II стадия

Стандартом лечения больных II стадией рака яичников является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации(экстирпации) матки с придатками и оментэктомии. Если макроскопически во время операции не определяется резидуальной опухоли, то обязательно должна быть осмотрена диафрагма, взята биопсия с париетальной брюшины, проведено исследование асцитической жидкости или смывов из брюшной полости. В послеоперационном периоде назначается полихимиотерапия (ПХТ), если резидуальная опухоль менее 5 мм возможно проведение лучевой терапии с консолидирующей целью без химиотерапии.

В настоящее время проводятся клинические исследования, в которых оцениваются эффективность высокодозной химиотерапии с трансплантационной поддержкой и возможность сокращения числа циклов ПХТ с 6 до 3.

При III-IV стадии - при технической возможности объем оперативного вмешательства тот же, при ее отсутствии необходимо выполнить любой доступный объем операции: удаление опухоли, резекция большого сальника, удаление части опухоли с последующей полихимиотерапией до полной ремиссии.

III стадия

Стандартным объемом лечения является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации (экстирпаци) матки с придатками и оментэктомией или выполнение максимально возможной циторедуктивной операции. Объем остаточной опухоли в значительной степени сказывается на результатах лечения этой категории больных. При выполнении оптимальной циторедуктивной операции средняя продолжительность жизни больных составляет 39 месяцев по сравнению с 17 месяцами при выполнении суб-оптимальной циторедуктивной операции. Больные с резидуальной опухолью менее 1 см имеют значительно лучшие показатели общей выживаемости по сравнению с теми, которые имели остаточную опухоль более 2 см.

Независимо от размеров резидуальной опухоли больным III стадией РЯ проводится системная полихимиотерапия.

В обобщающем четыре мета-анализа исследовании по материалам 37 рандомизированных исследований показано, что ПХТ, включающая препараты платины, более эффективна, чем монотерапия цисплатином или карбоплатином (8-летняя выживаемость на 15% выше у больных, получавших ПХТ).

IV стадия

Стандартом лечения больных IV стадией рака яичников является проведение системной полихимиотерапии, ее осуществление не отличается от принципов, характерных для больных с III стадией рака яичников.

О результатах хирургического лечения имеются противоречивые данные. Хотя значительное число пациенток IV стадией рака яичников подвергается хирургическим вмешательствам, до настоящего времени, не установлено, улучшает ли это показатели выживаемости. Однако считается, что больных с изолированным плевритом, метастазами в надключичные лимфатические узлы или одиночным метастазом в коже можно лечить так же, как и больных с III стадией заболевания.

Лучевая терапия больных раком яичников малоэффективна и применятся только лишь в качестве дополнительного метода воздействия после операции с целью ликвидации одиночных метастазов, рецидивов в области дугласова и параметрального пространства.

В настоящее время рекомендуются следующие схемы лечения больных химиопрепаратами:

Схема № 1. Входят 4 препарата:

а) гексаметилмеламин по 200 мг ежедневно per os;

б) циклофосфан по 200 мг ежедневно рег os;

в) 5-фторурацил 750 мг внутривенно 1 раз в неделю (1 и 8-й день лечения);

г) метотрексат по 30-40 мг внутривенно (1-й и 8-й день лечения).

Продолжительность курса - 2 недели, интервал между курсами – 2 нед.

Схема № 2. Входят 4 препарата:

а) гексаметилмеламин по 200 мг ежедневно per os;

б) циклофосфан по 600-700 мг внутривенно 1 раз в неделю (1 и 8-й день лечения);

в) адриамицин (противоопухолевый антибиотик) по 30-50 мг внутривенно (1 и 8-й день лечения);

г) платидиам 60-70 мг внутривенно(1 и 8-й день лечения). Препарат вводится внутривенно капельно на фоне гидротерапии: перед этим следует ввести физиологический раствор 1500 мл или 5% раствор глюкозы. После этого вводится платидиам, а затем - остальные препараты.

