Кисты яичников (Cystis ovariorum)
Кисты яичников преимущественно являются ретенционными. Они развиваются из фолликулов и желтых тел.
Рис. 10.2.1. Фолликулярная киста яичника |
34,2% случаев. Вторая теория – гормональная – нарушение гормо- |
С
уществуют
две основные теории возникновения
ретенционных кист яичников. Первая
объясняет их появление изменениями,
связанными с воспалением придатков
матки (в 51,6% случаев). Большое значение
при этом имеют застойная гиперемия
тазовых органов и развитие явлений
периоофорита. Кроме того, гиперемия
наблюдается в физиологических условиях
в связи с менструальным циклом (овуляция,
фаза развития желтого тела); с
беременностью, родами, послеродовым
периодом и лактацией, причиной может
быть прерванное половое сношение
(coitus interruptus), ненаступление оргазма при
выраженном половом возбуждении, а также
опухоли матки (миома) в
нального баланса в организме больной.
Развитие кист может происходить различными путями. В одних случаях имеет место нарушение соотношения ме-
жду ЛГ и ФСГ, повышение ФСГ, нарушение овуляции при фолликулярных кистах (недостаток в организме лютеинизирующего гормона), а кисты желтого тела развиваются при избыточной продукции лютеинизирующего гормона гипофиза. В других случаях кисты возникают на фоне застойной гиперемии. И в третьих – происходит утолщение белочной оболочки яичника, вследствие чего созревший фолликул не может вскрыться.
Фолликулярная киста однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не вскрылся, полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток (рис. 10.2.1).
Наличие фолликулярной кисты не нарушает процессов созревания яйцеклетки и овуляции в остальных фолликулах.
Фолликулярная киста наблюдается наиболее часто. При небольших размерах бессимптомна, может достигать размера до 10 см в диаметре, округлой формы, однокамерная, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, тонкостенная, подвижна, безболезненна при пальпации, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться и нередко разрывается при бимануальном исследовании.
Диагностика основана на данных бимануального исследования, УЗИ, лапароскопии, компьютерной томографии, РМР.
Лечение хирургическое, производится резекция яичника в пределах здоровых тканей, что особенно важно у женщин репродуктивного возраста (вылущивание кисты). В настоящее время эти операции проводятся лапароскопическим методом.
Кисты желтого тела (рис. 10.2.2) встречаются, в отличие от фолликулярных, значительно реже. Развитие их связано с тем, что после овуляции полость фолликула не спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, как это бывает в норме, а остается существовать и растягивается серозной жидкостью. Стенка кисты состоит из нескольких рядов лютеиновых и текалютеиновых клеток. По мере роста кисты происходит атрофия лютеиновых клеток и кистозных элементов внутренней стенки. Киста желтого тела гормонально неактивна.
Рис. 10.2.2. Киста желтого тела яичника.
Киста желтого тела обычно односторонняя, небольших размеров – в диаметре 3–4 см, тугоэластической консистенции, безболезненна. На разрезе отмечается фестончатость желтой или оранжевой окраски. Лютеиновая ткань кисты претерпевает обычные для желтого тела циклические изменения. В связи с этим в фазе васкуляризации желтого тела возникают кровотечения в полость кисты. Как правило, киста появляется и увеличивается во второй фазе менструального цикла.
При кисте желтого тела возникают симптомы ранних сроков беременности – задержка менструации, нагрубание молочных желез, при влагалищном исследовании отмечается увеличение размеров матки, появление кровяных выделений из половых путей. На этом этапе необходимо проводить дифференциальный диагноз с беременностью, как маточной, так и внематочной. Уточняет диагноз исследование мочи на -ХГЧ, который при кисте желтого тела не обнаруживается. Для постановки диагноза, как правило, бывает достаточно бимануального исследования, УЗИ.
Тактика врача выжидательная. Как правило, кисты желтого тела подвергаются обратному развитию. Если этого не наблюдается или имеется тенденция к увеличению – показана операция, во время которой производится резекция яичника в пределах здоровых тканей. Кисты желтого тела, как и фолликулярные, могут рецидивировать.
К осложнениям кист яичника относятся: перекрут ножки кисты, нагноение кисты, разрыв капсулы.
П
рогноз
при фолликулярных кистах и кистах
желтого тела благоприятный.
Текалютеиновые кисты формируются под влиянием стимулирующего действия хорионического гонадотропина, содержащего большое количество лютеинизирующего гормона, на тека-ткань фолликулов. Они двухсторонние, достигают гигантских размеров, являются спутниками таких заболеваний, как болезни трофобласта. По мере лечения основного заболевания текалютеиновые кисты рассасываются и поэтому не подлежат хирургическому ле-
чению. Рис. 10.2.3. Параовариаль- Параовариальная киста ная
Параовариальная киста образуется из эпиофорона - надяичникова придатка (параовария).
Киста чаще всего однокамерная, тонкостенная, располагается межсвязочно, содержимое прозрачное, жидкое, бедное белками, не содержит муцина. По объему параовариальная киста может быть от нескольких сантиметров в диаметре до размеров головки новорожденного. Форма шаровидная или овоидная (рис. 10.2.3). Яичник в патологический процесс не вовлекается, маточная труба чаще всего бывает распластана на поверхности кисты. Стенка параовариальной кисты состоит из соединительной ткани, внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилиндрическим или плоским эпителием.
Параовариальная киста встречается обычно в возрасте 20–30 лет и составляет около 10% всех опухолей и опухолевидных образований яичника. При небольших размерах киста никак не проявляется. При значительных размерах появляются симптомы – боли внизу живота и в крестце, дизурические явления. Развивается киста медленно, малигнизация исключительно редка. При бимануальном исследовании определяется кистозное образование, ограниченно подвижное вследствие интралигаментарного расположения. На нижнем полюсе кисты иногда удается пропальпировать яичник. Диагноз уточняется ультразвуковым исследованием.
