Инструментальные и лабораторные методы исследования

Все дополнительные методы можно разделить на инструментальные (неинвазивные) и лабораторные (инвазивные и неинвазивные). Из наиболее применяемых инструментальных методов следует указать:

- наружную кардиотокографию;

- ультразвуковое сканирование;

- допплерография (определение скорости кровотока в магистральных сосудах матки, пуповины и плода);

- определение «биофизического профиля» плода;

- амниоскопию;

- рентгеноцефалопельвиометрию (см. тему «Узкий таз»).

Из дополнительных методов лабораторной диагностики можно упомянуть неинвазивные:

1) определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и других белков беременности в моче или сыворотке матери;

2) проба Клейхауэра-Бетке (см. гл. «Изосерологическая несовместимось…»);

3) определение уровня -фетопротеина (-ФП) в крови матери;

4) двойной и тройной тест;

5) определение уровня плацентарного лактогена в крови матери;

6) тест на толерантность к глюкозе (см. раздел «Сахарный диабет» в гл. «Экстрагенитальные заболевания …»);

7) исследование радиоиммунным, иммуноферментным методами и методом ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция) на носительство микроорганизмов TORCH- комплекса: T - Toxoplasma; O - Other infections; R - Rubella; C - Cytomegalovirus;

H - Herpes simplex.

инвазивные:

1. амниоцентез;

2. хорионбиопсия;

3. кордоцентез;

4. определение в родах pH крови плода, полученной из кожи головки.

Ультразвуковое исследование (узи)

УЗИ (ультрасонография, эхография, ультразвуковое сканирование) считается одним из наиболее информативных методов исследо­вания в акушерстве. При помощи УЗИ можно достоверно определять беременность, начиная с 4-4,5 недель гестационного срока (2-2,5 недель от даты зачатия). При проведении УЗИ врач осуществляет фетометрию, определяет локализацию, размеры и структуру плаценты, исследует количество околоплодных вод (amniotic fluid index) (см. табл. 5.1), определяет зрелость плода. УЗИ также используют для визуального контроля при инвазивном исследовании (амниоцентез, кордоцентез, биопсия ворсин хориона). Современная ультразвуковая аппаратура позволяет диагностировать даже незначительные по­роки развития желудочно-кишечного тракта, скелета, мочевых путей, половых органов, сердца и ЦНС. УЗИ используют также для диагностики многоплодной беременности.

С помощью УЗИ оценивают биофизи­ческий профиль плода и объем околоплодных вод Использова­ние УЗИ для пренатальной диагностики привело к снижению перинатальной смертности. Допплеровское исследование дает воз­можность оценить функцию сердечно-сосудистой системы плода и плацентарное кровообращение.

Существенную часть УЗИ составляет фетометрия (определение размеров плодного яйца, эмбриона, плода или его отдель­ных частей).

При проведении фетометрии исследователь обычно пытается решить следующие задачи:

1) определить или уточнить срок беременности при недостатке клинических и/или анамнестических данных,

2) антенатально определить соответствие физического развития плода известному или предполагаемому гестационному возрасту или, проводя динамическое ультразвуковое наблюдение, оценить эффективность терапии задержки развития плода,

3) измеряя отдельные фетометрические параметры, подтвердить или исключить нарушенное развитие отдельных органов или систем (скелетные дисплазии, микроцефалия, гипоплазия мозжечка при синдроме Арнольда-Киари и т.д.),

4) по отдельным фетометрическим индексам (БПД/ДБ, ОГ/ДБ, измеренная ДБ/ожидаемая ДБ и многочисленным другим^) неинвазивным путем выделить группу риска по хромосомным аберрациям (синдромы Патау, Эдвардса, Дауна и др.) для последующего амниоцентеза и кариотипирования.