Схема № 3. Входят 3 препарата: САР (циклофосфан, адриамицин, платидиам) - трехдневный курс:

а) платидиам вводится в 1, 2 и З-й день по 50-7Р мг внутривенно капельно с

предварительной гидротерапией;

б) адриамицин - по 40-50 мг внутривенно в 1-й день;

в) циклофосфан – по 600 мг внутривенно в 1 день.

Учитывая токсичность препаратов, при проведении курсов лечения необходимо осуществлять контроль за ЭКГ, биохимией крови.

Профилактика рака яичников включает:

1. Массовые профилактические осмотры женского населения для выявления больных с доброкачественными опухолями яичников, миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков и опухолевидными образованиями.

2. Своевременное лечение больных с доброкачественными опухолями яичников.

3. Детальное обследование больных, относящихся к группе повышенного риска возникновения рака яичников.

Контрольные вопросы:

1.

2. Назовите стадии рака яичника и степень поражения органов при каждой стадии.

3. Перечислить клинические формы рака яичника.

4. Клиника рака яичника

5. Методы диагностики рака яичника

6. Лечение рака яичника

7. Особенности хирургического лечения, объем операции при раке яичника?

8. Назовите наиболее распространенные химиопрепараты, применяемые при лечении рака яичника, пути их введения.

9. Какие противопоказания к химиотерапии? Гормонотерапия.

10. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз рака яичника?

11. Какие больные относятся к группе риска по возникновению рака яичника?

Задача № 1

Больная, 52 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, увеличение живота, быструю утомляемость, слабость. Менопауза 4 года. 5 лет у гинеколога не наблюдалась. Живот увеличен в размерах, при пальпации безболезненный, определяется симптом флюктуации; при перкуссии в положении на спине определяется притупление в боковых каналах живота, границы которого изменяются при изменении положения тела. Физиологические отправления в норме. При влагалищном исследовании наружные половые органы, влагалище, шейка матки без особенностей. Тело матки в правильном положении, плотное, подвижное, безболезненное, нормальной величины. Слева придатки не определяются, область их безболезненна. Справа определяется плотная опухоль с четкими контурами, безболезненная, размерами 14х12х10 см. Своды глубокие, выделения светлые. Диагноз? План обследования и лечения больной?

Задача № 2

Больная, 45 лет, поступила в отделение с жалобами на увеличение живота, похудание, ноющие боли внизу живота, быструю утомляемость. При влагалищном исследовании наружные половые органы, влагалище, шейка матки без патологических изменений, матка и придатки отдельно не контурируются, весь малый таз занимает плотная бугристая неподвижная опухоль, болезненная при пальпации, влагалищные своды укорочены, в заднем своде определяются «шиповидные выросты», выделения обычного вида. Диагноз? План ведения?

19	ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Продолжительность занятия – 5 час.

Цель занятия: ознакомить студентов с травматическими повреждениями женских половых органов, обучить методам их диагностики, оказанию неотложной помощи и лечению.

Студент должен знать: возможные причины травматизма женских половых органов, клинику, диагностику, лечение и профилактику травматизма.

Студент должен уметь: диагностировать травматические повреждения женских половых органов, оказать первую помощь и назначить лечение.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы – 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 мин. Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации – 90 мин.

Работа в гинекологическом отделении: демонстрация 2-3 больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции – 80 мин.

Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание – 15 мин.

Содержание занятия:

Классификация:

1. Инородные тела.

2. Свежие ранения и повреждения половых органов:

   • свежие повреждения, зависящие от полового акта;

   • свежие повреждения, не зависящие от полового акта;

   • травмы, нанесенные режущими и колющими предметами и огнестрельным оружием;  ожоги.

3. Старые повреждения половых органов и их рубцовые изменения:  повреждения (разрывы) промежности и влагалища;  повреждения матки.

4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Наиболее частыми жалобами являются боли, бели (обычно зловонные), кровянистые выделения.

Инородные тела могут попасть во влагалище при:

• оказании больной медицинской помощи (маточные кольца (пессарии), марлевые и ватные тампоны);

• пользовании противозачаточными средствами – мужские и женские презервативы;

• при введении во влагалище различных предметов с целью прерывания беременности, мастурбации и т.п.