Лечение параовариальной кисты хирургическое. Операция заключается в вылущивании кисты. Маточная труба и яичник сохраняются. Рецидивов параовариальной кисты не бывает. Прогноз благоприятный.
|
Д
оброкачественные
опухоли яичников
Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников являются дискутабельными, однако в настоящее время считается, что опухоли яичников относятся к полиэтилогичным заболеваниям. В патогенезе существенную роль играют изменения в гормональной, иммунной и эндокринной системах:
-
Рис. 10.2.4. «Анатомическая» ножка опухоли яичника:
1 – собственная связка яичника; 2 – маточная труба; 3 – дупликатура широкой связки; 4 – воронкотазовая связка; 5 – опухоль яичника
в системе гипоталамус–гипофиз–яичники наблюдается угнетение секреции ЛГ в течение всего менструального цикла, ФСГ – в периовуляторный период и различное у всех больных изменение секреции эстрадиола;
в системе протеолиза отмечена активация трипсино- и химотрипсиноподобных
протеаз, лизосомальных протеаз;
в иммунной системе констатировано уменьшение общего содержания и функциональных способностей Т- и В-лимфоцитов.
В возникновении опухолей также имеет значение изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов (патология рецепторного аппарата). Кроме того, снижение функции эпифиза может служить причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках.
В развитии опухолей яичников значение имеют некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее наступление менархе, ранняя – до 45 лет или поздняя – после 50 лет менопауза, сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки.
Цистаденома (кистома) – истинная опухоль яичника – объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников способная к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).
В состав «анатомической» ножки входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс.
«Хирургическая» ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли, в ее состав входят анатомическая ножка и чаще всего растянутая в длину маточная труба (рис. 10.2.4).
Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение. Ведущий симптом при опухолях яичников – боли различной интенсивности внизу живота, реже выявляются нарушения менструальной и детородной функций. При больших размерах опухоли имеет место увеличение объема живота, нарушение функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры), отеки нижних конечностей. Наиболее яркая клиническая картина разворачивается при осложненном течении опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу.
Клинические проявления гормонально-активных опухолей яичников обусловлены гиперэстрогенией либо гиперандрогенией (нарушения менструального цикла, бесплодие, маточные кровотечения). Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений.
Основными методами диагностики опухолей яичников являются двуручное гинекологическое и ректо-абдоминальное исследования; дополнительными – проба с пулевыми щипцами, ультразвуковое исследование (ультразвуковое исследование должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками); в подозрительных случаях на злокачественный процесс, эхографию целесообразно дополнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, РО-тест (тест на опухолевый рост), определение уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследования желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография), для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография.
Обследование желудочно-кишечного тракта проводится для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).
Опухоли яичников, в первую очередь, необходимо дифференцировать с кистами яичников, с субсерозной миомой матки, воспалительными поражениями придатков матки, дистопированной почкой, опухолями кишечника, мочевого пузыря и забрюшинными новообразованиями. Особо следует помнить об опухоли Крукенберга – метастотическое поражение яичника при первичном раке желудка: опухоль яичника часто выявляется до установления основного диагноза.
К эпителиальным опухолям яичников относятся: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера.
К серозным опухолям яичников относятся: простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома и муцинозная цистаденома.
Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще с одной стороны, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигает больших размеров, подвижна, с гладкой поверхностью, безболезненна. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный. Из-за наличия ресничек их раньше обозначали как «цилиоэпителиальные» кисты. Встречаются у женщин всех возрастов, но чаще в 41– 50 лет. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются боли внизу живота и пояснице. Крайне редко данная опухоль озлокачествляется.
Реснитчатый эпителий папиллярной цистаденомы, выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков. Эти разрастания напоминают цветную капусту. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость (эндофитный рост) или прорастают через капсулу на наружную ее поверхность (экзофитный рост) (рис. 10.2.5 (а,б)). Опухоль заполнена серозным содержимым, располагается сбоку от матки, чаще двусторонняя, овальной формы, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров, подвижная, безболезненная, может сопровождаться асцитом. Часто перерождается в рак, так как клетки опухоли обладают большой степенью пролиферации.
а б
Рис. 10.2.5. Папиллярная цистаденома (а,б).
Типичной формой для муцинозных опухолей является многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок (рис. 10.2.6). Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать характерное слизеобразное содержимое – муцин.
Опухоль может достигать больших и даже гигантских раз-меров; описаны опухоли массой до 36 кг (рис. 10.2.7). Муцинозная цистаденома располагается либо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции. Подвижность образования зависит от величины. Поражаются женщины всех возрастов. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе за счет величины самой опухоли и сдавления соседних органов.
Рис. 10.2.7. Внешний вид
Рис. 10.2.6. Муцинозная цистаденома. больной с гигантской муци-
нозной цистаденомой
яичника
Лечение опухолей яичников оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения. Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное гистологическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте.
При муцинозной цистаденоме у женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки с обеих сторон.
При серозной цистаденоме объем операции заключается в удалении придатков матки. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника в случаях, когда папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы опухоли, допустимо (в зависимости от возраста) удаление придатков пораженной стороны.
При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в последующем назначают химиотерапию.
Муциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) – это специфическое осложнение течения муцинозных опухолей яичников. Источниками муциноматоза брюшины чаще всего являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а также кисты или дивертикулы червеобразного отростка (рис. 10.2.8).
