20

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕКОМПЕНСИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (КЕТОАЦИДОЗОМ)

Методические рекомендации

для студентов VI курса медицинскихх факультетов и врачей -интернов

Утверждено ученым советом ХНМУ

Протокол № от

Харьков хнму 2011

Веденне больного с некомпенсированными формами сахарного диабета (кетоацидозом): Метод. рекомендации для студентов VI курса медицинских факультетов и врачей-интернов / Состав. Л.М. Пасиешвили, Л.Н. Бобро – Харьков: ХНМУ, 2011. – 25 с.

Составители Л.М. Пасиешвили

Л.Н.Бобро

Смысловой модуль №5 «Ведение больных в эндокринологической клинике»

Тема № 45. «Ведение больных с некомпенсированными формами сахарного диабета (кетоацидозом)».

Актуальность. Глобальной медико-социальной проблемой современности, эпидемией неинфекционного характера, является сахарный диабет (СД). Он находится на 3-ем месте по распространенности после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований. Причиной ранней инвалидизации и смертности являются сосудистые и неврологические осложнения. По данными ВОЗ, в экономически развитых странах мира до 4 – 6% населения болеет СД. Определяя угрозу, которую составляет для человечества СД, Генеральная Ассамблея ООН 20 декабря 2006 г. приняла резолюцию по СД, в которой призвала все страны обратить внимание на эту проблему. Учитывая вишесказанное, Кабинет Министров Украины своим Постановлением № 877 от 19 августа 2009 года утверждил целевую программу «Сахарный диабет на 2009 – 2013 г.».

Цель: научить студентов современнім методам диагностики и лечения больных с некомпенсированными формами сахарного диабета.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Критерии диагностики СД и других категорий гипергликемий.

Основны м методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови.

Диагноз СД устанавливается в случае, если:

• концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приема пищи – более 11,1 ммоль/л;

• в результате проведения ГТТ ( в сомнительных случаях) уровень глюкозы капиллярной крови превышает 11.1 ммоль/л;

• уровень гликозилированого гемоглобина превышает 5,9%;

• в моче присутствует сахар;

• в моче может содержаться ацетон

Диагностические критерии сд и других нарушений углеводного обмена (воз, 1999 г.)

Диагноз	Определение глюкозы в крови	Определение глюкозы в крови
		Цельная кровь		Плазма
		Венозная	Капиллярная	Венозная
Норма	Натощак	>3,3 <5,5	>3,3 <5,5	>4,0 <6,1
	Через 2 час после ГТТ	<6,1	<7,8	<7,8
Сахарный диабет	Натощак	≥6,1	≥6,1	≥7,0
	Через 2 час. после ГТТ или случайное определение гликемии в любое время суток независимо от приема еды	≥10,0	≥11,1	≥11,1
Нарушена толерантность к глюкозе	Натощак	<6,1	<6,1	<7,0
	Через 2 час после ГТТ	>6,7 <10,0	>7,8 <11,1	>7,8 <11,1
Нарушена гликемия натощак	Натощак	>5,6 <6,1	>5,6 <6,1	>6,1 <7,0
	Через 2 часа (если определяется)	<6,7	<7,8	<7,8

Гликемия натощак означает уровень глюкозы в крови утром перед завтраком, после предыдущего голодания >8 час.

ГТТ (глюкозотолерантний тест) осуществляется для диагностики ранних стадий СД типа 2, нарушения толерантности к глюкозе, асимптоматических нарушений углеводного обмена. При этом гликемия определяется до- и через 2 час. после пероральной нагрузки глюкозой (для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; для детей -1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела, но не больше 75 г; выпить на протяжении 3-5 мин.).

С эпидемиологической целью или для скрининга достаточно одного определения уровня глюкозы натощак или через 2 час. после сахарной нагрузки при ГТТ. Диагноз СД всегда должен быть подтвержден повторным тестированием в последующие дни, за исключением несомненной гипергликемии с выраженной декомпенсацией углеводного обмена или наличием клинических симптомов.

Гликозилированный гемоглобин (HbA1c)отображает гипергликемию, имевшую место на протяжении периода жизни эритроцитов (120 дней). Определяется процентное содержание соединения гемоглобина с глюкозой, что дает возможность оценить уровень гликемии за 1 – 2 месяца, предшествовавшие исследованию.Норма гликозилированного гемоглобина — 4—6,5 % от уровня свободного гемоглобина в крови.

При СД тип 1 рекомендовано определение инсулина и С – пептида ( по его уровню можно судить о количестве секрктируемого инсулина).

Наряду с этим проводиться определение сахара и ацетона в моче, часто применяемое больными для самоконтроля с помощью специальных тест – полосок. Наличие глюкозы в моче указывает на то, что содержание глюкозы в крови превышает «почечный порог» ( 8 -9 ммоль/л) и требует срочной коррекции. Наличие ацетона в моче – плохой прогностический признак, указывает на декомпенсированное течение СД и опасность развития кетоацидотической комы.

Фруктозамин – продукт гликозилирования белков плазмы крови (соединение глюкозы с белками). Более 60% всех белков, реагирующих с глюкозой, представлено альбумином. Степень гликозилирования белков плазмы зависит от концентрации глюкозы в крови и длительности периода полураспада белков. Количество фруктозамина в крови является хорошим показателем для ретроспективного контроля за содержанием глюкозы в крови у больных сахарным диабетом и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения без отягощающего больного ежедневного контроля за уровнем гликемии в крови. Период полувыведения сывороточных белков меньше, чем срок жизни эритроцитов. Поэтому, в отличие от гликозилированного гемоглобина, уровень фруктозамина отражает степень постоянного или транзиторного повышения уровня глюкозы не за 2-3 месяца, а за 1-3 недели, предшествующие исследованию. При оценке результатов исследования фруктозамина как критерия компенсации сахарного диабета считают, что при содержании его в крови от 285 до 320 мкмоль/л компенсация удовлетворительная, выше 320 мкмоль/л – наступает декомпенсация.

Критерии компенсации углеводного обмена при CД типа 1 и CД типа 2

Показатели		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
HbA1c		<7,0	7,1-7,5	> 7,5
Контроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л	Гликемия натощак	5,0 – 6,0	6,1 – 6,5	> 6,5
	Постпрандиальная гликемия (ч\ з 2 час. после еды)	7,5 – 8,0	8,1 – 9,0	>9,0
	Гликемия перед сном	6,0 – 7,0	7,1 – 7,5	>7,5