75 Грипп .Клиника.Дифференциальная диагностика. Лечение.

Грипп (фр. grippe, от нем. grippen — «схватить», «резко сжать») — острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусом гриппа. Входит в группу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Периодически распространяется в виде эпидемий и пандемий. В настоящее время выявлено более 2000 вариантов вируса гриппа, различающихся между собой антигенным спектром[1]. По оценкам ВОЗ, от всех вариантов вируса во время сезонных эпидемий в мире ежегодно умирают от 250 до 500 тыс. человек (большинство из них старше 65 лет), в некоторые годы число смертей может достигать миллиона[2].

Эпидемическое значение для людей имеют вирусы, содержащие три подтипа HA (H1,H2,H3) и два подтипа NA (N1, N2). Вирусы гриппа А и В содержат NA и НА в качестве основных структурных и антигенных компонентов вирусной частицы, обладающих гемагглютинирующей и нейраминидазной активностями. У вируса гриппа С нет нейраминидазы, он обладает вместо этого гемагглютинин-эстеразным (проникающим) белком (HEF). Нить РНК окружена белком и упакована в липопротеидную мембрану. Вирионы способны агглютинировать эритроциты и элюироваться в них с помощью вирусспецифических ферментов (Гайдамович и др., 1982).

Развитие болезни — патогенез[править | править вики-текст]

Входными воротами для вируса гриппа являются клетки мерцательного эпителия верхних дыхательных путей — носа, трахеи, бронхов. В этих клетках вирус размножается и приводит к их разрушению и гибели. Этим объясняется раздражение верхних дыхательных путей, кашель, чихание, заложенность носа. Проникая в кровь и вызывая виремию, вирус оказывает непосредственное, токсическое действие, проявляющееся в виде повышения температуры, озноба, миалгий, головной боли. Кроме того, вирус повышает сосудистую проницаемость, вызывает развитие стазов и плазмо-геморрагий. Может вызывать и угнетение защитных систем организма, что обусловливает присоединение вторичной инфекции и осложнения.

Осложнения гриппа

Частота возникновения осложнений заболевания относительно невелика, но в случае их развития они могут представлять значительную опасность для здоровья больного. Средне-тяжёлые, тяжёлые и токсические формы гриппа, могут являться причиной серьёзных осложнений. Причинами возникновения осложнений при гриппе могут быть следующие особенности инфекционного процесса: вирус гриппа оказывает выраженное капилляротоксическое действие, способен подавлять иммунитет, разрушает тканевые барьеры, облегчая тем самым агрессию тканей резидентной флорой.

Различают несколько основных видов осложнений при гриппе:

Лёгочные: бактериальная пневмония, геморрагическая пневмония, формирование абсцесса лёгкого, образование эмпиемы, острый респираторный дистресс-синдром.

Внелёгочные: бактериальные риниты, синуситы, отиты, трахеиты, вирусный энцефалит, менингит, неврит, радикулоневрит, поражение печени синдром Рея, миокардит, токсико-аллергический шок.

Чаще всего летальные исходы при гриппе наблюдаются среди детей младше 2 лет и пожилых людей старше 65 лет[9].

Лечение

Впервые вакцинация против вируса была разработана в начале 1940-х и испытана на солдатах, воевавших во Второй мировой войне. До последнего времени лечение было обычно симптоматическое, в виде жаропонижающих, отхаркивающих, и противокашлевых средств. ЦКЗ рекомендует пациентам покой, достаточное количество жидкости, избегать курения и спиртных напитков. Неосложнённый грипп не лечат антибиотиками[10], поскольку антибиотиками лечат только бактериальные инфекции (к которым грипп не относится).

Противовирусные

В связи с распространённостью вируса в зимнее время, наблюдения за ним ВОЗ проводит с мая по август в южном, а с ноября по март в северном полушарии, и строит по ним прогнозы распространения вируса в следующем полугодии.

