Недержание мочи

Мочевой пузырь – это полый гладкомышечный орган, который служит резервуаром для мочи и участвует в произвольном ее выведении. Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом развивается рефлекторное сокращение детрузора. В головном мозге находится мочеиспускательный центр, расположенный в мосту и связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Из моста сигнал передается в соответствующий центр, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда – к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния. Таким образом, в норме процесс мочеиспускания является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

Мочевые пути иннервируются симпатическими, парасимпатическими и двигательными нервами. Симпатическая нервная система контролирует удержание мочи, а парасимпатическая – ее выведение. Двигательные нервы иннервируют сфинктер мочеиспускательного канала, а также тазовое дно.

Нижние мочевые пути получают симпатическую иннервацию преимущественно из нижних грудных сегментов спинного мозга (Th11, L2–L3). Медиатором преганглионарных волокон является ацетилхолин, постганглионарных – норадреналин. В мочеиспускательном канале и шейке мочевого пузыря содержатся -адре-норецепторы, а -адренорецепторы – в остальных отделах мочевого пузыря. Стимуляция -адренорецепторов повышает тонус мочеиспускательного канала и способствует его закрытию. Стимуляция -адренорецепторов снижает тонус стенок мочевого пузыря.

Парасимпатическая нервная система регулирует сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря. Длинные преганглионарные волокна начинаются в крестцовом отделе спинного мозга (S2–S4), вместе с двигательными нервами, иннервирующими мышцы тазового дна, сфинктер мочеиспускательного канала и наружний сфинктер заднего прохода. В эти же сегменты спинного мозга проходят импульсы от рецепторов промежности. Медиатором пре- и постганглионарных волокон служит ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы.

Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разделять на внешние и внутренние.

Внешние – мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспускательный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние – мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна, складчатость слизистой и наличие -адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций. Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних факторов гораздо сложнее, чем при патологических изменениях внешних.

Основные классификационные единицы и причины недержания мочи у женщин:

1. Истинное недержание мочи:

а) стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении – подтекание мочи при физическом напряже-нии – во время кашля, смеха, бега – без императивных позывов на мочеиспускание):

• патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная причина – недостаточность тазового дна),

• патология сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденной или приобретенной

– вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга),

• комбинированная патология;

б) ургентное недержание мочи (неудержание мочи – подтекание мочи вследствие неудержимого позыва на мочеиспускание):

• гиперрефлексия мочевого пузыря:

o идиопатическая (нестабильность детрузора), o нейрогенная (гиперактивность детрузора);

• нестабильность уретры (связанная или несвязанная с гиперрефлексией мочевого пузыря непроизвольная уретральная релаксация);

в) смешанное недержание мочи.

2. Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения, основная причина – снижение сократительной активности детрузора вследствие инфравезикальной обструкции любого генеза, поражения сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и пр.).

3. Дивертикулы мочеиспускательного канала.

4. Пороки развития мочеиспускательного канала.

5. Неконтролируемое расслабление мочеиспускательного канала.

6. Преходящее (транзиторное) недержание мочи (основные причины: острый цистит, атрофический уретрит или вагинит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, длительный прием препаратов с антихолинергическим действием – антигистаминные, антидепрессанты, антипсихотические, антипаркинсонические, прием -адреноблокаторов, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника).

7. Ложное недержание мочи:

а) врожденное:

• эктопия мочеточника,

• экстрофия мочевого пузыря,

• другие пороки развития;

б) приобретенное:

• мочеточниковый свищ,

• мочепузырный свищ,

• свищ мочеиспускательного канала,  сложные свищи.

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении – urine stress incontinence) возникает при повышении внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано чиханием, кашлем или физическими упражнениями. При этом давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия мочеиспускательного канала, что приводит к потере мочи. Основной причиной стрессового недержания мочи у женщин является несостоятельность мышц тазового дна, когда исчезает опора для мочевого пузыря, вследствие чего появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Больных тщательно обследуют, выявляя истинную причину жалоб. Для этого собирают анамнез, проводят физикальное обследование (в том числе оценку состояния тазового дна), функциональные пробы (прокладочный тест, кашлевой тест, стоп-тест, проба с наполнением мочевого пузыря), оценивают клинический анализ мочи и результаты ее посева, при необходимости проводят цитологическое исследование мочи, измеряют объем остаточной мочи, регистрируют объем и частоту мочеиспускания (дневник мочеиспускания), исследуют уродинамику (цистометрия, профилометрия, определение порогового давления недержания мочи).

