74. Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз - опухолевое заболевание крови. Характеризуется бесконтрольным ростом и размножением всех ростковых клеток крови, при этом молодые злокачественные клетки способны созревать до зрелых форм.

Хронический миелолейкоз (синоним – хронический миелоидный лейкоз) – опухолевое заболевание крови. Его развитие связано с изменениями в одной из хромосом и появлением химерного («сшитого» из разных фрагментов) гена, который нарушает кроветворение в красном костном мозге.

Во время хронического миелолейкоза в крови повышается содержание особой разновидности лейкоцитов – гранулоцитов. Они образуются в красном костном мозге в огромном количестве и выходят в кровь, не успевая до конца созреть. Одновременно содержание всех остальных видов лейкоцитов снижается.

Гранулоциты – разновидность лейкоцитов (белых кровяных телец). Собственно, все лейкоциты, делятся на два типа:

Клетки без гранул – это лимфоциты (выделяют антитела и обеспечивают иммунитет) и моноциты (являются фагоцитами – «пожирателями» чужеродных частиц).Клетки с гранулами (гранулоциты) – обеспечивают защиту организма, не связанную с иммунитетом: они поглощают чужеродные частицы и микроорганизмы, принимают участие в воспалении, аллергических реакциях.

Некоторые факты о распространенности хронического миелолейкоза:

Каждое пятое опухолевое заболевание крови – это хронический миелолейкоз.

Среди всех опухолей крови хронический миелолейкоз занимает в Северной Америке и Европе 3-е место, в Японии – 2-е место.

Ежегодно во всем мире хронический миелолейкоз возникает у 1 из 100 000 человек.

В течение последних 50 лет распространенность заболевания не изменилась.

Чаще всего болезнь выявляется у людей в возрасте 30 – 40 лет.

Мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой.

Причины хронического миелолейкоза

Причины хромосомного нарушения, приводящего к хроническому миелолейкозу, до сих пор изучены недостаточно.

Считается, что имеют значение следующие факторы:

Слабые дозы радиации. Их роль доказана только у 5% больных.

Электромагнитные излучения, вирусы и некоторые химические вещества – их влияние не доказано окончательно.

Применение некоторых лекарственных препаратов. Известны случаи возникновения хронического миелолейкоза при лечении цитостатиками (противоопухолевые препараты) в сочетании с лучевой терапией.

Наследственные причины. Люди с хромосомными нарушениями (синдром Клайнфелтера, синдром Дауна) имеют повышенный риск хронического миелоидного лейкоза.

В результате поломок в хромосомах в клетках красного костного мозга появляется молекула ДНК с новой структурой. Образуется клон злокачественных клеток, которые постепенно вытесняют все остальные и занимают основную часть красного костного мозга. Порочный ген обеспечивает три основных эффекта:

Клетки размножаются неконтролируемо, как раковые.

Для этих клеток перестают работать естественные механизмы гибели.

Они очень быстро выходят из красного костного мозга в кровь, поэтому не имеют возможности созреть и превратиться в нормальные лейкоциты. В крови находится много незрелых лейкоцитов, не способных справляться со своими привычными функциями.

Фазы хронического миелолейкоза

Хроническая фаза. В этой фазе находится большинство пациентов, которые обращаются к врачу (около 85%). Средняя продолжительность – 3 – 4 года (зависит от того, насколько своевременно и правильно начато лечение). Это стадия относительной стабильности. Пациента беспокоят минимальные симптомы, на которые он может не обращать внимания. Иногда врачи выявляют хроническую фазу миелолейкоза случайно, при проведении общего анализа крови.

Фаза акселерации. Во время этой фазы патологический процесс активируется. Количество незрелых белых кровяных телец в крови начинает быстро нарастать. Фаза акселерации является как бы переходной от хронической к последней, третьей.

Терминальная фаза. Финальная стадия болезни. Возникает при нарастании изменений в хромосомах. Красный костный мозг практически полностью замещается злокачественными клетками. Во время терминальной стадии пациент погибает.

Проявления хронического миелолейкоза

Симптомы хронической фазы:

Вначале симптомы могут полностью отсутствовать, либо они выражены настолько слабо, что больной не придает им особого значения, списывает на постоянное переутомление. Заболевание выявляется случайно, во время очередной сдачи общего анализа крови.

Нарушение общего состояния: слабость и недомогание, постепенная потеря веса, снижение аппетита, повышенная потливость по ночам.

Признаки, обусловленные увеличением размеров селезенки: во время приема пищи больной быстро наедается, боли в левой части живота, наличие опухолевидного образования, которое можно прощупать.

Более редкие симптомы хронической фазы миелолейкоза:

Признаки, связанные с нарушением функции тромбоцитов и белых кровяных телец: различные кровотечения либо, напротив, образование тромбов.