Предполагается, что противовирусные препараты, действующие на ту или иную фазу развития вирусной инфекции in vitro, способны показать эффективность и in vivo, особенно — как профилактическое средство. В целом, начало лечения противовирусными препаратами должно быть начато ещё до возникновения клинических проявлений гриппа, более позднее начало их приёма практически неэффективно.

Существуют два класса препаратов: ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы M2 (производные адамантана)[11]. Отдельную группу представляют препараты интерферона, обладающего противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

Ингибиторы нейраминидазы

Ингибиторы нейраминидазы эффективны против многих штаммов гриппа, включая птичий[12]. Подавляют распространение вируса в организме, снижают тяжесть симптомов, сокращают продолжительность заболевания и уменьшают частоту вторичных осложнений.[13][14][15][16][17][18][19] Однако имеются данные о том, что названные лекарственные средства вызывают ряд побочных действий, таких как тошнота, рвота, диарея, а также психические расстройства[20]: нарушение сознания, галлюцинации, психозы. Так, из Японии, где активно используется препарат Тамифлю, регулярно поступают сведения о самоубийствах подростков, возможно связанных с приёмом данного препарата[21]. Кроме того, имеются данные о появлении устойчивости многих штаммов вируса гриппа к Тамифлю[22].

Следует отличать противовирусный препарат Тамифлю от лекарственного средства Терафлю, которое лишь снимает симптомы болезни.

Ингибиторы M2 (амантадины)[

Препараты амантадин и римантадин блокируют протонные насосы и предотвращают проникновение вируса в клетки[23]. Отмечается, что грипп H1N1 в пандемии 2009 года был преимущественно резистентным к старым формам адамантана (амантадин, римантадин)[24]

Иммуноглобулины

Исследования[уточнить] показали, что отчётливое противовирусное и терапевтическое действие при гриппе оказывают лишь донорская сыворотка и противогриппозный гамма-глобулин, содержащие высокие титры антител.[неавторитетный источник? 32 дня]Гамма-глобулин необходимо назначать по возможности в более ранние сроки внутримышечно: детям по 0,15—0,2 мл/кг, взрослым по 6 мл. В тех же дозах можно использовать нормальный (плацентарный) гамма-глобулин и сывороточный полиглобулин[25][неавторитетный источник? 32 дня].

Препараты интерферона

Для лечения и профилактики гриппа в странах СНГ могут назначать препараты интерферона, а также индукторов интерферона. К ним относят такие препараты как Ингарон, Гриппферон, Тилорон, Реаферон-ЕС липосомальный[26]. Эти вещества, по заявлению производителей должны обладать противовирусным и иммуностимулирующим действием. Некоторые специалисты предупреждают о побочных эффектах интерферонов, особенно в высоких дозах. Высокие дозы интерферона нередко вызывают недопустимые побочные реакции и поэтому их использование для лечения и тем более профилактики ОРВИ неоправданно[27]. В частности при гриппе и ОРВИ в России могут применять интраназально небольшие дозы интерферона гриппферон[28], (также во врачебной практике используются человеческий лейкоцитарный интерферон в ампулах, в виде сухого порошка или капли в нос гриппферон, содержащие рекомбинантный интерферон)[29][30], однако эффективность такой профилактики находится под сомнением[31] (см. раздел Профилактика).

Производители индукторов интерферона (циклоферон, кагоцел) также заявляют о возможном применении этих лекарств в профилактике и лечении гриппа, однако, клинические исследования эффективности таких препаратов не опубликованы в авторитетных научных журналах[32]. Индукторы интерферона не зарегистрированы в качестве лекарственных средств в странах Европы и Северной Америки[33].

Использование витамина C

Предупреждение и раннее лечение простудных заболеваний высокими дозами витамина С (аскорбиновой кислоты) пропагандировалось Лайнусом Полингом, из-за его авторитета этот способ получил широкое распространение. Недавнее подробное исследование показало, что приём 1—4 г аскорбиновой кислоты в сутки не приводит к уменьшению количества простудных заболеваний, хотя и несколько облегчает их течение[34].

