Конспект лекції на тему: «Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та ушкодженнями органів черевної порожнини»
1. Гострий панкреатит
Панкреатит – гостре запалення підшлункової залози, яке супроводжується активізацією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин.
Запальний процес м.б.:
асептичним (на початку) і
гнійним (при приєднанні інфекції).
4 – 9% від усіх гострих захворювань органів ЧП.
Причини:
захворювання жовчних шляхів (калькульозний холецистит, холангіт, холедохолітіаз),
зловживання алкоголем, жирною, гострою їжею),
підвищення тиску у ДПК (дуоденостаз, порушення ф-ції фатерового сосочка),
інфікування проток і тканини підшлункової залози (ПЗ),
травми ПЗ,
автоімунні процеси в організмі.
Патогенез:
Пошкодження ацинозних клітин ПЗ
↓
Виділення клітинного ферменту – цитокінази
↓
Перехід неактивних ферментів у активні
(трипсиноген в трипсин, хемотрипсиноген в хемопсин)
↓
Активує ліпазу та амілазу
↓
Автоліз контактних клітин залози
↓
Розвиток ПАНКРЕАТИТУ
Класифікація (за О.О.Шалімовим, 1990р.):
І. За морфологічними змінами:
1. Набряковий панкреатит:
серозний,
серозно-геморагічний.
2. Некротичний панкреатит:
геморагічний,
жировий,
змішаний.
3. Гнійний панкреатит:
первинно-гнійний,
вторинно-гнійний,
загострення хронічного гнійного панкреатиту.
ІІ. За ступенем тяжкості:
легкий,
середній,
тяжкий,
надзвичайно тяжкий (блискавичний).
ІІІ. За клінічним перебігом:
прогресуючий,
регресуючий,
рецидивний.
ІV. За нявністю ускладнень:
місцеві ускладнення,
внутрішньочеревинні,
ускладнення з боку інших органів і систем.
Клінічна картина:
Клініка гострого панкреатиту залежить від фази, локалізації й обсягу патологічних змін, патологічного ступеня активації ферментів і ускладнень.
Захворювання може виникати в будь-якому віці, здебільшого в осіб віком понад 30 років, особливо часто в літньому і старечому віці.
Звичайно гострий панкреатит розвивається після надмірного приймання жирної їжі, вживання алкоголю, після фізичної або психічної перевтоми. У ряді випадків гострому панкреатиту передують невизначені диспепсичні явища, біль під грудьми і біля пупка.
Сильний оперізувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. Нерідко іррадіює в ліву лопатку і серце, хребет.
Диспепсичні розлади: нудота, повторне, часте, іноді нестримне блювання, спочатку їжею, потім жовчю, іноді у вигляді кавової гущі. Блювання болісне, воно не полегшує стану хворого, викликає знезводнення організму.
Гемодинамічні порушення (стан хворих тяжкий, розвиваються симптоми інтоксикації організму): тахікардія, аритмія, гіпотонія, можуть настати колапс і шок (гостра серцева недостатність).
Характерними є блідість та ціаноз шкіри і видимих слизових оболонок, у частини хворих – жовтяничність.
Температура тіла на початку захворювання нормальна або субфебрильна, в дальшому, при прогресуванні гострого панкреатиту, може підвищуватись до 38-38,5°С.
Живіт внаслідок парезу кишок помірно здутий у надчеревній ділянці. Парез кишок супроводиться затримкою випорожнень і газів. Може розвинутись тяжка паралітична непрохідність кишок і перитоніту.
Часто можна пальпувати збільшену і болісну печінку.
У ряду хворих виявляється випіт у черевній порожнині, спочатку незначний, а потім до 1-3 л геморагічного ексудату.
Внаслідок обезводнювання організму виникає різного ступеня олігурія, в тяжких випадках – анурія.
При пальпації живота визначаються (зона болісності і резистентності відповідає проекції підшлункової залози в надчеревній ділянці):
Симптом Керте – біль і резистентність ЧС на 6-7 см вище пупка.
Симптом Мейо-Робсноа – біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті.
Симптом Воскресенського - зникнення пульсації черевної аорти (при пальпації її в надчеревній ділянці у зв'язку з набряком підшлункової залози).
Симптом Чухрієнка - виникає біль в епігастрії і дещо зліва під ребром при поштовхоподібних рухах вверх ребром правої долоні, що розташована на 2 см нижче пупка зліва.
Ознаки капіляротоксикозу:
Симптом Мондора – фіолетові плями на обличчі та тулубі.
Симптом Холстеда-Турнера – фіолетові плями на животі.
Симптом Кулена – жовтушність у ділянці пупка.
Симптом Грюнвальда – крововиливи в ділянці пупка.
Лабораторні методи дослідження:
високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво,
ШОЕ збільшується до 40-55 мм за годину,
гіперамілаземія,
гіперглікемія,
гіпокальціємія,
гіпопротеїнемія,
гіпербілірубінемія,
поява метгемоглобіну, гіпергемоглобінемія (внаслідок зневоднення),
в сечі – діастазурія (норма 16-64ОД), мікрогематурія.
