткізеді;

5. Кеуде сарайының орта қуысы артында өскен ісік жүректі алға ығыстырып, кеуде бетіне жақындатуынан;

6. Анемияда.

б) Жүрекке байланысты себептерден:

2. Тиреотоксикоздық жүрек (қалқанша бездің функциясы жоғарылағанда, оның гормондары жүрек жұмысын күшейтеді және жиілетеді);

3. Кардионеврозда – симпатикалық нерв жүйесінің тонусы жоғары. Ол жүректің жиырылу күшін арттырады.

4. Қарыншалар гипертрофиясының бастапқы кезінде жүрек бұлшық еттерінің жиырылуы күшейеді.

І және ІІ тондардың әлсіреуі.

Жүректен тыс себептері:

3. Кеуде қабырғасы ісінгенде;

4. Тері асты эмфиземасында;

5. Өкпе эмфиземасында;

6. Сол жақты экссудациялық плевритте.

Жүрекке байланысты себептері:

1. Миокардит (жүрек бұлшық еттері қабынуынан);

2. Кардиосклероз;

3. Миокардиодистрофиялар және кардиомиопатиялар;

4. Миокард инфаркты;

5. Перикардит (жүрек үлпершегіне сұйықтық жиналып қабынуынан және сұйықтықтың жүректі қысып тастауынан;

6. Қарыншаның аневризмасында миокард жиырылуының төмендеуіне байланысты.

І тонның жеке әлсіреуі.

1. а) қос жармалы қақпақтың жетіспеушілігінде;

б) үш жармалы қақпақтың жетіспеушілігінде.

Себебі: бұл қақпақтардың толық жабылмауынан бұл тонның қақпақтық компоненті төмендейді, нәтижесінде І тон әлсірейді.

2. а) қолқа қақпағының жетіспеушілігінде

б) өкпе артериясы қақпағының жетіспеушілігінде.

Себебі: қақпақтардың қысқаруы, тыртықтануы, олардың қимылының нашарлауынан, нәтижесінде І тон әлсірейді.

3. Миокардитте де І тон әлсірейді.

І тонның жеке күшеюі

1. Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің стенозында (тесіктің тарылуынан сол қарыншаға қан аз келіп, аз толуынан систола тезірек болады. Ол сол қарыншадағы қысымның жоғарылауын тездетеді де, қос жармалы қақпақтың тербелісін жоғарылатады, нәтижесінде І тон күшейеді).

2. Оң жақ атриовентрикулярлық тесіктің стенозында (оның даму механизмі сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуымен бірдей. Тек ол жүректің оң жағында болады, жүректің бұл ақауы өте сирек кездеседі).

3. Атриовентрикулярлық (АВ) толық блокадада (синус түйінінен келетін импульс АВ блокада салдарынан әрі қарай өтпейді. Қарыншалар өздерінде пайда болатын импульс нәтижесінде жиырылады. Жүрекшелер өз ырғағында, қарыншалар өз ырғағында жиырылады. Кейде екеуінің жиырылуы бір мезгілге тап болып, І тонның күші жоғарылайды. Толық АВ блокадада І тонның мезгіл-мезгіл күшеюін бірінші бет сипаттап жазған және оған “зеңбірек тоны” деп ат берген Н.Д.Стражеско).

4. Экстрасистолаларда І тонның күшеюі жүректің кезектен тыс жиырылуынан пайда болады.

ІІ тонның жеке әлсіреуі:

Қолқа және өкпе артериясы қақпақтарының ақауларында (жетіспеушілігі мен тарылуында болады).

ІІ тонның күшеюі - акцент деп аталады:

ІІ тонды қолқа мен өкпе артериясымен салыстырғанда қай жерде қатты естілсе, соны акцент деп атайды. Акцент - қай қан тамырында қысым жоғары болса, сол жерде естіледі. Қалыпты жағдайда ІІ тон өкпе артериясы үстінде 10-14 жастағы балаларда күштірек естіледі (ересекке қарағанда, балаларда кеуде бетіне өкпе арттериясы жақын орналасқан және қолқадағы қысым төмендеу болады). Артериялық гипертензияның барлық түрінде қолқа үстінде ІІ тонның акценті болады. ІІ тонның өкпе артериясындағы акценті өкпе артериясында қысымның жоғарылауына байланысты.

Оның себептері:

1. Өкпе артериясының ерте склерозы (Аэрц синдромы);

2. Өкпенің созылмалы қабынуының салдарынан өкпе эмфиземасы, пневмосклероз дамуы;

3. Жүректің митральды ақаулары;

4. Кеуде сарайының деформациясы.

І тонның екіге бөлінуі

І тонның екіге бөлінуі патологиялық жағдайларда артериялық гипертензияда және Гис будасының бір сабағының блокадасында кездеседі.

ІІ тонның екіге бөлінуі

Патологиялық себебі - кіші қан айналым шеңберінде қан қысымының жоғары болуы.

