3.4. Порядок розгляду справ про страхові виплати

Підставою для розгляду Фондом справ про страхові виплати є:

- акт розслідування нещасного випадку або випадку профзахворювання;

- висновки МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності або копія свідоцтва про смерть потерпілого;

- рішення про відшкодування моральної (немайнової) шкоди;

- документ про необхідність надання додаткових видів допомоги.

У випадку втрати годувальника Фондом повинно бути прийняте рішення про виплати в триденний термін з моменту подачі заяви (звернення заявника).

Інші справи розглядаються Фондом у десятиденний термін (не рахуючи дня подачі необхідних документів). Рішення оформляються постановою, у якій визначаються особи, що мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена родини і їхні терміни.

Якщо прийнято рішення про відмову у виплатах, то це рішення повинне бути відповідним чином обґрунтоване.

Фонд може відмовити в страхових виплатах у таких випадках:

- навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

- подача роботодавцем або потерпілим помилкової інформації про страховий випадок;

- здійснення застрахованим навмисного злочину, що призвів до настання страхового випадку;

- нещасний випадок не пов'язаний з виробництвом.

Припинення страхових виплат і надання соціальних послуг можливе в таких випадках:

- на термін проживання потерпілого за кордоном;

- на період перебування потерпілого на державному утриманні, за умови, що частина виплат, що перевищує вартість такого утримання, передається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;

- виплати призначені на підставі помилкових даних;

- страховий випадок виник у результаті навмисного нанесення травми;

- потерпілий ухиляється від медичної або професійної реабілітації, не виконує правил, пов'язаних із встановленням або переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки, встановлений для нього режим, що перешкоджає його видужанню;

- в інших випадках, передбачених законодавством.

Якщо ж на утриманні потерпілого перебувають члени сім’ї, що проживають на території України, виплати у випадках, зазначених у пунктах 1 – 5, не припиняються, а лише зменшуються на величину до 25 % від усієї суми виплат.

Слід зазначити, що оподаткування страхових виплат здійснюється відповідно до чинного законодавства.

3.5. Порядок і терміни проведення страхових виплат

Страхові виплати проводяться щомісячно в дні, установлені Фондом:

- потерпілим – із дня втрати працездатності в результаті нещасного випадку або встановлення профзахворювання;

- особам, що мають право на виплати в зв'язку зі смертю годувальника – із дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати.

Одноразова допомога виплачується в місячний термін із дня визначення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності, а у випадку смерті потерпілого – у місячний термін із дня смерті застрахованого особам, що мають на це право.

Страхові виплати проводяться протягом терміну, на який МСЕК або ЛКК встановлена втрата працездатності у зв'язку зі страховим випадком, а фінансування додаткових витрат – у період, на який визначена потреба в них.

Якщо з вини Фонду потерпілому не визначена або не виплачена сума страхової виплати, то ця сума виплачується без обмеження терміну і підлягає коректуванню у зв'язку з ростом цін на споживчі товари і послуги відповідно до ст. 34 Закону України "Про оплату праці".

Якщо потерпілий виявився в місцях позбавлення волі, суми страхових виплат перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються йому після звільнення, а особи, що перебувають на утриманні потерпілого, одержують виплати у встановленому порядку.

У випадку виїзду потерпілого на постійне місце проживання за межи України, суми страхових виплат переводяться Фондом на його адресу в порядку, передбаченому міждержавними угодами.

Копії рішень Фонду або суду про призначення страхових виплат, заяви потерпілих або зацікавлених осіб з усіма необхідними документами зберігаються Фондом.

Через два роки після зупинки страхових виплат зазначені вище документи передаються до архіву для постійного зберігання.