Распознавание инородных тел во влагалище основано на гинекологическом обследовании при помощи зеркал и пальцевом и не представляет трудностей.

Лечение заключается в удалении инородного тела, назначении слабо дезинфицирующих спринцеваний раствором марганцевокислого калия 1:4000–1:6000 или другими антисептиками.

Свежие ранения и повреждения половых органов чаще всего происходят во время родов или при производстве искусственного аборта, поэтому они излагаются в курсе «Акушерство». Однако мочеполовые органы могут повреждаться во время полового акта, гинекологических операций (рис. 19.1 (а, б)) и насильственных действий.

а б

Рис. 19.1 Перфорация матки а –кюреткой

б –при введении ВМК

Повреждения девственной плевы возникают, как правило, при первом половом сношении – дефлорация (defloratio). Разрывы краев девственной плевы в этом случае бывают неглубокие и сопровождаются незначительным кровотечением.

Иногда при первом половом сношении разрыв девственной плевы доходит до основания ее и сопровождается обильным кровотечением. Причинами такого патологического разрыва являются: чрезмерная прочность (ригидность) плевы, мясистость ее, недоразвитие половых органов, а также чрезмерное физическое воздействие при грубости и насилии.

Повреждения влагалища происходят вследствие недоразвития, понижения эластичности или чрезмерного размягчения стенок.

Влагалищные стенки разрываются обычно в верхней трети в области заднего или одного из боковых сводов. При глубоком разрыве боковой стенки влагалища обнажается тазовая клетчатка. Крайне редко разрыв влагалищного свода сопровождается нарушением целостности брюшины, выстилающей прямокишечно-маточное углубление. В таких случаях может произойти выпадение кишечных петель.

Симптомами разрывов половых органов в связи с половым актом являются боли и кровотечение, иногда очень обильное. Причинами кровотечения являются разорвавшиеся вены, кавернозные лакуны, артериальные веточки.

Диагностика разрывов не представляет трудностей, если принять во внимание характерный анамнез и доступность поврежденных органов для осмотра.

Лечение в неинфицированных случаях хирургическое: перевязывают кровоточащие сосуды и накладывают швы на края разорвавшихся тканей. Если кровоточащий сосуд не обнаружен, то на кровоточащий участок накладывают погружной кетгутовый шов. Если свежий разрыв влагалищной стенки проникает глубоко, то рана должна быть зашита послойно и последовательно. При повреждении кишечника показано чревосечение.

В инфицированных случаях следует ограничиться только перевязкой кровоточащих сосудов или прошиванием соответствующей области без наложения швов на края раны; раневые поверхности обрабатывают антисептическими растворами и инфильтрируют антибиотиками.

Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятный.

К этой группе можно отнести повреждения, наносимые во время различных медицинских манипуляций: при глубоком расширении цервикального канала металлическими расширителями, случайные ранения мочевого пузыря, мочеточника, матки при операциях.

Тупая травма возникает вследствие воздействия тупых предметов (ушиб) или косвенным путем (при повреждении костного таза, при огнестрельном ранении и др.). В результате таких повреждений чаще всего развивается гематома, которая в зависимости от места ушиба может образовываться в области наружных половых органов, на промежности, во влагалище.

В месте травмы появляется боль, иногда нестерпимая; мочеиспускание становится частым и болезненным. При распространении гематомы в околокишечную и околовлагалищную клетчатку появляются тенезмы, затруднения при мочеиспускании и дефекации. Припухлость на месте ушиба приобретает синевато-черную или синевато-красную окраску. При распространении гематомы по клетчатке на первое место выступают явления острой анемии, несмотря на отсутствие наружного кровотечения.

Гематома распознается путем осмотра наружных половых органов, пальцевого исследования влагалища.

Л ечение в первую очередь должно быть направлено на остановку кровотечения, на сохранение целости покровов гематомы, чтобы избежать ее инфицирования, на уменьшение болей. С этой целью назначают покой, обезболивающие средства, пузырь со льдом. Если гематома нарастает вместе с явлениями анемии, то ее вскрывают широким медиальным разрезом, удаляют сгустки, прошивают кровоточащие сосуды. Полость гематомы дренируют. Профилактически назначают антибиотики. При значительной кровопотере проводится восполнение объема ОЦК.