Метаисследование Кокрановского сотрудничества возможного использования витамина C для предупреждения и лечения простудных заболеваний показало, что эффект от его приёма незначителен, снижения риска заболеть не происходит, а средняя продолжительность заболевания снижается незначительно (порядка 10 %) лишь при регулярном приёме вещества. Было доказано, что приём высоких доз витамина C не имеет терапевтических эффектов, влияющих на длительность и тяжесть простуды.

78.Бронхоспастические синдромы - синдромы вторичного характера, развивающиеся при заболеваниях различных органов и систем, в клинической картине которых доминирующим или одним из основных симптомов является бронхоспазм.

В зависимости от ведущего патогенетического признака выделяются следующие виды бронхоспастического синдрома: синдромы бронхоспастические аллергические; синдромы бронхоспастические гемодинамические; синдромы бронхоспастические инфекционно-воспалительные; синдромы бронхоспастические ирритативные; синдромы бронхоспастические лекарственные; синдромы бронхоспастические неврогенные; синдромы бронхоспастические обтурационные; синдромы бронхоспастические при аутоиммунных заболеваниях; синдромы бронхоспастические при редких заболеваниях; синдромы бронхоспастические при трахеобронхиальных дискинезиях; синдромы бронхоспастические эндокринно-гуморальные.

Аллергические бронхоспастические синдромы

Аллергические бронхоспастические синдромы - синдромы бронхоспастические, развивающиеся при заболеваниях респиратерного тракта, в основе которых лежат иммунологические повреждения различных типов. Аллергические бронхоспастические синдромы наблюдаются при аспергиллезе аллергическом бронхолегочном, бронхиолоальвеолите аллергическом экзогенном, васкулитах аллергических легочных, легочных эозинофилиях.

С аллергическим бронхоспастическим синдромом и Леффлера синдромом ассоциируются легочные васкулиты. В частности, при периартериите узелковом аллергическим бронхоспастическим синдромом могут фигурировать в виде длительной предстадии генерализованной формы болезни: вариантом классического узелкового периартериита может быть Чарча - Штраусса синдром, развивающийся у лиц с атопией и характеризующийся упорной астмой бронхиальной, кожным васкулитом, множественными невритами. Вовлечение в процесс др. органов (почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС) не типично для болезни. Аллергические бронхоспастические синдромы могут сопровождать различные легочные эозинофильные заболевания, в том числе вызванные паразитарными инфекциями: нематодами, трематодами, цистодами, при которых возникают Леффлера синдром и астматические приступы, значительно повышается количество эозинофилов в периферической крови при необычно высоком уровне иммуноглобулина Е (легочные симптомы обычно проявляются во время пассажа паразитов через легкие в период специфической фазы их жизненного цикла). Гемодинамические бронхоспастические синдромы могут развиваться при аллергии лекарственной.

Гемодинамические бронхоспастические синдромы

Гемодинамические бронхоспастические синдромы - синдромы бронхоспастические, формирующиеся при нарушениях гемодинамики в малом круге кровообращения.

Гемодинамические бронхоспастические синдромы развиваются при первичной легочной гипертонии, тромбозе и эмболии в системе легочной артерии, венозном застое в малом круге кровообращения (пороки сердца, кардиосклероз, аномалии развития и аневризмы крупных сосудов).

Для проведения рациональной терапии важно разграничивать приступы астмы бронхиальной и сердечной, особенно в пожилом возрасте, когда хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания нередко сочетаются с гипертонической и ишемической болезнью сердца, кардиосклерозом, тем более что астма бронхиальная инфекционно-аллергическая и сердечно-сосудистые заболевания могут впервые возникать в одной и той же возрастной группе. В ряде случаев констатируется смешаннаясердечная и бронхиальная - астма.