Псевдомиксома брюшины – тяжелое, трудно распознаваемое заболевание, по своей природе всегда являющееся результатом попадания слизи из какой-либо первичной опухоли, чаше всего новообразования яичника.
Опухоли Бреннера встречаются довольно редко, в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространен крупно-клеточный солидный вариант опухоли Бреннера, который гормонально не активен. Все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, размеры от 2 до 20 см, в виде плотных бугристых узлов, округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелко- или крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2–1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы не характерны. Опухоль может себя выдать только лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный.
К
опухолям стромы полового тяжа относятся
гранулезостромальные клеточные опухоли
(гранулезоклеточная опухоль и группа
теком-фибром) и андробластомы. Это
гормональноактивные опухоли и по
клиническому течению они
разделяются на феминизирующие
(гранулезоклеточная и текома) и
маскулинизирующие (андробластома).
Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная – чаще у детей и в молодом возрасте, текома – в пре- или постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зер-
нистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из
Рис. 10.2.8. Муцинозные массы, удаленные из брюшной полости при псевдомиксоме брюшины, возникшей в ре- зультате разрыва муцинозной цистаденомы яичника |
клеток, похожих на клетки тека, зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек наблюдается клиника преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определя- |
ются признаки эстрогенного влияния – цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление сим-
птома «зрачка». У этих пациенток в то же время не отмечается ускорения соматического развития. Костный возраст, масса и рост соответствуют календарному.
В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, различных размеров – от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Макроскопически гормонально-активные опухоли на разрезе имеют выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.
Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника. Необходимо срочное гистологическое исследование удаленного препарата. У девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляется только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. Требуется тщательное наблюдение за девочкой, и при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродуктивного периода также надо стремиться к минимальному объему – удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте производится операция в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.
Фиброма яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, редко встречающихся и не проявляющих гормональной активности (Рис. 10.2.9). Поражается в основном пожилой контингент женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаще всего односторонние, самой различной величины, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения, перламутрового вида; встречаются очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. Причина накопления жидкости в серозных полостях, при фиброме окончательно не установлена.
Течение – доброкачественное, лечение – оперативное в объеме удаления придатков пораженной стороны.
Рис. 10.2.9. Фиброма яичника.
Андробластома – маскулинизирующая гормонопродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли–Лейдига (хилюсные и стромальные клетки) (рис. 10.2.10). Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и по принципу «обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток старше 20 лет (20–35 лет). Основной клинический признак – дефеминизация: на фоне общего здоровья возникает аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают признаки омужествления: грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты.
Симптомы развиваются постепенно.
Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко и распознать ее очень трудно, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерии и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимаются за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами этого образования, и более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.
При гинекологическом исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе они обычно солидные, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.
Рис. 10.2.10. Андробластома.
При андробластоме достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При злокачественном характере показана пангистерэктомия с резекцией сальника. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро. Восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Герминогенные опухоли делятся на зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо или из всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы, эндодермы), в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы.
Зрелая тератома (дермоидная киста) является одной из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте (рис. 10.2.11). Эта опухоль встречается даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или из остатков эмбриональных тканей.
Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров больше 13–15 cм в диаметре, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Содержимое ее – сало, волосы, зубы, хрящ (ткани эктодермального происхождения).
Рис. 10.2.11. Зрелая тератома.
Лечение зрелых тератом хирургическое – удаление придатков пораженной стороны; у девочек – резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение отмечается лишь в 1,7% наблюдений.
Дисгерминома – это злокачественная опухоль, относящаяся к группе герминогенных (зародышевых) новообразований. Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается она из половых клеток, не подвергающихся дифференцировке.
Дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст пациенток молодой, чаще страдают инфантильные женщины с замедленным половым развитием и с признаками псевдогермафродитизма. Встречаются такие опухоли сравнительно редко, составляя от 0,6 до 5% случаев всех опухолей яичников.
Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми и тихими. Появляется быстрая утомляемость. Опухолевый рост сопровождается расстройством менструального цикла: длительная аменорея (4–6 мес.) может сменяться маточными кровотечениями. В незапущенных случаях картина крови обычно без какихлибо особых изменений. При появлении распада в опухоли и быстром ее распространении возникают незначительные повышения вечерней температуры тела больной, увеличивается СОЭ, в картине крови появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При гинекологическом осмотре определяется опухоль, расположенная позади матки, чаще одностороння (двусторонние опухоли встречаются в 8–12% наблюдений), округлой формы, плотная, бугристая, величина разнообразная (чаще достигает больших размеров), в начале развития опухоль подвижная, безболезненная. Дисгерминома характеризуется быстрым ростом, способностью к сращиваниям с прилежащими органами (маткой, петлями кишечника) и быстрому метастазированию в парааортальные лимфоузлы, в лимфоузлы по уходу нижней полой вены, околопочечные лимфоузлы и в отдаленные органы (легкие, мозг).
Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они протекают более доброкачественно, чем у взрослых. «Чистые» формы дисгермином обладают высокой радиочувствительностью (рентгенотающие опухоли) и поэтому полное излечение даже при наличии метастазов реально.
Лечение опухоли только хирургическое, с последующей лучевой терапией. При односторонней опухоли, без признаков распространения за пределы пораженного яичника, можно ограничиться удалением придатков. Во время операции необходимо очень бережное обращение с опухолью. Нарушение целостности капсулы резко ухудшает прогноз заболевания.
При распространении опухоли за пределы одного яичника показана более радикальная операция – удаление придатков и матки с последующей рентгенотерапией. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. При правильном лечении возможно полное выздоровление.
K числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли (рис. 10.2.12), разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение.