Ранения клитора вследствие насыщенности

Рис. 19.2. Рубцовая деформация шейки матки: этого органа кро-

1 – после одностороннего разрыва; 2 – двустороннего; веносными сосу3 – множественного (звездчатый рубец) дами чрезвычайно опасны, так как сопровождаются сильным кровотечением, поэтому требуют экстренного хирургического лечения. Лечение заключается в наложении кровоостанавливающих швов.

Диагноз устанавливается после осмотра влагалища при помощи зеркал.

Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны и наложении швов. При нарушении целости брюшины, мочевого пузыря и кишечника показано чревосечение.

Ожоги наружных половых органов, влагалища и шейки матки появляются в результате влагалищных спринцеваний горячей водой или передозировке обеззараживающих средств.

Лечение не отличается от тех методов, которые общеприняты в хирургии при ожогах тела.

Шейка матки чаще всего повреждается во время родов и реже абортов.

Рубцовая деформация шейки матки возникает в тех случаях, когда разрывы не были зашиты и при заживлении их вторичным натяжением (рис. 19.2).

Симптомами старых разрывов шейки матки являются бели, бесплодие, невынашивание беременности, нарушения менструального цикла, боли в нижней части живота и поясничной области.

К этим методам относят операцию Эммета, конусовидную ампутацию по Штурмдорфу и клиновидную ампутацию по Шредеру, высокую ампутацию шейки матки, пластику шейки матки методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову.

Эта реконструктивно-пластическая операция позволяет наряду с удалением всех рубцовоизмененных тканей полностью восстановить форму и функцию цервикального канала и шейки матки (см. главу 6).

Свищом называется искусственный ход, образовавшийся между двумя смежными полыми органами или полыми органами и наружными кожными покровами.

Различают:

• пузырные свищи: пузырно-влагалищные, пузырно-маточ-ные, пузырно-придатковые;

• мочеточниковые свищи: мочеточниковые, мочеточниково-влагалищные, мочеточниковоматочные;

• уретровлагалищные и уретропузырно-влагалищные свищи;  комбинированные свищи: мочеполовые, мочекишечные.

• сложные мочеполовые свищи (рис. 19.3).

Причины возникновения свищей разнообразны. К ним относятся:

• родовая травма;

• травма, наносимая мочеполовым органам и кишечнику во время операций и манипуляций;

• аномалии развития;

• злокачественные образования в стадии распада опухоли;

• лучевые повреждения;

• прорыв гноя или другого патологического продукта из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник;

• туберкулезный процесс в нижнем отделе кишечника;

• с лучайные травмы с повреждением стенок каждого из прилегающих друг к другу органов. Мочеполовые свищи встречаются значительно чаще кишечнополовых вследствие того, что мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря рас-

положены за лонной дугой, легко прижимаются к нему вставившейся в

малый таз голов-

Рис. 19.3. Мочеполовые свищи: 1 – пузырно-влагалищные; 2 – пузырно-маточные (шеечные); 3 – уретровлагалищные; 4 – мочеточниково-влагалищные

кой, сигмовидная же и прямая кишка находятся в более благоприятных усло-

виях, так как они защищены от давления головки плода.

К основным симптомам наличия свищей относятся следующие:

• недержание мочи и кала;

• воспалительные процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, в вышележащих отделах мочевой системы – в мочеточнике, почечных лоханках, в паренхиме почек;

• при свищевых отверстиях между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс прямокишечно-маточного углубления и др.) и влагалищем; из последнего вытекает гной.

Уже при сборе анамнеза можно установить наличие свища и его характер, локализацию, размеры.

Если непрерывно подтекает моча, но имеет место и самопроизвольное мочеиспускание, следует предполагать мочеточниково-влагалищный или очень маленький влагалищно-пузырный свищ.