Бронхоконстрикция стимулирующая бронхиальную астму, иногда наблюдается у больных с эмболией в системе легочной артерии. Частота «эмболической» астмы не установлена, однако может быть высокой у больных сердечной астмой. В патогенезе острой бронхоконстрикции при эмболии имеет значение стимуляция легочных ирритантных рецепторов серотонином, выделяющимся из агрегированных тромбоцитов; роль др. медиаторов менее определенна. При обширной эмболии в сыворотке крови выявляется лактатдегидрогеназа, повышаются уровни билирубина и фибриногена; на ЭКГ отмечаются признаки легочного сердца, при рентгенологическом исследовании обнаруживается инфильтрация в легких. В трудных случаях используется селективная ангиография.

Бронхоспастические инфекционно-воспалительные синдромы

Бронхоспастические инфекционно-воспалительные синдромы, развивающиеся при инфекционно-воспалительных процессах в дыхательных путях: бронхитах хронических, хронической пневмонии, бронхоэктазах, туберкулезе легких, аденовирусных, грибковых, паразитарных и протозойных инфекционных заболеваниях.

Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике бронхоспастических инфекционно-воспалительных синдромов и астмы бронхиальной инфекционно-аллергической. Представляет трудности также дифференциальная диагностика бронхоспастических инфекционно-воспалительных синдромов, развивающихся при хроническом обструктивном бронхите, и астмы бронхиальной. Типичными признаками такой разновидности бронхоспастических инфекционно-воспалительных синдромов являются длительность заболевания, кашель со слизистогнойной мокротой. В анамнезе выявляется продолжительный контакт с профессиональными вредностями и курение. При бронхиальной астме чаще наблюдается обратимая обструкция дыхательных путей, что определяется с помощью функциональной пробы с бронходилататорами (отмечается улучшение ОФВ1 на 15-20%). Комплекс диагностических критериев включает физикальные данные, рентгенографию легких, бронхоскопию, бронхоальвеолярный лаваж, микробиологическое исследование мокроты, выявление эозинофилии в периферической крови и секретах.

Ирридативные бронхоспастические синдромы

Ирридативные бронхоспастические синдромы - синдромы бронхоспастические, развивающиеся при механическом, физ., хим. и термических воздействиях (пыли, порошка, кислоты, щелочи и др.).

Лекарственные бронхоспастические синдромы

Лекарственные бронхоспастические синдромы - синдромы бронхоспастические, развивающиеся вследствие основного фармакологического эффекта соответствующих препаратов.

Лекарственные бронхоспастические синдромы могут формироваться при употреблении медикаментов, блокирующих адренергические В-рецепторы, особенно при патологии легких; ингибиторов моноаминоксидазы, препаратов раувольфии и др. Бронхоспазм в этих случаях не является следствием аллергических реакций, а обусловлен фармакологическими свойствами определенных лекарств.

Неврогенные бронхоспастические синдромы

Неврогенные бронхоспастические синдромы - синдромы бронхоспастические, развивающиеся при нарушениях центральной и вегетативной нервной систем функционального характера.

Неврогенные бронхоспастические синдромы встречаются при истерии, раздражениях (рефлекторных, токсических, сдавление) блуждающего нерва. Наряду с неврогенными бронхоспастическими синдромами существуют состояния удушья, не имеющие органической основы: синдром гипервентиляции да Косты, вегетативно-невротические нарушения регуляции дыхания, «невротическая астма». Состоянием удушья также сопровождается ларингоспазм, хрипы в легких при этом отсутствуют. В анамнезе при «невротической астме»воздействие психотравмирующих факторов, выраженная склонность к невротическим (особенно истерическим) реакциям, суточные и нередко сезонные колебания аффективного состояния. Заболевание начинается чаще всего в возрасте 15-25 и 35-45 лет. Одышка при неврогенных бронхоспастических синдромах связана с пароксизмальной гипервентиляцией, характеризуется дыхательной аритмией с периодическими глубокими вдохами и последующей кратковременной задержкой дыхания. Цианоз и бронхоспазм у больных отсутствуют, хрипы в легких не выслушиваются; возможен функциональный систолический шум на верхушке сердца; мокрота не выделяется. Признаки сердечно-легочной недостаточности не появляются даже при многолетнем течении неврогенных бронхоспастических синдромов. Насыщение крови кислородом в норме, отмечаются гипокапния, компенсированный респираторный алкалоз (у части больных - в сочетании с компенсированным метаболическим ацидозом). При неврогенных бронхоспастических синдромах эффективны транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, психотерапия.

