59.Неспецифический язвенный колит.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагии и гноя.

Этиология:

Неизвестна. Предположительными этиологическими факторами являются инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Многими последний фактор рассматривается как предрасполагающий к развитию болезни.

Основными патогенетическими факторами являются:

1.дисбактериоз кишечника — нарушение нормального состава микрофлоры в толстом кишечнике, что оказывает местное токсическое и аллергизирующее влияние, а также способствует развитию неиммунного воспаления толстой кишки;

2.нарушение нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтестинальной эндокринной системы;

3.значительное повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка и бактериальных антигенов;

4.повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с последующим образованием аутоантител к стенке кишечника. Антигены некоторых штаммов Е. Соliиндуцируют синтез антител к ткани толстой кишки;

5.образование иммунных комплексов, локализующихся в стенке толстой кишки, с развитием в ней иммунного воспаления;

6.развитие внекишечных проявлений болезни вследствие многогранной аутоиммунной патологии.

Классификация:

I. Клиническое течение

1. Острая форма.

2. Хроническая рецидивирующая форма:

а) фаза обострения;

б) фаза затихающего обострения;

в) фаза ремиссии.

3. Хроническая непрерывная форма.

II. Распространенность процесса

1. Тотальное поражение.

2. Сегментарное поражение:

а) левостороннее;

б) поперечно-ободочное;

в) правостороннее.

III. Характер поражения толстой кишки

1. Поверхностное.

2. Глубокое (язвы, псевдополипоз, склероз стенки кишки).

IV. Осложнения

Местные осложнения

1. Массивное кровотечение.

2. Токсическая дилатация.

3. Перфорация.

4. Перитонит.

5. Полипоз.

6. Рак.

Клиника:

Поражение прямой кишки: (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота.

Поражена нисходящая ободочная кишка,(слева) обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.

Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.

Диагностика:

1.Пальпация (прощупывание) живота(При поверхностной пальпации в проекции толстого кишечника наблюдается зоны повышенной чувствительности;При глубокой пальпации определяется увеличенная в размерах кишка в зоне поражения)

2.Общий анализ крови

В анализе крови можно найти анемию (снижение количества гемоглобина и эритроцитов), лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов выше 9х 10 в 9 степени)

3.Биохимический анализ крови

Увеличение С - реактивного белка (показатель воспаления)

4.Иммунологический анализ

У 70% пациентов увеличенное количество цитоплазматических антинейтрофильных антител, которые повышаются вследствие не нормального иммунного ответа.

5.Анализ кала

Наличие крови, слизи или иногда гноя в каловых массах. Копрокультура (анализ кала на бактерии) – показывает наличие патогенных микробов.

6.Эндоскопическое исследование толстого кишечника

Для проведения любого эндоскопического исследования на кишечник требуется подготовка.

7.Ректосигмоидоскопия – метод эндоскопического исследования используемый для обследования прямой и сигмовидной кишки.

8.Колоноскопия – эндоскопический метод исследования всех частей толстого кишечника. Используется реже, чем ректосигмоидоскопия, чтобы определить обширность процесса, а также исключить другие возможные диагнозы, например рак. Этот метод позволяет взять биопсию (кусочек ткани) для исследования.

Диф.диагностика:

1. с острой дизентерией. (Дизентерию исключают на основании отрицательных посевов кала и исследований крови на антигены дизентерийных бактерий. Эндоскопическая картина, свойственная язвенному колиту (см. выше), не характерна для дизентерии, при которой, как правило, имеются лишь гиперемия, эрозии и геморрагии)

2.Дифференциально-диагностические трудности возникают при болезни Крона с локализацией в прямой и ободочной кишке. При язвенном колите в отличие от гранулематозного отсутствуют поражения перианальной зоны (свищи, трещины), воспалительный процесс в кишке начинается со слизистой оболочки и с самого начала сопровождается кровотечениями, отсутствует рельеф типа «булыжной мостовой», щелевидные язвы.

3. Опухолями толстой кишки (рак, лимфома), диффузным семейным полипозом, в распознавании которых решающее значение имеют колонофиброскопия с множественной повторной биопсией пораженных участков кишки. Для ишемического поражения толстой кишки характерны боль в левой половине живота, запоры и выделения крови с калом. Дифференциально-диагностическими критериями могут служить сосудистый шум над брюшным отделом аорты, отсутствие симптомов интоксикации и диареи.

Лечение:

1.ГКС-преднизалон 20-40 мг.

2.сульфасалазин(всю жизнь) 0,5г

3.иммуномодулирующая(азатиоприн)

4.АБ(метронидазол)

5.Противодиарейные

6.Колоноэктамия

Осложнения язвенного колита

1.Токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон). Данное осложнение заключается в чрезмерном расширении просвета толстой кишки (до 6 см в диаметре и более), сопровождающимся резким ухудшением самочувствия больного, лихорадкой, вздутием живота, уменьшением частоты стула.

2.Кишечные массивные кровотечения. Такие кровотечения развиваются при поражении крупных сосудов, кровоснабжающих кишечную стенку. Объем кровопотери превышает 300 – 500 мл в сутки.

3.Перфорация стенки толстой кишки.Возникает при перерастяжении и истончении кишечной стенки. При этом все содержимое просвета толстой кишки попадает в брюшную полость и вызывает в ней грозный воспалительный процесс - перитонит.

4.Стриктура толстой кишки.Сужение просвета толстой кишки встречается в 5 – 10 % случаев ЯК. При этом у некоторых больных нарушается прохождение каловых масс по толстой кишке и возникает кишечная непроходимость. Каждый случай обнаружения стриктуры при ЯК требует тщательного обследования пациента для исключения болезни Крона и рака толстой кишки.

5.Рак толстой кишки (колоректальный рак). Онкологический процесс развивается, как правило, при длительном течении ЯК, чаще при тотальном поражении толстой кишки. Так, в первые 10 лет течения ЯК развитие колоректального рака отмечается у 2% больных, в первые 20 лет – у 8%, при длительности более 30 лет – у 18%.