При перекруте ножки опухоли яичника больную беспокоят резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, лейкоцитоз крови, учащение пульса, парез и вздутие кишечника, напряжение мышц передней брюшной стенки; нередко начало заболевания связано с физической нагрузкой.
При гинекологическом исследовании в области придатков определяется опухолевидное образование болезненное при пальпации и попытке его смещения.
При перекруте ножки кисты яичника показано срочное оперативное лечение. Промедление может привести к некрозу кисты, кровоизлиянию в капсулу с последующим ее разрывом, нагноению и развитию перитонита.
Улучшение репродуктивного здоровья женщин с опухолями яичников предусматривает трехэтапный подход к решению этой проблемы:
этап. Универсальная подготовка к опе-ративному лечению:
исключение инфекционного аген-та (микробиологическое исследова-ние); элиминация инфекта (бетадин, на-
ксоджин), восстановление нормо-биоценоза влагалища (эубиотики, ак- тимель, дюфалак)
оценка иммунореактивности орга- Рис. 10.2.12. Перекрут нож- низма
ки опухоли яичника
(ЭЛИ-П-ТЕСТ), деблокирование
иммунной системы, иммунокор- рекция
гормональные исследования, ТФД, выявление нарушений и их возможная коррекция (дюфастон, регулон).
этап. Оперативное лечение:
органосохраняющий принцип (резекция яичника, односторонняя аднексэктомия
этап.
ранняя активизация (ЛФК, дыхательная гимнастика);
профилактика послеоперационных осложнений;
физиотерапия (СМТ, переменное магнитное поле, фонофорез лекарственными веществами);
улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации;
восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия);
восстановление нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
поддержка нормобиоценоза влагалища;
иммуномодуляция (иммунотерапия, энзимотерапия); репродуктивное планирование (контрацепция).
Особенности диагностики и лечения опухолей яичников у девочек заключаются в следующем:
Быстрый рост опухоли, обусловленный активными обменными процессами растущего организма.
Отсутствие интралигаментарного расположения опухолей, 3. Двусторонние опухоли встречаются редко.
Асимметрия объема и функциональной активности правого и левого яичников.
Воспалительных изменений в малом тазу, которые часто сопровождают опухоли яичников у взрослых, как правило, у девочек не бывает.
Наиболее распространенным осложнением является перекрут ножки опухоли.
Принципы лечения опухолей яичников те же, что и у взрослых женщин. Но следует учесть ряд обстоятельств:
При обнаружении опухоли яичника у девочек операция должна быть проведена незамедлительно.
Гистологическая экспресс диагностика – обязательна.
При морфологическом подтверждении доброкачественности патологического процесса операция выполняется в объеме удаления опухоли в пределах здоровых тканей, максимально щадящая.
При злокачественном опухолевом процессе показано оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпация большого сальника.
Контрольные вопросы:
Что такое киста?
Какие бывают кисты?
За счет чего киста увеличивается в размерах?
Каково различие между кистами и истинными опухолями?
Какие бывают кисты в области наружных половых органов?
Какая киста наружных половых органов имеет наибольшее практическое значение?
Какова клиника кисты большой железы преддверия?
Каково лечение кисты большой железы преддверия влагалища?
Какие методы оперативного лечения применяются?
Какова локализация кист влагалища?
Какова клиническая характеристика кист влагалища?
Что такое киста гартнерова хода?
Какова симптоматология кист влагалища?
Каковы методы диагностики кист влагалища?
Каковы методы лечения кист влагалища?
Каковы особенности кист шейки матки?
Каковы методы лечения кист шейки матки?
Какая классификация опухолей яичников в настоящее время является общепризнанной?
Чем объясняется разнообразие опухолей яичников?
Какова этиология кист яичников?
Каков патогенез возникновения кист яичника?
Что такое фолликулярная киста яичника?
Какова клиническая характеристика кисты?
Каковы методы диагностики кист яичника?
Каково лечение фолликулярной кисты яичника?
Что такое киста желтого тела?
Какова клиническая характеристика кисты желтого тела?
Какова симптоматика кисты желтого тела?
Какова тактика врача при обнаружении у больной кисты желтого тела?
Каковы осложнения кист яичника?
Что такое текалютеиновые кисты?
Какова характеристика параовариальной кисты?
Какова клиника и диагностика параовариальной кисты?
Каково лечение параовариальной кисты?
Каков патогенез доброкачественных опухолей яичников?
Какие существуют факторы риска развития опухолей яичников?
Что такое цистаденома (кистома) яичника?
Что такое «анатомическая» и «хирургическая» ножки опухоли?
Каковы основные жалобы больных с опухолями яичников?
Какие существуют методы диагностики опухолей яичников?
С какой целью проводится обследование желудочно-кишечного тракта у больных с опухолями яичников?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать опухоли яичников?
Какие существуют эпителиальные опухоли яичников?
Как классифицируют серозные опухоли яичников?
Каковы особенности папиллярной цистаденомы?
Каковы особенности муцинозной цистаденомы?
Каков объем хирургического вмешательства при эпителиальных опухолях яичников?
Что такое муциноматоз брюшины?
Что такое опухоль Бреннера ?
Какие новообразования относятся к опухолям стромы полового тяжа?
Каковы клинические особенности феминизирующих опухолей в различные возрастные периоды жизни женщины?
Какой объем оперативного вмешательства проводится у больных с феминизирующими опухолями яичников?
Что такое фиброма яичника?
Что характерно для андробластомы?
Каков объем операции при андробластоме?
Какие существуют герминогенные опухоли?
В чем заключаются особенности клинического течения зрелой тератомы?
Какой объем операции выполняется при зрелой тератоме?
Что такое дисгерминома?
Какие возможны осложнения при доброкачественных опухолях яичников?
Какова клиническая картина перекрута ножки опухоли яичника?