Обтурационные бронхоспастические синдромы

Обтурационные бронхоспастические синдромы - синдромы бронхоспастические, сопровождающие бронхиальные окклюзионные заболевания.

Обтурационные бронхоспастические синдромы развиваются при доброи злокачественных опухолях трахеи, бронхов и легких, инородных телах в бронхах, бронхолитиазе, муковисцидозе, медиастинальных образованиях: кистах, тератомах, ангиомах, тимомах. Они обусловлены либо эндобронхиальной обструкцией (бронхогенная карцинома, инородные тела, эндобронхиальный туберкулез, бронхиальная

аденома, аспергиллез аллергический бронхолегочный), либо экстрабронхиальной компрессией (увеличение прикорневых лимфоузлов при саркоидозе, лимфоме, туберкулезном лимфадените, силикозе, гистоплазмозе; различные медиастинальные опухоли, аортальная аневризма).

При наличии инородных тел в бронхах симптомы обтурационных бронхоспастических синдромов могут быть различными и зависят от вида объекта, места его локализации и длительности нахождения в бронхах. Инородные тела могут обусловить двухсторонний бронхоспазм, однако более типичен односторонний, появляющийся или усиливающийся в положении на спине: характерна инспираторная и экспираторная одышки. В случае неудаленного инородного тела обструкция может прогрессировать вследствие увеличения локального отека и воспаления и в зависимости от характера ино

родного материала развиваться обструктивная эмфизема, ателектаз или абсцесс легкого. Особенно склонны вызывать тяжелые трахеобронхиты и пневмонии растительные инородные тела (в частности, орехи).

Диагноз «Обтурационный бронхоспастический синдром» легко поставить при рентгеноконтрастных инородных телах. Однако большинство инородных тел не отличается рентгеноконтрастностью, в этих случаях требуются специальные исследования.

Только 2-4 % инородных тел откашливаются спонтанно, поэтому основным методом лечения является их удаление с помощью прямой ларингоили бронхоскопии. Для диагностики обтурационных бронхоспастических синдромов используется комплекс методов-специальные рентгенологические исследования на вдохе и выдохе, томография, бронхоскопия, бронхиальная биопсия.

Бронхоспастические синдромы при аутоимунных заболеваниях

Бронхоспастические синдромы при аутоимунных заболеваниях - синдромы бронхоспастические, сопутствующие поражениям легких при болезнях коллагеновых (дерматомиозите, артрите ревматоидном, склеродермии системной, периартериите узелковом).

Бронхоспастические синдромы при редких заболеваниях

Бронхоспастические синдромы при редких заболеваниях синдромы бронхоспастические, развивающиеся при редко встречающихся заболеваниях различных органов с разнообразным патогенезом: системном мастоцитозе, а1-антитрипсина дефиците наследственном, Гудпасчера синдроме, протеинозе альвеолярном легочном, саркоидозе, альвеолите фиброзирующем идиопатическом, легочном альвеолярном микролитиазе, эозинофильном диссеминированном коллагенозе (астмоподобные проявления в сочетании с поражением кожи и высокой эозинофилией), отдельных видах патологии гастроинтестинальной системы (инородные тела, стеноз или грыжа пищевода, эзофагальный рефлюкс).

Выраженная эмфизема в нижних отделах легких у подростков позволяет предполагать дефицит a1-антитрипсина. Интенсивное выделение слизисто-гнойной мокроты у пациента моложе 25 лет требует обследования на наличие муковисцидоза.

У части больных с системным мастоцитозом бронхоспастический синдром может симулировать астму бронхиальную. В противоположность астме при этом виде синдрома наблюдается выраженный симптоматический эффект антигистаминных препаратов. Наиболее надежный метод подтверждения диагноза - кожная биопсия.