Інструментальні методи дослідження:
рентген – здуття попереково-ободової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м’яза (симптом Тобіа), обмеження рухомості лівого купола діафрагми,
УЗД – збільшення ПЗ, неоднорідність її структури,
КТ – зміни у ПЗ та навколишніх органах,
Лапароскопія, лапароцентез – перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічна імбібіція за очеревинної клітковини, запальний інфільтр у зоні ДПК та ін.
Клінічний перебіг панкреатиту:
І період – період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку:
триває 2-3 доби,
порушення центральної гемодинаміки, зменшення ОЦК, розлади мікроциркуляції (причини – ангіоспазм, а потім – внутрішньосудинне згортання).
ІІ період – період недостатності паренхіматозних органів:
початок – з 3 – 7 дня,
порушення ф-цій органів і систем,
ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності,
наростання порушень дихання,
можливі ураження ЦНС – розлади психіки, галюцинації, розвиток коми.
ІІІ період – період пост некротичних дистрофічних і гнійних ускладнень:
настає через 1 – 2 тижні,
прогресування панкреонекрозу,
дегенеративні зміни,
парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз ПЗ.
може розвиватись асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію,
при приєднанні інфекції – виникає гнійний панкреатит,
розвиваються такі ускладнення: арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, за очеревинна флегмона.
Тактика медсестри:
хворі з гострим панкреатитом або при підозрі на нього мають бути екстренно відправлені в лікарню де є хірургічне відділення.
До транспортування або під час транспортування треба зробити :
I – спазмолітики:
2 мл 2% розчину папаверину;
1 мл 0,2% розчину платифіліну;
1 мл 2% розчину но-шпи.
II – знеболюючі:
2 мл 50% розчину анальгіну.
III – холод місцево на епігастральну ділянку.
Лікування.
Госпіталізація у хірургічне відділення, у тяжких випадках – реанімаційне.
При гострому панкреатиті застосовують в основному консервативний метод лікування; у тяжких випадках роблять операцію.
Консервативне лікування (до стійкого затихання запального процесу):
створення максимального функціонального спокою:
голод до відновлення ф-ції ШКТ. Хворим призначають голод на 3-4 дні, потім щадну, переважно вуглеводну, дієту із зменшенням білка до 0,5-1 г на 1 кг маси і різким обмеженням жирів, які посилюють панкреатичну секрецію.
декомпресія шлунка і ДПК за допомогою назо-гастро-дуоденального зонда,
боротьба з больовим синдромом:
анальгетики,
спазмолітики,
антигістамінні засоби.
паранефральна, парапанкреатична новокаїнова блокада – 150 – 200 мл 0,25% розчину новокаїну,
пригнічення панкреатичної секреції:
гіпотермія (спеціальний зонд і холодна вода),
атропін, даларгін, сандостатин,
антиферментна терапія (контрикал, трасилол, гордокс, панкреатична рибонуклеаз),
цитостатики (5-фторурацил, 5 мг 5% р-ну фторафуру протягом 2-3 діб),
5% р-н амінокапронової кислоти (по 100 мл 1 – 2 рази на добу),
нормалізація водно-сольового, вуглеводного, білкового обміну,
дезінтоксикаційна терапія: рекомендується парентеральне введення ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози (загалом до 3л), неогемодез, неокомпенсан, форсований діурез, лімфосорбція (дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого грудино-ключично-соскоподібного м’яза),
антибактеріальна і протизапальна терапія (бутадіон, індометацин, вольтарен),
при тяжкому шоку призначають: поліглюкін внутрішньовенне (500 мл), мезатон, ефедрину гідрохлорид, серцеві засоби (строфантин, кордіамін, камфора та ін.).
Велике значення в терапії хворих на тяжкі форми гострого панкреатиту мають кортикостероїди, їх призначають самостійно або в комбінації з кортикотропіном.
Дієта. Після 3-4 голодних днів показана щадна дієта. Хворим дають рідку їжу (з обмеженням до 1675 кДж, або 400 ккал), що містить 30 г білка і 80 г вуглеводів: слизисті супи з. крупів, картопляне та яблучне пюре, киселі, фруктові соки, солодкий чай.
На другому тижні захворювання призначають механічно і хімічно щадну їжу. Дієта вуглеводна, без екстрактивних речовин – до 8374 кДж (2000 ккал) (70 г білка і 500 г вуглеводів): супи, овочі, нежирне м'ясо, овочеві і круп'яні пудинги, цукор, фрукти, чай, кава без молока. У дальшому протягом двох місяців з дієти виключають жирне м'ясо, рибу смажену, гострі й кислі страви та приправи, ковбасу, консерви, сало, масло.
Показання до хірургічного лікування:
погіршення стану,
відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24 – 48 год,
поява симптомів перитоніту,
розвиток деструктивного панкреатиту.
При виражених деструктивних змінах залози рекомендується:
Широке оголення її,
розсічення очеревинного покриву над нею для дренування і тампонування.
Вводять розчин новокаїну й антибіотики навколо залози.
Некротичні ділянки видаляють.
Проводиться максимальне видалення ексудату з черевної порожнини.
При розлитому перитоніті роблять додаткові розрізи для дренування черевної порожнини в бічних відділах передньої черевної стінки.