ІІ тонның екіге бөлінуі үш буынды ырғақ немесе шоқырақ ырғақ деп аталады, аттың шоқырақ шабысына ұқсас үн. Бұл миокард инфарктынан, миокардиттен, аневризмадан, гипертония мен бүйрек ауруларынан миокард әлсіресе, ІІІ және ІV тондар күшейіп, пайда болады.

Шоқырақ ырғақ - бәсең әрі төмен дүмпулі дыбыс, тікелей құлақпен тыңдағанда және науқасты сол жағына жатқызып тыңдағанда жақсы естіледі. Бұл ырғақ диастоласының қай кезеңінде пайда болады, соған қарай: протодиастолалық, мезодиастолалық, пресистолалық деп үш түрге жіктеледі.

“Бөдене бытпылы” – бөдене үніне ұқсас, ерекше үш буынды дыбыс - қос жармалы қақпақ жабылғанда пайда болады. Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуына тән, І тон және ІІ тон қатты тырсылды үнмен жабылуынан пайда болады. Бұл ырғақ сол жақ атриовентрикулярлық тесік тарылуының басқа белгілерімен қатар жүрек ұшы тұсынан жақсы анықталады.

Маятник тәрізді ырғақ - диастоланың өте қысқарған кезінде пайда болады. Бұл сағат маятнигінің тырсылын еске түсіреді. Егер ол тахикардия кезінде болса, онда эмбриокардия деп аталады – ана құрсағындағы бала жүрегінің соққысына ұқсастығынан.

“Бөдене бытпылы” және маятник тәрізді ырғақ жүрек бұлшық етінің ауыр зақымдануының белгісі.

Жүрек шулары: органикалық және функциональды шулар. Диагностикалық маңызы.

Жүрек шулары көбіне патологиялық жағдайда пайда болады. Өте сирек жағдайда шу сау жүректен де естілуі мүмкін. Физикалық тұрғыдан - жүрек тондары да, шулары да шуға жатады. Олардың арасындағы айырмашылық ұзақтықтарында: тондар-қысқа дыбыстар, шулар-ұзақ дыбыстар.

Шулардың пайда болуын сұйықтықтың түтік арқылы ағысының физикалық заңдарымен түсіндіруге болады. Сұйықтық түтіктің тар жерімен өткенде шу пайда болатыны белгілі. Бұл шу тар жердің жоғарғы және төменгі жақтарындағы сұйықтықтың құйынды қозғалысынан туындаған түтіктің өз іргесінің тербелісінен пайда болады. Шудың күші ағыстың жылдамдығы мен тесіктің көлеміне байланысты. Ағыс неғұрлым күшті болса, шу да қаттырақ болады. Ал шудың тесіктің көлеміне байланыстылығы тұрақты емес. Тесік біраз тарылғанша ол күшейіп, содан кейін бәсеңдеуі, кейде тіпті жоғалып кетуі мүмкін.

Шулар қалыптасу себептеріне қарай мынадай:

1. Жүректен тыс жерде қалыптасатын – экстракардиальды;

2. Жүректің өзінде пайда болатын – интракардиальды.

Жүректен тыс пайда болатын шулардың себептері:

1. үлпершек үйкелісінің шуы;

2. плевроперикард шуы;

3. кардиопульмональды шу.

Жүрек іші шулары:

1. Функциональды

2. Органикалық

Функциональдық шулар жүрек бұлшық еті мен қақпақтарының қызметі бұзылғанда және қанның құрамы мен ағысы жылдамдығының өзгерістерінде (эритроциттердің азаюынан, қанның сұйылуынан немесе қалқанша без ауруынан, дене қызуы жоғарылауынан, жүйке күйзелісінен қанның ағысы жылдамдағанда) пайда болады.

Органикалық шулар деп - жүрек қақпақтары мен олардың саңылауларының және жүрек қабырғалары мен тамыр қабырғаларының органикалық (анатомиялық) өзгерістерінен пайда болатын шуларды айтады. Органикалық шулар жүректің іштен туа және жүре пайда болатын ақауларына тән.

Органикалық шулар пайда болатын құрылымдарына байланысты: бұлшық еттік және қақпақтық деп жіктеледі.

Жүрек шуларын тыңдағанда мынадай жағдайларға көңіл аудару керек:

1. Шудың жүрек жұмысы кезеңіне сәйкестілігі (систолаға, диастолаға).

2. Оның сипатына, күшіне, ұзақтық мерзіміне;

3. Қай жерден жақсы естілетініне - эпицентрі;

4. Таралу бағытына.

Шулардың қасиеттері:

а) тембріне қарай: жуан, тырналағандай, дірілді, кейде тіпті музыка әуеніндей - әуенді;

б) мерзіміне байланысты: ұзақ немесе қысқа;

в) күшіне қарай: ақырын немесе күшті шу.