Свищ с большим диаметром обнаруживается и при простом осмотре при помощи зеркал или двуручном влагалищном исследовании. Можно применить зондирование свищевого хода через влагалище, пробу с наполнением мочевого пузыря. Для этого вводят около 200 мл стерильного, красящего, дезинфицирующего вещества (риванол 1:1000, метиленовая синь 1:2000, марганцовокислый калий 1:1000). При осмотре влагалища при помощи зеркал обнаруживается вытекание жидкости из свищевого отверстия, таким образом определяются его расположение и размеры. Наличие свища, его расположение и размеры могут быть определены при помощи цистоскопии и хромоцистоскопии. При наличии комбинированных свищей возможно применение рентгенологического исследования с использованием водорастворимых контрастных веществ (фистулография).

Лечение только оперативное (рис. 19.4). Операция проводится не ранее чем через 4–6 мес. после формирования свища. Принцип операции зашивания мочевого свища заключается в отсепаровке свища стенки влагалища от стенки мочевого пузыря и придания ему подвижности. После этого узловыми, отдельными швами соединяют края раны таким образом, чтобы лигатуры проходили поперечно через мышечный слой пузыря. Второй ряд узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий – на стенку влагалища. В послеоперационном периоде назначают постоянный катетер, промывание пузыря растворами антисептиков, антибиотики.

Зашивание каловых свищей осуществляется через влагалище. Заключается оно в иссечении краев свищевого отверстия и наложении послойных швов на края свищевого хода, не прокалывая слизистой кишки.

Профилактика заключается в правильной организации родовспоможения и ведении родов, своевременном лечении больных с опухолевыми процессами в половых органах, бережном оперировании на органах малого таза и квалифицированном ведении больных и родильниц в послеоперационном и послеродовом периодах.

Особенностями травм у девочек являются ранения вульвы и влагалища вследствие падения на острые, режущие и колющие предметы, а также ожоговые повреждения из-за беспечности родителей (кипяток, открытый огонь).

Особенности оказания меди-

цинской помощи

д евочкам заключаются в эффективном обезболивании, профилактике шока, ушивании разрывов атравматически-

ми иглами.

Рис. 19.4. Варианты зашивания кишечно-влагалищного свища:

I – с рассечением наружного зева: а – линия разреза

(1 – наружный зев; 2 – свищ); б – выделена мышечная оболочка; в – первый ряд швов (мышечно-мышечные); г – второй ряд швов (на слизистую оболочку); II – без рассечения наружного зева: а – линия разреза (1), свищ (2);

б – первый ряд швов (мышечно-мышечные); в – первый ряд швов,

Контрольные вопросы:

1. Каковы симптомы гематомы вульвы?

2. На чем основывается диагностика гематомы вульвы?

3. В чем заключаются основные принципы лечения гематомы вульвы?

4. Почему ранения клитора требуют экстренного хирургического лечения?

5. В чем заключается хирургическое лечение ранений клитора?

6. Как устанавливается диагноз при ранении влагалища?

7. Какова тактика хирургического лечения ранений влагалища?

8. Каковы основные причины возникновения ожогов наружных половых органов, влагалища и шейки матки?

9. В чем заключается тактика лечения ожогов половых органов?

10. Когда чаще всего происходят разрывы шейки матки?

11. В результате чего может возникать рубцовая деформация шейки матки?

12. В результате чего может возникать рубцовая деформация шейки матки?

13. Какие симптомы могут возникать при деформации шейки матки?

14. Каковы «общепринятые» хирургические методы лечения рубцовой деформации шейки матки?

15. Что называется свищом (fistula)?

16. Какие свищи различают?

17. Каковы основные причины возникновения свищей?

18. Какие свищи встречаются наиболее часто?

19. Что относится к основным симптомам наличия свищей?

20. На чем основывается диагностика свищей?

21. Какой метод лечения применим при данной патологии?

22. В чем заключается профилактика возникновения свищей женских половых органов?

23. В чем заключаются особенности травматизации женских половых органов у девочек?

24. Каковы особенности лечебной тактики у девочек?