При стрессовом недержании мочи проводят консервативное лечение (устранение отягчающих факторов – ожирения, курения, коррекция объема потребляемой жидкости; ЗГТ в пери- и постменопаузе; применение -адреномиметиков, упражнения Кегеля). Однако часто невозможно обойтись без оперативного лечения.

В литературе представлено следующее деление оперативных вмешательств в зависимости от доступа на следующие виды (Д.В. Кан):

1. Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретралъную анатомию чрезвлагалищным доступом.

2. Различные варианты позадилобковой уретропексии.

3.Операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечносвязочный аппарат комбинированным доступом.

4. Различные модификации петлевых или слинговых операций.

Для этого применяют: переднюю кольпоррафию с обязательным проведением леваторопластики, позадилонную и трансвагинальную уретропексию (операции Marshall– Marchetti–Krantz, Burch, Pereyra), наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря (так называемые, слинговые операции), а также паллиативные операции (наложение петли, частично нарушающей проходимость мочеиспускательного канала, имплантация искусственного сфинктера и пр.). Если стрессовое недержание мочи сочетается с паравагинальным дефектом и чрезмерной подвижностью шейки мочевого пузыря (гипермобильностью), то правильно выполненная реконструкция с использованием системы ПРОЛИФТ® позволяет стабилизировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении и более чем в 98% случаев устранить стрессовое недержание мочи.

Важно отметить, что жалобы на недержание мочи при напряжении больная может предъявлять не только при несостоятельности тазового дна. Дифференциальный диагноз следует проводить с гиперрефлексией детрузора, дивертикулами мочеиспускательного канала. Поэтому, с одной стороны, нельзя оперировать женщин с недержанием мочи только на основании их жалоб, с другой стороны, недержание мочи в отсутствие жалоб не является основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Под гиперрефлексией мочевого пузыря – detrusor instability, unstable detrusor (ГМП) понимают непроизвольные сокращения детрузора вследствие растормаживания рефлекса мочеиспускания. При этой патологии наблюдается преимущественно неудержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при императивном позыве). ГМП может быть нейрогенной или идиопатической. Диагноз ГМП ставят на основании жалоб больной на учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, данных объективного исследования и специальных методов исследования. К специальным методам относят цистометрию. При этом регистрируют периодическое повышение давления детрузора уже в фазе наполнения мочевого пузыря, связанное с императивными позывами на мочеиспускание и сопровождающееся неудержанием мочи.

Таблица 20.1

Симптомы	ГМП	Стрессовое недержание
Частые позывы (> 8 раз в сутки)	да	нет
Императивные позывы	да	нет
Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию	обычно	редко
Способность вовремя добраться до туалета после позыва	нет	да
Количество мочи при каждом эпизоде недержания	большое	незначитель ное
Недержание, возникающее во время кашля, смеха, чихания	нет	да

Следует подчеркнуть, что главным отличием ГМП от стрессового недержания мочи является наличие/отсутствие императивного позыва на мочеиспускание.

ГМП пузыря может сочетаться и с патологией тазового дна. При этом процесс может быть как связанным с несостоятельностью тазового дна (pelvic floor insufficiency) и пролапсом гениталий, так и параллельно протекающим процессом.

При ГМП применяют комбинацию медикаментозного лечения и поведенческую психотерапию. Основным эндогенным стимулятором сокращения детрузора является ацетилхолин, поэтому все лекарственные вещества, расслабляющие детрузор, относятся к Мхолиноблокаторам: гиосциамин, дриптан, дицикловерин, оксибутинин, пропантелина бромид. Под термином «поведенческая психотерапия» понимается формирование режима мочеиспускания. Таким образом, больная тренирует свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. При сочетании ГМП с несостоятельностью тазового дна проводят комплексное консервативное и оперативное лечение.

Контрольные вопросы:

1. Что называется нормальным положением матки в малом тазу?

2. Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?

3. Какова классификация аномалий положения половых органов?

4. Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?

5. Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?

6. Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси (относительно плоскостей малого таза)?

7. Какое бывает выпадение матки?

8. Что такое выворот матки (inversio uteri)?

9. Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?

10. Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?

11. Какова характеристика патологической антефлексии матки?

12. Какова клиника патологической антефлексии матки?

13. Что характерно для ретродевиации матки?