Шуды тыңдағанда оның қуаттылығының (ақырын немесе күшті), жүрек жұмысының әр кезеңінде қалай өзгеретініне көңіл аударған жөн. Дыбыстың біртіндеп бәсеңдеуі (бәсеңдегіш шу) немесе күшеюі (үдемелі шу) мүмкін. Көбіне шулар біртіндеп бәсеңдейді: өйткені қан жүректен ірі тамырға айдала бастағанда қысым айырмашылығы үлкен болады да қан өте жылдам ағады. Ал қан айдала келе ағыс біртіндеп баяулап, шу да бәсеңдей береді.

Үдемелі шу, негізінен – пресистолалық шу. Ондай шу көбінесе сол жақ атриовентрикулярлық тесік тарылғанда байқалады; себебі жүрекшеде систола басталып, одан сол жақ қарыншаға қан ағысын үдеткен кезде диастоланың соңғы кезеңінің шуы да күшейеді. Шулар қалыптасқан жерінде айқын болады. Дыбыс өткізгіштік тым жақсы болған жағдайларда ғана олар қалыптасқан жерінен шалғайда жақсы анықталады. Шулар қан ағысының бағытына сәйкес таралады, әрі жүректің кеудеге жақын жатқан, өкпе жаппаған жерлерінен жақсы естіледі.

Функциональдық және органикалық шуларды ажырату белгілері

Функциональды шу	Органикалық шу
жүрегі сау адамда естіледі	жүрегінде ақауы бар адамда
көбінесе систола кезінде естіледі	систолада да, диастола кезінде де естіледі
нәзік, жұмсақ болады	қатты болып естіледі
қысқа, ол систоланың 1/4 немесе 1/5 бөлігін ғана алуы мүмкін	ұзақ және систолаға немесе диастолаға тарап кетеді
өзгергіш, физикалық күш түсіргенде жойылып кетеді	тұрақты болады
Пайда болған жерде ғана естіледі	естілетін ауданы үлкен
ешқайда тарамайды	басқа жерлерге тарайды

Жүрек жұмысының кезеңдеріне сәйкес шулардың: диастолалық және систолалық түрлері болады.

Систолалық шу: жүректің бір бөлігінен екіншісіне немесе жүректен ірі тамырларға айдалған қан кедергі кездестірсе пайда болады.

Бұл шу қолқа мен өкпе артериясының сағасы тарылғанда және қос жармалы және үш жармалы қақпақтардың жетіспеушілігінде естіледі.

Қос жармалы қақпақ ақауынан қалыптасқан шу жүрек ұшы түрткісі тұсынан жақсы анықталады. Ол шу сол қарыншаның бұлшық еті арқылы қанның кері ағысымен қолтыққа қарай немесе сол жүрекшеге дейін тарайтындықтан, оны сол жақтан екінші және үшінші қабырға аралықта да, әсіресе науқасты шалқасынан немесе сол жақ қырына жатқызып тыңдағанда да жақсы естуге болады.

Үш жармалы қақпақ кеуде іргесіне жақын орналасқан, әрі оның шулары қанның кері ағысымен оң жүрекшеге дейін тарайды. Сондықтан үш жармалы қақпақтың жетіспеушілігінен қалыптасқан систола шуы төс сүйегі өскінінің түбінен тыңдалады.

Қолқа сағасы тарылғанда пайда болатын систола шуы төс сүйегінің оң жағынан, екінші қабырға аралықта жақсы естіледі. Әдетте, ол мойын артериясын қуалай, жүрек тұсының барлық жерлеріне тарайды және қатты әрі жуан дауысты болғандықтан, тіпті жауырын аралығынан да естіле береді. Тұрғанда қан ағысы жылдамдайды, сондықтан бұл шу науқасты тұрғызып тыңдағанда анықтау естіледі.

Өкпе артерия сағасы тарылғанда қалыптасатын систола шуы төс сүйегінің сол жағында екінші қабырға аралықта жақсы естіледі.

Диастолалық шу: диастоланың бастапқы кезеңінде қалыптасатын – протодиастолалық,, ортасында пайда болатын – мезодиастолалық,, систола алдында түзілетін – пресистолалық түрлері бар.

Диастолалық шу сол жақ атриовентрикулярлы тесіктің тарылуынан туындаса, оны әдетте, жүрек ұшы түрткісінің тұсынан ғана тыңдау керек.

Оң жақ атриовентрикалярлы қақпақтың тарылуы сирек кездеседі. Ондай жағдайда диастолалық шуды төс сүйегі өскінінің түп жағынан естуге болады.

Қолқа қақпағының жетіспеушілігі кезінде диастолалық шуды алѓашќыда оң жақтан ІІ қабырға аралықта емес, Боткин-Эрб нүктесінен айқын естіледі. Өйткені ол қанның кері ағысы арқылы қолқадан сол қарыншаға қарай жақсы жайылады. Ал өкпе артериясының жартылай айшықты қақпақтарының жетіспеушілігінде қалыптасатын диастолалық шуды төс сүйегінің сол жағынан ІІ қабырға аралықтан тыңдау керек.