Признаки, связанные с повышением количества тромбоцитов и, как следствие, повышением свертываемости крови: нарушение кровообращения в головном мозге (головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания и пр.), инфаркт миокарда, нарушение зрения, одышка.

Симптомы фазы акселерации

В фазу акселерации признаки хронической стадии нарастают. Иногда именно в это время возникают первые признаки заболевания, которые и заставляют больного впервые посетить врача.

Симптомы терминальной стадии хронического миелолейкоза:

Резкая слабость, значительное ухудшение общего самочувствия.

Длительные ноющие боли в суставах и костях. Иногда они могут быть очень сильными. Это связано с разрастанием злокачественной ткани в красном костном мозге.

Проливные поты.

Периодическое беспричинное повышение температуры до 38 - 39⁰C, во время которого возникает сильный озноб.

Снижение массы тела.

Повышенная кровоточивость, появление кровоизлияний под кожей. Эти симптомы возникают в результате уменьшения количества тромбоцитов и снижением свертываемости крови.

Быстрое увеличение размеров селезенки: живот увеличивается в размерах, появляется чувство тяжести, боли. Это происходит за счет роста опухолевой ткани в селезенке.

Диагностика заболевания

При хроническом миелоидном лейкозе во время цитогенетического исследования выявляют хромосомное нарушение, которое было названо филадельфийской хромосомой.

В клетках пациентов происходит укорочение хромосомы №22. Утраченный участок присоединяется к хромосоме №9. В свою очередь, фрагмент хромосомы №9 присоединяется к хромосоме №22. Происходит как бы обмен, в результате которого гены начинают работать неправильно. В результате возникает миелолейкоз.

Также выявляют и другие патологические изменения со стороны хромосомы №22. По их характеру можно частично судить о прогнозе заболевания.

Лабораторные показатели

Общий анализ крови

Лейкоциты: значительно повышено от 30,0·109/л до 300,0-500,0 ·109/л

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево: преобладают молодые формы лейкоцитов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, бластные клетки)

Базофилы: повышено количество 1% и более

Эозинофилы: повышен уровень, более 5%

Тромбоциты: в норме или повышен

Биохимический анализ крови

Щелочная фосфатаза лейкоцитов снижена или отсутствует.

Генетическое исследование

При генетическом анализе крови выявляется аномальная хромосома (филадельфийская хромосома).

Узи брюшной полости

Симптомы

Проявление симптомов зависит от фазы заболевания.

I фаза (хроническая)

Длительное время без симптомов (от 3 месяцев до 2 лет)

Тяжесть в левом подреберье (из-за увеличения селезенки, чем выше уровень лейкоцитов, тем больше её размеры).

Слабость

Снижение работоспособности

Потливость

Потеря в весе

Возможно развития осложнений (инфаркт селезенки, отек сетчатки, приапизм).

инфаркт селезенки – острые боли в левом подреберье, температура 37,5 -38,5 °C, иногда тошнота и рвота, прикосновения к селезенке болезненны.

Приапизм – болезненная, чрезмерно длительная эрекция.

II фаза (ускорения)

Данные симптомы это предвестники тяжелого состояния (бластного криза), появляются за 6- 12 месяцев до его начала.

Снижается эффективность лекарств (цитостатиков)

Развивается анемия

Увеличивается процент бластных клеток в крови

Ухудшается общее состояние

Увеличивается селезенка

III фаза (острая или бластного криза)

Лечение лекарствами

Химиотерапия

Классические препараты: Миелосан (Милеран, Бусульфан), Гидроксиуреа (Гидреа, Литалир), Цитозар, 6-меркаптопурни, альфа-интерферон.

Новые препараты: Гливек, Спрайсел.

Лекарственные препараты, которые применяются при хроническом миелолейкозе

Название Описание

Препараты гидроксимочевины:

гидроксиуреа;

гидроксикарбамид;

гидреа.

Как действует препарат:

Гидроксимочевина – химическое соединение, способное подавлять синтез молекул ДНК в опухолевых клетках.

Когда могут назначить:

При хроническом миелолейкозе, сопровождающемся значительным повышением количества лейкоцитов в крови.

Как назначают:

Препарат выпускают в виде капсул. Врач назначает пациенту их прием в соответствии с выбранным режимом дозирования.

Возможные побочные эффекты:

расстройства пищеварения;

аллергические реакции на коже (пятна, зуд);

воспаление слизистой оболочки рта (редко);

анемия и снижение свертываемости крови;

нарушения работы почек и печени (редко).

Обычно после прекращения приема препарата все побочные эффекты проходят.

Гливек (иматиниба мезилат) Как действует препарат:

Препарат подавляет рост опухолевых клеток и усиливает процесс их естественной гибели.

Когда могут назначать:

в фазу акселерации;

в терминальную фазу;

во время хронической фазы, если лечение интерфероном (см. ниже) не приносит эффекта.