Бронхоспастические синдромы при трахеобронхиальных дискинезиях

Бронхоспастические синдромы при трахеобронхиальных дискинезиях - синдромы бронхоспастические, формирующиеся при аномалиях развития трахеи и бронхов.

Бронхоспастические синдромы при трахеобронхиальных дискинезиях могут симулировать астму бронхиальную. К ним относятся: трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна); трахеобронхомаляция; синдром Вильямса - Кемпбелла; бронхиолоэктатическая эмфизема.

Бронхиолоэктатическая эмфизема поражает периферические отделы бронхиального дерева и связана с дефектом эластических волокон (поражение обычно диффузное, двухстороннее). Она встречается в любом возрасте, проявляется симптомами хронической обструктивной эмфиземы, упорным кашлем, свистящим дыханием, постоянными сухими и разнокалиберными влажными хрипами, частыми пневмониями, выраженной дыхательной недостаточностью; возможен спонтанный пневмоторакс. Заболевание может протекать с приступами удушья, иногда переходит в астматический статус. У больных быстро развивается легочное сердце. Диагностика - рентгенологическая (бронхография).

Синдром Вильямса-Кембелла характеризуется дефицитом хрящевых колец в стенке бронхов с III до VI-VIII. Выявляется обычно у детей раннего и младшего школьного возраста. Этот синдром может ошибочно интерпретироваться как бронхиальная астма. Начинается он после перенесенных респираторных заболеваний, повторные инфекции провоцируют его обострение. У больных прогрессирует обструкция мелких бронхов, развивается эмфизема легких, часто -сегментарный или долевой ателектаз. Течение синдрома хроническое, с частыми обострениями; формируется легочное сердце. Больные дети отстают в росте и развитии; у них наблюдаются бочкообразная грудная клетка, симптом «барабанных палочек», одышка при минимальной нагрузке; при аускультации выслушиваются постоянные или периодические сухие хрипы. Диагноз устанавливается с помощью рентгенологического исследования.

Трахеобронхомаляция характеризуется чрезмерной мягкостью хрящей трахеи и крупных бронхов, проявляется симптомами стеноза трахеи и главных бронхов (стридор, «пилящее дыхание», «лающий» кашель, приступы удушья, не купирующиеся бронхолитиками), наблюдается обструктивный тип вентиляционных нарушений. Диагносцируется при рентгенологическом исследовании и бронхоскопии.

Трахеобронхомегалия чаще всего встречается у мужчин (соотношение между больными мужчинами и женщинами равно 6:1), характеризуется выраженным расширением трахеи и главных бронхов, сочетается с хроническими респираторными инфекционными заболеваниями. Для трахеобронхомегалии типичны длительный анамнез легочного заболевания, частые обострения воспалительного процесса с громким вибрирующим кашлем специфического тембра («блеяние козы»), осиплость голоса, обильная гнойная мокрота, экспираторная одышка. Приступы кашля и удушья могут возникать при перемене положения тела. Течение упорное, плохо поддается терапии, состояние все время ухудшается, больные погибают от инфекционных осложнений и дыхательной недостаточности.

Диагноз устанавливается с помощью томои бронхографии. Функция внешнего дыхания характеризуется обструктивным типом вентиляционных нарушений. Выявляется трахеобронхиальная дискинезия (кривая форсированного выдоха имеет ступенчатый характер).

Эндокринно-гуморальные бронхоспастические синдромы

Эндокринно-гуморальные бронхоспастические синдромы - синдромы бронхоспастические, развивающиеся при эндокринных нарушениях, обусловленные выделением биологически активных веществ с бронхоконстрикторным действием или иными эндокринно-гуморальными механизмами.

Эндокринно-гуморальные бронхоспастические синдромы возникают при синдроме карциноидном, синдроме гипоталамическом и гипопаратиреозе. Они выявляются приблизительно у 20 % больных с карциноидным синдромом, в 7 % случаев встречается первичный бронхиальный карциноид.