Задача № 1

Поступила девочка, 12 лет, с жалобами на боли и кровяные выделения в области половых органов. Из анамнеза известно, что час назад упала, катаясь на роликовых коньках. При осмотре имеются разрыв слизистых половых губ и клитора, отек и синюшность половых губ. При катетеризации мочевого пузыря отмечается примесь крови в моче. Диагноз? Тактика ведения?

Задача № 2

Машиной скорой помощи на носилках доставлена женщина, 32 лет, с жалобами на резкие распирающие боли в области правой половой губы, затруднение при мочеиспускании. Из анамнеза известно, что около часа назад упала (села «на шпагат») выходя из троллейбуса. При осмотре: состояние средней тяжести, кожный покров бледный, пульс 104 уд. в 1 мин., АД 100/60 мм рт.ст. Гинекологический статус: правая половая губа резко увеличена в размере, синюшно-багрового цвета, резко болезненная при пальпации, напряжена, тугоэластической консистенции. Катетеризация мочевого пузыря затруднена. Диагноз? Что делать?

20	АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Продолжительность занятия - 5 час.

Цель занятия: изучить со студентами основные причины возникновения патологии расположения внутренних половых органов, классификацию, клинические формы заболевания; симптомы, методы диагностики, дифференциальную диагностику, лечение и меры профилактики. Студент должен знать: нормальное положение женских половых органов; факторы, способствующие сохранению нормального положения внутренних половых органов в малом тазу (подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки), классификацию аномалий положения женских половых органов, клинические симптомы различных форм проявления этой патологии; диагностику, дифференциальную диагностику, методы лечения и профилактику.

Студент должен уметь: собрать анамнез, выяснить жалобы, обратить особое внимание на специальный анамнез и историю развития заболевания. Осмотреть больную, произвести влагалищное исследование, осмотр при помощи зеркал. Поставить диагноз, выработать план ведения и лечения больной, определить объем операции, знать предоперационную подготовку и тактику ведения послеоперационного периода, а также принципы операций, применяемых при этой патологии в зависимости от возраста больной, степени выраженности патологического процесса, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная, послеоперационная палата.

Оснащение: таблицы, слайды, истории болезни, демонстрационные фильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы - 10 мин.

Контроль знаний студентов - 30 мин.

Курация больных, клинический разбор историй болезни, осмотр больных в смотровом кабинете, присутствие на операции, решение ситуационных задач - 170 мин. Подведение итогов занятия, оценка знаний студентов - 15 мин.

Содержание занятия:

Опущения и выпадения внутренних половых органов женщины являются частой патологией; в структуре гинекологической заболеваемости на долю этой патологии приходится до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внутренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза. Поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внутренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза. Поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки – на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – книзу и кзади (рис. 20.1). Угол, образованный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середине входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает кончик, а продолженный кверху, пересекает пупок), – anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки – к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином («anteflexio – anteversio uteri»).

Рис. 20.2. Неполное выпадение матки

Рис. 20.3. Полное выпадение матки

Рис. 20.1. Нормальное положение матки в малом Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:

• собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности, состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;

• взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

• подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки. Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.

Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующих видов:

1. Смещение всей матки:

• вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);

• вся матка смещена кзади (retropositio uteri);  матка смещена вправо (dextropositio uteri);  матка смещена влево (sinistropositio uteri).

Смещения матки вокруг продольной оси следующие:

• вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси – справа налево или, наоборот, – поворот матки (rotatio uteri);

• перекрут матки (torsio uteri) – это поворот тела матки по вертикальной оси более 180^о в области перешейка при неподвижной шейке.

Смещения матки по вертикальной оси следующие:  матка смещена кверху (elevatio uteri);

• опущение матки (descensus uteri);

• выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).

Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполное (prolapsus uteri partialis) и полное (prolapsus uteri totalis). Неполное выпадение – когда при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 20.2). При полном – шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается

выворотом стенок влагалища, и такую ситуацию называют гинекологической грыжей (hernia genitalis) (рис. 20.3).

При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая – снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 20.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.