Какое лечение применяется при перекруте ножки кисты яичника?
Каким образом решается проблема улучшения репродуктивного здоровья женщин с опухолями яичников?
Каковы особенности диагностики и лечения опухолей яичников у девочек?
Задача № 1
Больная, 39 лет, доставлена в стационар с жалобами на острые боли внизу живота, рвоту, повышение температуры тела до 37,5С. При осмотре: живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Пульс 92 уд. в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст. При влагалищном исследовании: тело матки плотное, не увеличенное, подвижное, безболезненное, справа и спереди от матки пальпируется образование размером 6х8 см., тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении, слева придатки не определяются, свод свободен, выделения слизистые. Диагноз? Что делать?
Задача № 2
Больная, 28 лет, предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет. В анамнезе один выкидыш при сроке 5-6 нед. При влагалищном исследовании шейка матки не эрозирована, матка в anteflexio, ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и сзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8х8 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены, выделения слизистые. Диагноз? Что делать?
11 |
МИОМА МАТКИ
|
Продолжительность занятия – 5 час.
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, виды миом по локализации миоматозных узлов, клинические проявления, методы диагностики, основные виды операций, применяемых при миоме матки.
Студент должен знать: современные теории патогенеза миомы матки, клинику, диагностику, методы лечения.
Студент должен уметь: используя полученные знания и результаты дополнительных методов исследований, поставить диагноз; провести дифференциальную диагностику, назначить лечение, знать показания к оперативному лечению; уметь оценить результаты рентгенологического исследования.
Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.
Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы, удаленные во время операции макропрепараты.
План организации занятия:
Организационные вопросы, обоснование темы – 10 мин.
Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 мин. Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации – 90 мин.
Работа в гинекологическом отделении: демонстрация 2-3 больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции – 80 мин.
Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание – 15 мин.
Содержание занятия:
Миома матки – доброкачественная опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани. Миома матки является опухолью моноклонального происхождения. Опухоль растет как генетически аномальный клон клеток, происходящих из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулированного роста. Факторы, запускающие этот механизм, передаются только потомкам, поэтому множественные миомы в одной матке клонально не связаны, что обусловливает и различный темп роста миоматозных узлов.
Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что миома встречается у 1517% женщин старше 30 лет и до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2,5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводится более чем у 50% больных.
Изучение преморбидного фона этих больных показывает, что все они в детстве перенесли много различных инфекций. Почти 1/3 больных с миомой перенесли ранее воспаление придатков матки. Генеративная функция снижена: половина больных страдают первичным бесплодием или имеют малое число беременностей. Менструальный цикл при миоме матки может быть овуляторным. Такие женщины беременеют и рожают, но у многих имеет место ановуляция или неполноценность второй фазы цикла. Бесплодие может быть обусловлено также расположением узлов в трубных углах матки. Нередки привычные выкидыши.
В настоящее время к основным факторам риска, способствующим возникновению миомы матки, выделяют: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний. Кроме того, при оценке риска возникновения миомы матки прослеживается генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания
Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. Патогенез миомы матки остается спорным и вызывает много вопросов.
Одно из центральных мест в проблеме патогенеза миомы матки занимает вопрос об особен-
Рис. 11.1. Типичные локализации миом матки: 1 – субсерозный узел; 2 – интерстициальный узел; 3 – интерстициальный с центростремительным ростом
Рис. 11.2. Интралигаментарный миоматозный узел ностях гормонального статуса и функциональном состоянии репродуктивной системы по мере развития заболевания.
До настоящего времени существует традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миом. Уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы после длительного лечения агонистами гонадолиберина подтверждают это мнение.
Развитие и рост миомы во многом обуславливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушение рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный).
У больных с миомой матки наблюдаются выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.
В генезе миомы матки играют роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции.
Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы.
По мере развития миомы матки, на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.
Важная роль в патогенезе миомы матки отводится нарушениям функции яичников, подтверждением чему служат обнаруженные мелкокистозные изменения яичников у 50–60% женщин в этой группе больных.
Опухоль возникает межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (интрамуральные, межмышечные) (в толще стенки матки), подбрюшинные (субсерозные) (растущие в сторону брюшной полости) и подслизистые (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опу-
холи. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов стенки матки. Капсула подбрюшинных узлов образована также за счет брюшинного покрова матки. Подслизистые узлы имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки.
Подслизистые узлы встречаются примерно у каждой десятой больной с миомой матки. Эти формы опухоли различаются не только клинически, но также морфологически и гистохимически. В подслизистых узлах активность обменных процессов выше, что обеспечивает более быстрый их рост.
Наиболее часто (80%) встречаются множественные миомы матки с различным числом и расположением узлов неодинаковой величины и формы. Значительно реже имеют место одиночные подбрюшинные или интерстициальные узлы. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно) (рис. 11.1 - 11.2).
Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах и т.д. Преобладание тех или иных факторов, отражается на симптоматике заболевания.
Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах и т.д. Преобладание тех или иных факторов отражается на симптоматике заболевания. Основными симптомами являются кровотечение, боли, сдавление соседних органов, рост опухоли.
Кровотечения чаще носят характер гиперполименореи. При наличии множественной миомы матки с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови, теряемой во время менструации. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений. Ациклические кровотечения при миоме матки могут быть обусловлены нарушением функции яичников, что подтверждается нередко выявляемой гиперплазией эндометрия. Маточное кровотечение может быть обусловлено также сопутствующей патологией: стромальной гиперплазией яичников, кистозной дегенерацией их, воспалением придатков матки, внутренним эндометриозом, гормонопродуцирующими опухолями яичников.
Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда свидетельствует о патологии яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичника) или эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз). Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы.
Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренний поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности.
Длительные и обильные менструации нередко бывают связаны с сопутствующим эндометриозом. Достаточно часто маточные кровотечения зависят от топографического расположения миоматозных узлов в матке, они могут наблюдаться при интерстициальном и, особенно, при субмукозном расположении опухоли.
Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов. Так, исходящие из передней стенки матки узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Давление на прямую кишку обусловливает нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
При миоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке могут появляться во влагалище, что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения.
Миомы матки, как правило, растут медленно (не более 4 нед. в год). Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении саркоматозного роста, хотя это происходит редко (2%).
Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом, ре-же – перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, сопровождающееся стойкой анемией больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение составляет, по данным некоторых авторов, до 2%.
Субмукозная миома матки берет свое начало из глубокого слоя миометрия и растет в сторону эндометрия (рис. 11.3. А). Часто узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел).
Как правило, субмукозные миомы матки быстрее растут и часто сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия и кровотечениями. При рождающемся субмукозном узле (рис.
11.3. Б) боли носят схваткообразный характер.
Р
ождающийся
или родившийся субмукозный миоматозный
узел захватывают крепкими щипцами и
пытаются открутить его медленными
ненасильственными вращениями в одну
и ту же сторону до полного отторжения.
При необходимости основание узла может
быть рассечено длинными ножницами.
После удаления родившегося субмукозного
узла показано выскабливание слизистой
тела матки.
Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с абортом в ходу или полипом шейки матки.
У больных с миомой матки происходят изменения сердечнососудистой системы – «миомное сердце». Данная патология сердечнососудистой системы возникает у тех больных, у которых миома сопровождается кровотечением или размягчением и распадом узлов. Обычно появляются жалобы на боли в области сердца, снижение тонуса сердечной мышцы. Возможно повышение венозного давления при наличии гипертонической болезни II стадии.
У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка, плотной консистенции с узловатой поверхностью. В настоящее время широко используется ультразвуковое ска нирование для определения размеров матки, локализации узлов и со-
Рис. 11.3. Субмукозная миома: а – у дна матки; б – рождающаяся |
стояния яичников. Уточнить диагноз позволяют такие методы исследования, как зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и слизистой полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия. |
При неясности диагноза обследование больной заканчивают проведением лапароскопии. С помощью этого метода можно уточнить
диагноз миомы, определить характер изменений в придатках, а при необходимости взять кусочек ткани для патоморфологического исследования.
Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.
При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью, прежде всего, следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Кроме того, глубокое изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на хорионический гонадотропин, ультразвуковое исследование могут помочь в уточнении диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и кистомы яичника следует обратить внимание на консистенцию опухоли, подвижность, бугристую поверхность образования. Ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия – основные методы для уточнения диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы матки и саркомы матки обращают на себя внимание быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы больной на бели гнилостного характера, боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния больной. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Большую помощь в диагностике оказывают, ангиография, лимфография, хромоцитоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография.
Метод лечения обусловлен конкретными симптомами, размером, количеством и локализацией лейомиом, а также возрастом пациентки, заинтересованностью в сохранении фертильности (Brosens, I. 1999). Также имеет значение технические навыки, опыт и квалификация хирурга. Лечение может быть медикаментозным, хирургическим или с применением малоинвазивных технологий - эмболизация маточных артерий и миолиз.
Современными тенденциями в лечении миомы матки являются:
более активная тактика ведения больных;
рост органосохраняющих операций;
более широкое применение медикаментозного лечения; внедрение малоинвазивных технологий.
Принципы медикаментозного лечения лейомиомы матки основаны на концепции о гормональнозависимом характере этой опухоли и использовании средств, тормозящих ее развитие. (Nowak, R.A. 2000). Медикаментозное лечение направлено на торможение роста опухоли, уменьшение размеров матки, регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции у пациенток фертильного возраста, улучшение качества жизни (Manyonda, I. 2004).
Показания для медикаментозного лечения больных лейомиомой матки:
величина опухоли, увеличивающая размер матки менее, чем до 12-13 недель беременности;
интрамуральное и субсерозное расположение узлов (на широком основании);
наличие противопоказаний для оперативного лечения;
в качестве адъювантной терапии;
отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии.
Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты. Механизм действия препаратов, применяемых для лечения миомы матки, в основном, заключается во временном и обратимом угнетении функции яичников. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста.
Выбор препаратов зависит от возраста больного, особенностей анамнеза (наличие роста миоматозных узлов во время беременности), переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.
Агонисты ГнРГ широко используются для лечения миомы матки в качестве неоадъювантного лечения и в виде длительной монотерапии (по определенным показаниям). Механизм действия основан на десенсибилизации гонадотрофов аденогипофиза, блокаде секреции гонадотропинов и яичниковых гормонов, что вызывает состояние «обратимой медикаментозной гонадэктомии». Стойкая аменорея, индуцированная этими препаратами, приводит к повышению гемоглобина, к увеличению плотности микрососудов, что важно для пациентов с меноррагиями.
Неоадъювантное лечение – длительность курса лечения составляет 3 – 4 месяца, начинается введение препарата в первые 5 дней менструального цикла, 1 раз в 28-30 дней.
Гозерелин (Золадекс) – подкожно по 3,6 мг.
Декапептил-депо – внутримышечно по 3,75 мг
Трипторелин (Диферелин) – внутримышечно по 3,75 мг
Бусерелин-депо – внутримышечно по 3,75 мг
Лейпрорелин (Люкрин депо) внутримышечно или подкожно по 3,75 мг
Монотерапия – длительность курса лечения составляет 6 месяцев 1 раз в 28-30 дней. Возможны долгосрочные курсы с перерывом на 3 месяца или добавлением «возвратной» терапии препаратами для заместительной гормонотерапии (с целью купирования побочных эффектов, связанных с гипоэстрогенией) – наилучшим препаратом является тиболон по 1 таблетке в день, непрерывно в течение 3- 6месяцев.