При проведении фетометрии в I триместре целесообразно измерять средний внутренний диаметр плодного яйца (gestational sac diameter), начиная с 4-4,5 недели и кончая 10 неделями гестационного срока. Начиная с 6-6,5 недели и до 12-13 недель гестационного срока измеряют так называемый копчико-теменной размер (КТР) — crown-rump length (CRL). При этом срок беременности можно определить по формуле:

ГС (нед.) = КТР (см) + 6,5

К основным параметрам, измеряемым, начиная со II триместра, относятся:

1) бипариетальный диаметр (БПД) — biparietal diameter diameter (BPD);

2) фронтоокципитальный диаметр (ФОД) — frontooccipital diameter (FOD);

3) окружность головы (ОГ) — head circumference (HC);

4) средний диаметр живота (ДЖ) — abdominal diameter (AD);

5) окружность живота (ОЖ) — abdominal circumference (AC)

6) длина бедренной кости (ДБ) — femur length (FL);

7) межполушарный диаметр мозжечка (МДМ) — transverse cerebellar diameter (TCD).

Допплеровское исследование позволяет определить направ­ление и скорость кровотока в сосудах плода и матери. Сущность эффекта Допплера заключается в изменении частоты ультразвука при отражении от движущегося объекта, например эритроцитов. Если они движутся по направлению к датчику, то частота отраженных колебаний превышает частоту испускаемых. При движении объекта от датчика частота отраженных колебаний меньше. Разница между частотой отраженных и испускаемых волн называется сдвигом частоты ультразвукового сигнала. Этот сдвиг пропорционален скорости движения объекта. Дуплексное УЗИ позволяет одновременно определить точное расположение сосуда, его диаметр, измерить скорость кровотока. В последние годы стали использовать цветовое допплеровское исследование (цветное изображение кровотока). Поток, направленный в сторону датчика, изображается красным цветом, а в противоположную сторону — синим. Цветовое допплеровское исследование позволяет внутриутробно определять локализацию пуповины, что особенно важно для амниоцентеза, и диагностировать большинство врожденных пороков сердца. Допплеровское исследование позволяет определять как непосредственное значение линейной скорости кровотока, так и соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла (систоло-диастолическое отношение — СДО, индекс резистентности — ИР, пульсационный индекс — ПИ). Указанные показатели определяют в пупочной артерии, аорте, сонных, почечных и средних мозговых артериях плода. Чаще всего допплеровское исследование используют после 24-26-й недели беременности для оценки кровотока в пупочной артерии. Исследование кровотока в средних мозговых артериях плода позволяет выявить сброс в церебральные артерии (для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга в начальной стадии ЗРП).

В России принята схема проведения трехкратного скринингового ультразвукового исследования плода соответственно в 12-22-32 недели беременности. Все дополнительные УЗИ проводят только при наличии показаний к этому. Таких показаний много, но к наиболее частым относятся подозрение на задержку развития плода, макросомия, многоводие, ухудшение состояния плода.

Биофизический профиль

Manning с соавт. (1982) предло­жили оценивать отдельные показатели состояния плода по балльной системе. Преимущества этого метода — высокая чув­ствительность (позволяет диагностировать гипоксию даже на ранней стадии) и высокая специфичность.

Сюда входят четыре ультразвуковых параметра (частота дыхательных движений, двигательная активность, мышечный тонус, объем околоплодных вод) и один параметр, определяемый при КТГ (нестрессовый тест). Все параметры оце­нивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы сум­мируют и получают показатель состояния плода: 8-10 бал­лов — норма, 4 балла и ниже — тяжелая ги­поксия, 6 баллов — сомнительный результат. Важно помнить, что при оценке биофизического профиля плода и результатов других методов исследования необхо­димо использовать комплексный подход и учитывать кон­кретную клиническую ситуацию.

Биохимический скрининг

Уровень α-ФП в сыворотке матери определяют с целью выявления пороков развития ЦНС плода на 15-20-й неделе беременности.

Повышение уровня α-ФП в сыворотке матери обычно обусловлено незаращением нервной трубки плода. Менее частые причины — дефект передней брюшной стенки, гибель одного из плодов при многоплодной беременности.

