55.Лечение больных яб в приод обострения и профилактическое лечение. Диагностика и лечение геликобактеоной инфекции на основе данных докозательной медицины.

терапия в период обострения, направленная на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвы.

Все методы противоязвенного лечения могут быть разделены на нефармакологические и фармакологические. К нефармакологическим методам относятся режим, диета, физио- и психотерапия.

1.Режим

при обострении неосложненной формы язвенной болезни предложено использовать прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение.

Прерывистая госпитализация предусматривает лечение в стационаре в течение 10—15 дней до купирования болевого синдрома и наметившейся, по данным эндоскопии, тенденции к рубцеванию язвы. Затем больной переводится на домашнее лечение с оформлением больничного листа или лечится амбулаторно, продолжая трудовую деятельность. Наблюдение за лечением и заключительный эндоскопический или рентгенологический контроль осуществляются в поликлинике.

Амбулаторное лечение показано больным с обострением язвенной болезни при отсутствии выраженного болевого синдрома, размерах язвы менее 1 см, особенно если она находится в фазе заживления. Дополнительным условием поликлинического лечения больных с локализацией язвы в желудке служит типичный для больного рецидив язвы и возможность проводить эндоскопический контроль с прицельной ее биопсией.

Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, и часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 1 см) и глубокой язвой; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

2.Диета(Широкое распространение получили противоязвенные диеты, — № 1а, 1б, 1. )

3.физиотерапевтических методов.  Наиболее оправдали себя тепловые процедуры (грелки, парафиновые и озокеритовые аппликации). С этой же целью используется дециметровая терапия (ДМВ). Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни и при подозрении на злокачественный характер изъязвлений.

Медикаментозное лечение обостений:

Неселективные периферические М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин) -оказывают антисекреторное и тормозящее моторно-эвакуаторную функцию желудка действие

Селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроцепин, пиренцепин, пифамин)  - подавляя секрецию НСl и пепсина. 

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина относятся к наиболее активным антисекреторным средствам. Циметидин (беломет, тагомет, цинамет, гистодил) циметидин угнетает выделение пепсиногена, тормозит двигательную активность гастродуоденальной системы, индуцирует эндогенный синтез простагландинов.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:

приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев.(ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью.)

Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.

Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол и др. аналоги) по 4 мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.

Диагностика хеликобактерной инфекции

1. Анализ крови. Этот анализ может дать информацию об активной инфекции H. pylori, или об инфекции, которая была у больного в прошлом. Образец крови можно брать из пальца.

2. Анализ кала. Этот анализ проводится для выявления в испражнениях антигенов (инородных белков), присущих H. pylori.

3. Дыхательный тест на H. pylori. Перед проведением теста больной глотает вещество, содержащее меченые (радиоактивные) атомы углерода. Если в желудке есть H. pylori, то вещество разлагается, и радиоактивный углерод выделяется при дыхании. Больной выдыхает в специальное устройство, которое фиксирует меченые атомы.

4. Эндоскопия. При эндоскопии врач вводит через пищевод длинную гибкую трубку, снабженную камерой (эндоскоп). Этот метод позволяет рассмотреть пищевод и желудок, а также взять образцы ткани (биопсия). Эти образцы можно затем изучить на наличие H. pylori. 

Лечение хеликобактерной инфекции

Инфекция H. pylori обычно хорошо поддается лечению комбинацией антибиотиков и препаратов, нормализующих кислотность желудочного сока. Среди применяемых антибактериальных препаратов – амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, орнидазол и др..

Наиболее удобно использовать специальные трехкомпонентные препараты – Пилобакт, Клатинол и др..

Врач может рекомендовать пройти повторные анализы на H. pylori через несколько недель после курса антибиотикотерапии. Если лечение было недостаточно успешным, то может понадобиться

пройти другой курс. 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1. Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной в анамнезе.

2. Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.

3. Язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.

4. Язвенная болезнь желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.

5. Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).

Абсолютными показаниями к резекции желудка являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. прободные язвы; состояние, близкое к прободению (преперфоративное состояние); прикрытые прободные язвы;

2. перерождение язвы желудка в рак;

3. стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкая деформация желудка со значительной степенью нарушения эвакуации.

Условно абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1. гастродуоденальные профузные кровотечения и

2. каллезные и пенетрирующие язвы

3. При частых рецидивах и наличии осложнений необходимо проходить осмотр у терапевта или гастроэнтеролога 4 раза в год, а в стадии стойкой ремиссии — 2 раза в год. Ежегодно и при обострениях больным должно проводиться эзофагогастродуоденальное исследование. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) и анализ желудочной или дуоденальной секреции нужно выполнять 1 раз в 2 года при частых обострениях, а при стойкой ремиссии — 1 раз в 5 лет. Поскольку язвенная болезнь может приводить к анемии, рекомендуется сдавать общий анализ крови 2—3 раза в год при часто рецидивирующей форме и 1 раз в год — при стойкой ремиссии.

Врачебно-трудовая экспертиза при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

При остром течении лечение в стационаре. Временная нетрудоспособность до 3-х недель. При обострении хронически протекающей язвенной болезни в легкой форме: при обострении временная нетрудоспособность на 2-4 недели. Обязательно рациональное трудоустройство с ограничением физических нагрузок, длительных командировок, ночных смен, работ, препятствующих поддерживанию диетического питания.

При средней тяжести язвенной болезни желудка и ДПК при обострении временная нетрудоспособность в среднем 4-6 недель. Она увеличивается при развитии осложнений (кровотечение и др.). Трудоустройство через КЭК. Инвалидность III группы наступает редко.

При тяжелой форме болезни при обострении длительность временной нетрудоспособности до ликвидации и стабилизации процесса. При развитии осложнений ( кровотечение, перфорация и др.) длительность временной нетрудоспособности       до излечения или установления инвалидности. Рациональное трудоустройство. Может наступить инвалидность 1J-III групп.