14. Какие наблюдаются изменения матки при ее ретродевиации?

15. Какова клиника ретродевиации матки?

16. Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

17. Каков механизм развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

18. Чем обусловлен дефект тазового дна?

19. Что такое цистоцеле?

20. Что такое уретроцеле?

21. Что такое ректоцеле?

22. Что такое энтероцеле?

23. Какова клиника опущения и выпадения матки?

24. Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?

25. Каковы методы диагностики при их опущении и выпадении?

26. Какие существуют методы терапии?

27. Чем определяются показания к хирургическому методу лечения этой патологии?

28. В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?

29. В чем заключается профилактика этой патологии?

30. Каковы нормальные функциональные особенности акта мочеиспускания?

31. Как иннервируются мочевые пути?

32. Какие факторы влияют на удержание мочи?

33. Каковы основные классификационные единицы и причины недержания мочи у женщин?

34. Чем характеризуется стрессовое недержание мочи?

35. Как обследуют больных с жалобами на недержание мочи?

36. Какие существуют подходы к лечению недержания мочи при напряжении?

37. Что такое гиперрефлексия мочевого пузыря?

38. В чем состоит дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря от стрессового недержания мочи?

39. Может ли сочетаться гиперрефлексия мочевого пузыря с патологией тазового дна?

40. Какие существуют подходы к лечению гиперрефлексии мочевого пузыря?

Задача № 1

Больная, 42 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки, дискомфорт и чувство инородного тела в области наружных половых органов, временами частое мочеиспускание. В анамнезе двое родов, осложнившихся разрывом промежности. Менструальный цикл не нарушен. При влагалищном исследовании: половая щель зияет, при натуживании за пределы входа влагалища выходят передняя и задняя стенки влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Матка нормальной величины, плотная, подвижна, безболезненна, в ретрофлексио - ретроверсио. Придатки без особенностей. Выделения обычного вида. Диагноз? План ведения, объем операции?

Задача № 2

Больная, 78 лет, обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, чувство инородного тела и неудобство при ходьбе в области наружных половых органов, задержку мочеиспускания, запоры, выпадение матки. В анамнезе 4 родов, протекали нормально, занималась тяжелым физическим трудом. Выпадением матки страдает в течение 5 лет. Половой жизнью не живет. При осмотре в области наружных половых органов грыжевой мешок, стенками которого является влагалище. Слизистая влагалища сухая, легко ранима, на шейке матки - участки изъязвления. В грыжевом мешке определяется матка, придатки, петли кишечника, сальник. Больная страдает ИБС, бронхиальной астмой. Диагноз? План ведения, лечение?

Задача № 3

К врачу женской консультации обратилась пациентка 45 лет с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при физическом напряжении, смехе, акте дефекации. В анамнезе – двое родов per vias naturales. Какой план обследования необходим для уточнения диагноза? Какова тактика врача?

21	АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Продолжительность занятия – 5 час.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику основных форм аномалий и пороков развития женских половых органов; принципы терапии.

Студент должен знать: эмбриогенез женской половой системы, классификацию аномалий и пороков развития гениталий, клинику, диагностику и лечение.

Студент должен уметь: диагностировать аномалии и пороки развития женских половых органов, произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал, зондирование полости матки, оценить полученные результаты и назначить лечение.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: таблицы, слайды, эхограммы, гистерограммы, видеофильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы – 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 мин. Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации – 90 мин.

Работа в гинекологическом отделении: демонстрация 2-3 больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции – 80 мин.

Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание – 15 мин.

Содержание занятия:

Под термином «врожденный порок развития» следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения. Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. Как синонимы термина «врожденные пороки развития» могут применяться понятия «врожденные аномалии» (anomalia; греч. «отклонение»; в биологии – отклонение от структуры и (или) функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие нарушения развития организма), «врожденные пороки» и «пороки развития». Однако обычно врожденными называют пороки, возникшие внутриутробно. Понятие «врожденный порок» не ограничивается нарушениями развития, а включает в себя и врожденные нарушения обмена веществ. Врожденными аномалиями чаще называют пороки развития, не сопровождающиеся нарушением функции органа.

Частота пороков развития (ПР) половой системы составляет около 2,5%. Хромосомная и генная патология является причиной около 30% нарушений полового развития.