При повышении уровня α-ФП в сыворотке крови проводят УЗИ для уточнения срока беременности. Если срок беременности был установлен ошибочно и уровень α-ФП соответствует истинному сроку, беременная не нуждается в повторных исследованиях. Если ошибки не было, проводят прицельное УЗИ плода. Особое внимание обращают на головной и спинной мозг. Следует помнить, что негрубые пороки головного и спинного мозга могут быть не видны при УЗИ. Так, при повышенном уровне α-ФП в сыворотке крови матери отсутствие изменений при УЗИ незаращение нервной трубки встречается в 5-10% случаев. Оценка риска трисомий у плода заключается в определении уровней α-ФП, эстриола и β-субъединицы ХГЧ в сыворотке матери на 14-22-й неделе беременности (тройной тест — triple test). Аномальные уровни указанных гормонов и α-ФП свидетельствуют о повышенном риске рождения плода с анэуплоидией (трисомией, моносомией). Поскольку УЗИ не позволяет надежно исключить или подтвердить наличие трисомий, проводят (после письменного информированного согласия пациентки) амниоцентез или кордоцентез с последующим цитогенетическим исследованием клеток плода.

Амниоцентез, хорионбиопсия и кордоцентез

Амниоцентез — это пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости. Возможность культивирования и кариотипирования клеток амниотической жидкости впервые была показана Steele и Breg в 1966 г., Valenti с соавт. в 1968 г. впервые пренатально диагностирова­ли трисомию 21.

Первоначально диагностический амниоцентез выполняли трансвагинально, но вскоре был разработан трансабдоминальный способ, который стал методом выбора. В 60-х гг. амниоцентез проводился «вслепую». С 70-х гг. началось использование ультра­звукового сканирования в целях определения места на передней брюшной стенке для выполнения в обход плаценты пункции наи­большего «кармана» амниотической жидкости. В настоящее время ультразвуковой контроль за проведением процедуры стал общепринятым.

Хорионбиопсией называют пункционную биопсию хориона в I триместре (иногда во II триместре) беременности Хорионбиопсия (ХБ) впервые была проведена в конце 60-х гг. при выполнении гистероскопии. Одна­ко эта техника выполнения ХБ имела низкую эффективность, как при самом получении материала, так и при проведении кариотипирования, в результате чего амниоцентез был операцией выбора. С 70-х гг. с целью ранней пренатальной диагностики снова были предприняты попытки проведения ХБ, которая выполнялась «вслепую», путем трансцервикальной аспирации ворсин хориона через канюлю (1975). Впоследствии ультразвуковой контроль стал оптимальным методом как при трансцервикальной, так и при трансабдоминальной хорионбиопсии.

Кордоцентезом называют пункцию сосудов пуповины с целью получения фетальной крови. Забор крови плода был впервые произведен во время гистеротомии (Freda, Adamson, 1964). В дальнейшем с развитием волоконной оптики фетоскопия была использована для визуализации и пункции сосудов хорионической пластины (1974) и пуповины (1979). В 80-х гг. возможность ультразвуковой визуализации сделала фетоскопию нецелесооб­разной. В настоящее время кровь плода может быть получена под контролем ультразвукового наблюдения при пункции сосудов пу­повины (кордоцентез), внутрипеченочного уча­стка вены пуповины (гепатоцентез) или сердца плода (кардиоцентез). Кордоцентез может быть произведен одним хирургом амбулаторно в отделении ультразвуковой диагностики без предварительного голодания, приме­нения седативных средств, антибиотиков, токолитиков или миорелаксации плода. В ситуациях, когда пла­цента располагается по передней и латеральной стенке матки, иг­ла вводится трансплацентарно в пуповину плода. При расположе­нии плаценты по задней стенке матки иглу вводят трансамнионально, и пуповину пунктируют ближе к плаценте.