В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:

• врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);

• травмы промежности в родах;

• аномалии развития мюллеровых протоков;

• большое количество родов;

• спаечный процесс в малом тазу;

• опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;

• хронические запоры;

• плоскостопие;

• к урение (хронический бронхит);

• ожирение или, наоборот, резкое похудание;

• тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;

• общая астения, старческий возраст.

К таким аномалиям относятся:

• патологическая антефлексия матки;

• ретродевиация матки;

• опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) – это

Рис. 20.4. Выворот матки одно из проявлений полового инфантилизма. При этом имеют

место наличие острого угла между телом и шейкой матки,

малые размеры матки и удлиненная коническая шейка матки

(рис. 20.5). В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).

Болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.

Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio – retroflexio mobile) или фиксированной

(retroversio – retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.

При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная

(наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани) (рис. 20.6).

Рис. 20.5. Патологическая антефлексия матки

Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют; поэтому существует

альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация – вариант нормы, встречающийся у 20 % здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки с синдромом Алена-Мастерса, аденомиозом.

Факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища:

1. Несостоятельность связочного аппарата матки и

Рис. 20.6. Ретродевиация тазового дна (к которой может приводить: врожденная матки дисплазия соединительной ткани; родовой травматизм; эстрогенная недостаточность; возрастные изменения

мышечной и соединительной ткани; некоторые экстрагенитальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).

2. П овышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).

Механизм развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища:

Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления происходит опущение внутренних органов не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с

ненарушенными анатомо-функциональными

структурами тазового дна. Сила внутрибрюшного уравновешивается сопротивлением

давления мягкотканных

Рис. 20.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки

структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.

В настоящее время наибольшое признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой, основной анатомической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана (рис. 20.7)) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье (рис. 20.8)) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.

Рис.20.7. Фасция Рис.20.8 Фасция

Гальбана Денонвилье

Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис.20.9).

Рис. 20.9. Модель пролапса гениталий

Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных структур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины – чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость – часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) будет зависеть то, какие органы будут пролабировать.

Уретроцеле - это встречающееся чаще в сочетании с цистоцеле опущение проксимальных отделов уретры.

Рис.20.10.

Опущение стенок влагалища.

Умеренные цисто- и ректоцеле.

Ректоцеле - это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Энтероцеле - это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней стенки влагалища или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.

Цистоцеле - это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, при этом происходит изменение хода уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 20.10).

Клиника опущения и выпадения матки. При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации и снижения общего тонуса организма, изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.

Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечается затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего длина шейки матки по зонду достигает 10–15 см при обычной длине ее тела (рис. 20.11).

Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставится на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.

Методы терапии:

• Консервативное лечение – общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.

• Ортопедические методы – лечение пессариями, распространенное ранее, в настоящее время применяются редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяются различного рода пояса, бандажи. Однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, обусловленной, например, тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.

• Хирургические методы.

Показания к хирургическому методу определяются:

• степенью опущения внутренних половых органов;

• анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии);

• возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций;

• особенностями нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки;

• возрастом больных, половой функцией;

• сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И.Краснопольским с соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автором используется анатомическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов:

Группа I – операции, направленные на укрепление мышц тазового дна - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.

Группа II – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются: укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру-Банди-Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру-Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери-Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция, и ее более сложная модификация (цервикопексия по Широдкару). Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV – операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

Группа V – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI – операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис – операция Лабгардта).

Рис.20.12 Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ® в малом тазу.

Рис.20.13 Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ® в малом тазу.

Группа VII – радикальные (органоуносящие) операции – выполненная различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам операций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ® для реконструкции тазового дна (передний, задний, тотальный) (рис. 20.12, 20.13).

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую, с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).

Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу.

Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.

Представленная ниже операция является патогенетически обоснованной, именно за счет создания неофасции, взамен разрушенной: ликвидируются имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняется надежная фиксация ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ©, Ethicon ©) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.

Профилактика. Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.

Единственный эффективный метод лечения – хирургический – должен быть применен в молодом возрасте после завершения детородной функции, а при снижении качества жизни – на любом отрезке жизненного пути женщины, без ограничения нижней и верхней возрастной границы.