В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы. У эмбриона на 3-4-й неделе развития на внутренней поверхности первичной почки образуется закладка гонады. При этом у плода наблюдается асимметрия развития яичников, которая проявляется в анатомическом и функциональном преобладании правого яичника. Эта закономерность сохраняется и в репродуктивном возрасте. Клиническое значение этого явления состоит в том, что после удаления правого яичника у женщин значительно чаще возникают нарушения менструальной функции и нейроэндокринные синдромы.

Образование половой системы тесно связано с развитием мочевой системы, поэтому рассмотрение процесса их развития правильнее осуществить одновременно как единой системы.

Почки человека приобретают свою окончательную анатомическую и функциональную форму не сразу, а после двух промежуточных стадий развития: предпочки (pronephos) и первичной почки (mesonephos) или вольфово тело. В результате этих двух превращений образуется окончательная или, вторичная, почка (metanephos). Все эти зачатки образуются последовательно из разных зон нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль зачатка позвоночника. При этом предпочка существует короткое время, быстро подвергается обратному развитию и оставляет после себя только первичный мочевой остаток или вольфов (мезонефральный) проток. Параллельно регрессу предпочки происходит формирование вольфова тела, представляющего собой два продольных валика, располагающихся симметрично вдоль зачатка позвоночника. Окончательная почка образуется из каудального отдела нефрогенного тяжа, а мочеточник – из вольфова протока. По мере развития постоянной почки и мочеточ

ника происходит регресс вольфовых тел и вольфовых ходов. Их остатки в виде тонких канальцев, выстланных эпителием, местами сохраняются и из них могут образоваться кисты (параовариальные). Остаток краниального конца первичной почки (epoopharon) располагается в широкой связке между трубой и яичником; каудальный конец (paroopharon) находится также в широкой связке между трубой и маткой. Остатки вольфова (гартнеровского) протока располагаются в боковых отделах шейки матки и влагалища и могут служить фоном для образования кисты – киста гартнерова хода, а остатки вольфовых тел – параовариальной кисты.

Параллельно с развитием мочевой системы идет образование и половой системы. На 5-ой неделе развития на внутренней поверхности вольфовых тел появляются валикообразные утолщения зародышевого эпителия, резко отграниченные от ткани вольфовых тел, – зачатки будущих половых желез (яичников у женщины и яичек у мужчины). Одновременно с закладкой половых желез на наружной поверхности обоих вольфовых тел начинают развиваться утолщения зародышевого эпителия в виде тяжей, называемых мюллеровыми. Они располагаются параллельно и кнаружи от вольфовых тел. По мере роста в хвостовом направлении мюллеровы тяжи из сплошных эпителиальных образований превращаются в каналы (парамезонефральные). Одновременно с этим у зародыша женского пола постепенно редуцируются вольфово тело и вольфов канал. В дальнейшем верхние отделы мюллеровых каналов остаются кнаружи от вольфовых протоков, а нижние отклоняются кнутри и, взаимно приближаясь до слияния, образуют один общий проток.

Из верхних отделов мюллеровых каналов образуются маточные трубы, а из нижних – матка и большая часть влагалища. Процесс этот начинается с 5–6-й недели и заканчивается к 18-й неделе внутриутробного развития. Концы верхних отделов расширяются и образуют воронки труб. Постепенно удлиняясь, мюллеровы каналы достигают мочеполового канала и принимают участие в образовании влагалища. С образованием мюллеровых каналов мочеполовой канал разделяется на мочевой и половой. Полное слияние мюллеровых каналов и образование матки происходит в конце 3-го месяца развития эмбриона, а образование просвета влагалища – на 5-м месяце. Участки мюллеровых каналов, участвовавшие в формировании маточных труб, и половые железы (яичники), вначале расположенные по оси тела зародыша (вертикально), постепенно переходят в горизонтальное положение и на 4-м месяце развития плода принимают положение, свойственное взрослой женщине.

Из мочеполовой клоаки и кожных покровов нижних отделов тела зародыша образуются наружные половые органы. На нижнем конце туловища зародыша образуется клоака, куда впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися из них мочеточниками, а за

тем и мюллеровы ходы. От клоаки отходит аллантоис (мочевой проток). Перего-

родка, идущая сверху, делит клоаку на дорсальный отдел (rectum) и вентральный отдел – мочеполовую пазуху (sinus urogenitalis). Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего – мочеиспускательный канал и преддверие влагалища. Вентральная поверхность клоаки (клоачная мембрана) вначале является сплошной.

Таблица 21.1