Антипрогестагены. Механизм действия – вызывают блокаду эффектов эндогенного стероида, конкурируя с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с рецепторами. Длительность курса лечения составляет 3 – 6 месяцев. Используются в качестве неоадъювантного лечения и монотерапии (возможны повторные курсы лечения)
Мифепристон – перорально по 50 мг в день (возможно 25 мг), непрерывно. Побочные эффекты в виде тошноты, атипических приливов – кратковременны и слабо выражены.
Антигонадотропные средства. Механизм действия основан на подавлении максимальных выбросов ЛГ и ФСГ, что вызывает хроническую ановуляцию и на конкурентном ингибировании андрогенных, прогестероновых и эстрогенных (только даназол) рецепторов. Длительность курса составляет 3 – 6 месяцев (возможно до 12 месяцев).
Даназол – перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 4 или 2 раза в сутки (суточная доза 400 мг) в течение 3-6 мес, реже 12 мес. Стартовая доза обычно составляет 200 мг 2 раза в сутки и может быть увеличена в зависимости от клинической симптоматики.
Гестринон (неместран) – назначают перорально, стартовая доза по 2,5мг (в некоторых случаях 5мг) 2 раза в неделю. Продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев.
Побочные эффекты андрогенного характера (у 40 – 72% больных) органичивают использование антигонадотропных средств.
Прогестагены мало эффективны при лечении миомы матки. Рекомендуется их использовать при сочетании миомы матки небольших размеров и гиперпластического процесса эндометрия. Наиболее эффективным методом терапии в этом случае, среди других прогестагенов, является внутриматочная гормональная система Мирена, выделяющая левоноргестрел в полость матки. Динамический контроль (ультразвуковое исследование) необходимо проводить каждые 4 – 6 месяцев на протяжении всего курса лечения. Осложнения и побочные эффекты: «прорывные» маточные кровотечения, рост миоматозных узлов.
К хирургическим методам лечения относятся: радикальные - гистерэктомия и органосохраняющие операции - миомэктомия различными доступами (гистерэскопическим, лапароскопическим и абдоминальным).
Показания к хирургическому лечению.
Субмукозная миома матки с обильными длительными менструациями или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больной (уточнение состояния эндометрия обязательно, для исключения малигнизации. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Эти больные нуждаются в незамедлительном оперативном лечении. Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла, так как оно сопровождается резкими схваткообразными болями и обильным кровотечением. При этом происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, как при родах. Узел выполняет шейку матки или рождается во влагалище.
Большие размеры опухоли (свыше 15 нед беременности) даже в отсутствие жалоб. Опухоли такого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазу и брюшной полости.
Размер опухоли, соответствующий 12-13 нед беременности, при наличии симптомов сдавления соседних органов.
Рост опухоли более 4 нед в год.
Подбрюшинный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки, что может вызвать необходимость срочного оперативного вмешательства.
Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли. Некроз миомы матки сопровождается, как правило, острыми болями, напряжением передней брюшной стенки, повышением температуры тела и лейкоцитозом. Чаще всего некрозу подвергаются подслизистые узлы миомы. Интерстициальные и подбрюшинные узлы нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.
Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.
Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.
Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.
Бесплодие. Устанавливая показания, нужно учитывать, все факторы, так как операцию выполняют по относительным показаниям и не всегда она приводит к восстановлению генеративной функции, особенно необходимо удаление узлов свыше 2 см в диаметре перед протоколом ЭКО.
Характер и объем оперативного вмешательства должны определяться хирургом строго индивидуально, с учетом общего состояния и возраста больной. Очень важным является не только правильное установление показаний к оперативному лечению, но и выбор наиболее рациональной методики и оптимального объема оперативного вмешательства.
Характер и объем оперативного вмешательства должен определяться хирургом строго индивидуально, с учетом общего состояния и возраста больной. Очень важным является не только правильное установление показаний к оперативному лечению, но и выбор наиболее рациональной методики и оптимального объема оперативного вмешательства.
Виды операций, применяемых при миоме матки: органосохраняющие и органоуносящие. Органосохраняющие операции:
консервативная миомэктомия производится для сохранения генеративной или менструальной функции женщины. По поводу миомы матки выполняют следующие консервативные операции: энуклеацию узлов матки, дефундацию и высокую ампутацию матки, аутотрансплантацию эндометрия, миомэктомию по методике Слепых с сохранением магистральных маточных сосудов, пластические операции по Александрову.
Гистерорезектоскопия.
Показания: молодой возраст (до 37 лет), миома матки как один из факторов бесплодия.
Реабилитация после консервативной миомэктомии: электрофорез йода и цинка; общие радоновые ванны и влагалищные орошения. Одним из основных механизмов действия радоновой воды является седативное влияние на цен- тральную и вегетативную нервную систему. При лечении больных с миомой матки радоновой водой происходит восстановление нормальных гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, рецепции эндо- и миометрия, а также ликвидация воспаления, отека и венозного застоя.
Органоуносящие операции. При сочетании миомы матки и пролапса гениталий производятся органоуносящие операции – экстирпация матки влагалищным путем с последующей пластикой передней и задней стенки влагалища.
К радикальным операциям относятся:
Надвлагалищная ампутация матки.
Надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала. Данная операция предложена на кафедре акушерства и гинекологии РУДН. Используется при сочетании миомы матки с эндометриозом.
Экстирпация матки. Данная операция применяется при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низко расположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов), когда технически произвести надвлагалищную ампутацию матки не представляется возможным.
Удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла производят следующим образом: рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел захватывают крепкими щипцами и пытаются открутить его медленными вращениями в одну и ту же сторону до полного отторжения. После удаления родившегося субмукозного узла показано выскабливание слизистой тела матки.
В последнее время такие операции, как консервативная миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки, производят при помощи лапароскопии. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки), значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект, легче протекает послеоперационный период, быстрее восстанавливается работоспособность.
Самым эффективным методом удаления матки является влагалищная гистерэктомия. Современные технологии радикального лечения миом матки существенно расширились за счет эмболизации маточных артерий (ЭМА); ультразвуковой, лазерной вапоризации отдельных узлов. Все эти методы позволяют сохранить матку и в дальнейшем осуществить детородную функцию.
Показания к эмболизации маточных артерий (ЭМА):
размеры лейомиомы матки - соответствующие до 16-18 недель беременности при всех локализациях (за исключением субсерозных узлов на ножке);
«симптомная» миома матки;
в качестве неоадъювантного метода (с целью коррекции анемии); реализованная репродуктивная функция.
Преимущества ЭМА по сравнению с медикаментозным лечением:
одномоментность воздействия;
сохранение длительного эффекта процедуры и отсутствие рецидивов;
более высокая эффективность в отношении регресса клинических симптомов и размеров миомы матки;
отсутствие серьезных побочных эффектов;
возможность проведения больным с экстрагенитальной патологией.
Преимущества ЭМА по сравнению с хирургическим лечением:
сохранение матки;
отсутствие интраоперационной кровопотери;
одновременное влияние на все миоматозные узлы;
отсутствие комбинированного эндотрахеального наркоза; более короткий срок пребывания в стационаре; меньший риск осложнений.
При оперативном лечении больных с миомой матки возникает ряд вопросов. Прежде всего, необходимо решить полным или частичным должно быть удаление матки, яичников, маточных труб, а, кроме того, каким доступом производить операцию – абдоминальным, вагинальным или методом хирургической лапароскопии.
Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания. Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.
При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации или экстирпации ее, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Неизмененную шейку удалять не следует. Возможно лечение патологических изменений шейки матки перед операцией. Обследование больных в отдаленные сроки показывает, что после надвлагалищной ампутации матки патологические изменения шейки матки обнаруживаются именно у тех женщин, у которых к моменту операции уже имели место те или иные ее изменения. При надвлагалишной ампутации матки или ее экстирпации вопрос об оставлении или удалении маточных труб решается индивидуально в каждом случае. Если маточные трубы натянуты на узлах опухоли или имеет место воспалительный процесс в них, то маточные трубы следует удалить. Во всех остальных случаях эти трубы нужно сохранить, так как их удаление в какой-то мере нарушает иннервацию и кровоснабжение яичников и приводит к более быстрому угасанию их функции.
Контрольные вопросы:
Что такое миома матки?
Как часто встречается миома матки среди гинекологических больных?
Какие факторы риска способствуют возникновению миомы матки?
Каковы основные причины возникновения миомы матки?
Как классифицируют миому матки?
От чего зависят жалобы больных при миоме матки?
Каковы основные клинические симптомы при миоме матки?
Чем обусловлены кровотечения у больных с миомой матки? Характер кровотечений у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста?
Чем обусловлены мено- и метроррагии у больных с миомой матки?
Чем обусловлено давление на соседние органы у больных с миомой матки?
Чем обусловлен болевой синдром у больных с миомой матки?
Какие осложнения возникают при миоме матки?
Что такое субмукозная миома матки?
Существуют ли особенности развития и клиники при субмукозной миоме матки?
Каким образом производят удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла?
Каков дифференциальный диагноз рождающегося субмукозного узла?
Что такое «миомное сердце»?
Какие методы диагностики применяются при миоме матки?
С чем следует дифференцировать миому матки?
От чего зависит метод лечения миомы матки?
Какие существуют методы лечения миом матки?
Какие существуют современные тенденции в лечении миомы матки?
Каковы принципы и показания для медикаментозного лечения миомы матки?
Какие препараты являются основой медикаментозного лечения миомы матки?
От чего зависит выбор препарата для медикаментозного лечения миомы матки?
Каков механизм действия агонистов ГнРГ при медикаментозном лечении миомы матки?
Какие препараты являются препаратами выбора при неоадъювантном лечении агонистами ГнРГ?
Какие препараты являются препаратами выбора при монотерапии агонистами ГнРГ?
Каков механизм действия антипрогестагенов при медикаментозном лечении миомы матки?
Каков механизм действия антигонадотропных средств при медикаментозном лечении миомы матки?
Каков механизм действия прогестагенов и показания при медикаментозном лечении миомы матки?
Какие существуют методы хирургического лечения миом матки?
Каковы показания для оперативного лечения миом матки?
Каков объем операций при миоме матки?
Какие виды операций применяются при миоме матки?
Что относится к органосохраняющим операциям?
Какое проводится реабилитационное лечение после органосохраняющих операций?
Что относится к органоуносящим операциям?
Какие операции при миоме матки относятся к радикальным?
Каковы преимущества лапароскопии при консервативной миомэктомии или надвлагалищной ампутации матки?
Каковы современные технологии радикального лечения миом матки?
Каковы показания для эмболизации маточных артерий при миоме матки?
Каковы преимущества эмболизации маточных артерий по сравнению с медикаментозным лечением миом матки?
Каковы преимущества эмболизации маточных артерий по сравнению с хирургическим лечением миом матки?
Какие вопросы могут возникнуть при оперативном лечении больных с миомой матки?
Чем следует руководствоваться при выборе объема оперативного лечения при миоме матки?