Как назначают:

Препарат выпускается в виде таблеток. Схему применения и дозировки выбирает лечащий врач.

Возможные побочные эффекты:

Побочные эффекты препарата оценить сложно, так как пациенты, которые его принимают, обычно уже имеют выраженные нарушения о стороны разных органов. По статистике препарат приходится отменять из-за осложнений довольно редко:

тошнота и рвота;

жидкий стул;

боли в мышцах и мышечные судороги.

Чаще всего врачам удается справиться с этими проявлениями достаточно легко.

Интерферон-альфа Как действует препарат:

Интерферон-альфа повышает иммунные силы организма и подавляет рост раковых клеток.

Когда назначают:

Обычно интерферон-альфа используют для длительной поддерживающей терапии после того, как количество лейкоцитов в крови нормализовалось.

Как назначают:

Препарат применяется в виде растворов для инъекций, вводится внутримышечно.

Возможные побочные эффекты:

Интерферон обладает достаточно большим количеством побочных эффектов, и с этим связаны определенные сложности в его применении. При правильном назначении препарата и постоянном контроле состояния пациента риск возникновения нежелательных эффектов можно свести к минимуму:

симптомы, напоминающие грипп;

изменения в анализе крови: препарат обладает некоторой токсичностью в отношении крови;

снижение массы тела;

депрессия;

неврозы;

развитие аутоиммунных патологий.

Пересадка костного мозга

Пересадка костного мозга даёт возможность полностью выздороветь больным хроническим миелолейкозом. Эффективность пересадки выше в хронической фазе заболевания, в остальных фазах гораздо ниже.

Трансплантация красного костного мозга является наиболее эффективным методом лечения хронического миелоидного лейкоза. Более чем у половины пациентов, которым была произведена пересадка, наступает стойкое улучшение в течение 5 лет и дольше.

Чаще всего выздоровление происходит в том случае, когда красный костный мозг пересаживают больному моложе 50 лет в хроническую фазу заболевания.

Этапы трансплантации красного костного мозга:

Поиск и подготовка донора. Лучшим донором стволовых клеток красного костного мозга является близкий родственник больного: близнец, брат, сестра. Если близких родственников нет, или они не подходят, ищут донора. Проводят ряд тестов для того, чтобы убедиться, что донорский материал приживется в теле пациента. Сегодня в развитых странах созданы большие банки доноров, в которых находятся десятки тысяч донорских образцов. Это дает шанс быстрее найти подходящие стволовые клетки.

Подготовка пациента. Обычно этот этап продолжается от недели до 10 дней. Проводят лучевую терапию и химиотерапию для уничтожения как можно большего количества опухолевых клеток, предотвращения отторжения донорских клеток.

Собственно пересадка красного костного мозга. Процедура похожа на переливание крови. В вену пациента заводят катетер, через который в кровь вводят стволовые клетки. Они какое-то время циркулируют в кровотоке, а потом оседают в костном мозге, приживаются там и начинают работать. Для предотвращения отторжения донорского материала врач назначает противовоспалительные и противоаллергические средства.

Снижение иммунитета. Донорские клетки красного костного мозга не могут прижиться и начать функционировать сиюминутно. Для этого нужно время, обычно 2 – 4 недели. В течение этого срока у больного сильно снижен иммунитет. Его помещают в стационар, полностью ограждают от контакта с инфекциями, назначают антибиотики и противогрибковые средства. Этот период является одним из самых сложных. Сильно повышается температура тела, в организме могут активироваться хронические инфекции.

Приживление донорских стволовых клеток. Самочувствие пациента начинает улучшаться.

Восстановление. В течение нескольких месяцев или лет функция красного костного мозга продолжает восстанавливаться. Постепенно пациент выздоравливает, восстанавливается его работоспособность. Но он все еще должен находиться под наблюдением врача. Иногда новый иммунитет не может справиться с некоторыми инфекциями, в этом случае примерно через год после пересадки костного мозга делают прививки.

Лучевая терапия

Проводится в случаи отсутствия эффекта от химиотерапии и при увеличенной селезенке после приема медикаментов (цитостатиков). Метод выбора при развитии локальной опухоли (гранулоцитарная саркома).

В какой фазе заболевания применяется лучевая терапия?

Лучевая терапия используется в развернутой стадии хронического миелолейкоза, которая характеризуется признаками:

Значительное разрастание опухолевой ткани в красном костном мозге.

Рост опухолевых клеток в трубчатых костях2.

Сильное увеличение печени и селезенки.

Как проводят лучевую терапию при хроническом миелолейкозе?

Применяется гамма-терапия – облучение области селезенки гамма-лучами. Основная задача – уничтожить или прекратить рост злокачественных опухолевых клеток. Лучевую дозу и режим облучения определяет лечащий врач.