Пути распространения

Рак тела матки метастазирует в основном лимфатическим путем, реже - гематогенным и имплантационным. Нередко рак тела матки (50%) метастазирует лимфоимплантационным путем (пристеночная брюшина, большой сальник) в основном через маточные трубы, собственные связки яичника и яичник. Регионарные лимфоузлы - нижнепоясничные, лимфоузлы параметрия, параортальные, подвздошные.

По характеру роста опухоли различают экзофитную, эндофитную и смешанные формы.

Клиника рака тела матки

Ранним проявлением заболевания являются патологические бели гноевидного или кровянистого характера. Кровяные выделения из половых путей по интенсивности бывают: а) в виде мажущих выделений;

б) иногда в виде серозно-кровяных выделений;

в) иногда обильные.

По характеру кровяные выделения бывают в виде меноррагии, метроррагии или кровотечения в менопаузе. Как правило, имеют контактный характер или появляются после физической нагрузки.

Третий основной симптом - боли, которые в ранних стадиях носят схваткообразный характер, что связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева шейки матки затруднены. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки - гной и кровь.

При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.

При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функции этих органов.

При бимануальном исследовании матка несколько увеличена, округлой формы, слегка болезненна, ограниченно подвижна.

Диагностика рака тела матки

При общем осмотре больной обращают внимание на рост, массу, АД, сахар крови, состояние паховых лимфатических узлов. При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обращают внимание на состояние слизистой влагалища и шейки матки, так как процесс протекает на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, что обусловливает наличие у пожилой женщины складчатой сочной слизистой. При бимануальном исследований матка плотная, увеличена. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование дополняется ректальным для определения наличия в параметрии инфильтратов. Отсутствие выраженных изменений при таком обследовании не означает отсутствия рака тела матки.

Для ранней диагностики рака тела матки большое значение имеет цитологическое исследование аспирата из полости матки, проводимое у больных группы повышенного риска в амбулаторных условиях. Для этого может быть использован шприц Брауна без предварительного расширения цервикального канала. При наличии условий производится получение вакуумаспирата из полости матки (аспирационная биопсия с помощью пипетки Пайпеля (эндозамплера). Материал отсылается на цитологическое или (при получении крошковидного материала) гистологическое исследование с соответствующим направлением, где подробно указываются: возраст, состояние менструальной функции, срок последней менструации, характер выделений. Эти сведения влияют на трактовку обнаруженных изменений в полученном материале. Если данные проведенного обследования не позволяют отвергнуть или подтвердить наличие рака эндометрия, больную следует направить на стационарное обследование. При цитологическом исследовании вакуум-аспирата из полости матки рак эндометрия диагностируется в 83,8–84,9%. Цервиковагинальные мазки позволяют в 60–70% случаев диагностировать рак эндометрия.

Дополнительные инструментальные исследования заключаются в визуальном или инструментальном (гистероскопия и/или раздельное диагностическое выскабливание) обследовании полости матки и получении материала из полости матки для цитологического или гистологического исследования.

Высокоинформативным методом диагностики является радиоизотопное исследование с помощью Р³², которое также можно проводить амбулаторно. В основе метода лежит накопление Р³² в измененных тканях. Р³² применяется внутрь из расчета 2-3 мк КИ на 1 кг массы больной в 20 -30 мл 5% раствора глюкозы (через 24-72 часа производится радиометрия).

Накопление Р³² при раке тела матки составляет 365 мк, при доброкачественных опухолях – 180 мк. Радиометрия в сочетании с цитологическим исследованием позволяет диагностировать рак в 96-97% случаев. Наиболее ценным методом диагностики является гистероскопия, при которой уточняется локализация патологического очага и его распространенность в эндометрии. Окончательно подтверждается диагноз при раздельном диагностическом выскабливании с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Дифференциальная диагностика проводится с гиперпластическими процессами эндометрия, субмукозной миомой матки, гормонопродуцирующими опухолями яичника, хорионэпителиомой.

При подтверждении диагноза рака тела матки для определения стадии перед назначением терапии следует произвести рентгеноскопию грудной клетки, цистоскопию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, колоноскопию, лимфографию.

Методы лечения рака тела матки зависят от стадии заболевания, возраста больной, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. На первом месте стоит хирургический метод лечения - выполняется экстирпация матки с придатками. Наиболее благоприятные результаты дает расширенная экстирпация матки с придатками. Однако, эта операция показана далеко не всем больным, поскольку рак тела матки поражает женщин пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет), риск расширенной экстирпации матки очень высок, даже в современных условиях.

При I стадии распространения - поражение только эндометрия или инвазия процесса на 1 см - выполняется простая экстирпация матки с придатками; при инвазии более 1 см осуществляется комбинированное лечение - операция с последующим проведением дистанционной гамма-терапии в послеоперационном периоде. При обнаружении в опухоли рецепторов прогестерона следует применять гестагены.

Комбинированный метод лечения включает в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию, которая проводится в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостного облучения или их сочетания.

При II стадии распространения проводят внутриполостное облучение (полость матки, цервикальный канал, влагалище), затем через 2-3 нед. – операцию и послеоперационную лучевую терапию.

Сочетанное лучевое лечение при Ш стадии распространения как самостоятельный метод применяется при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на окружающие ткани (параметральная клетчатка, связочный аппарат матки). Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии, затем включают внутриполостную терапию (4-5 сеансов).

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при метастазах в легкие и кости таза. Широкое распространение получил оксипрогестерон-капронат (синтетический аналог прогестерона). Он снижает пролиферативную и митотическую активность клеток, повышает их дифференцировку, в них происходят атрофические и дегенеративные изменения. Может наступить полная гибель опухолевых клеток. Наиболее чувствительны к гестагенам высокодифференцированные формы железистого рака. 17-ОПК 12,5% вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю или ежедневно по 500мг в течение 1,5 -2мес., а в дальнейшем дозу снижают до 500 мг в неделю. Проводят лечение 3 года. Гормонотерапия является дополнительным методом при сочетанной лучевой терапии или комбинированном методе лечения.

Больным, которым противопоказаны операция и лучевая терапия, проводят гормональное лечение в течение всей жизни. Противопоказанием к применению 17-ОПК является общее тяжелее состояние больной, сердечно-сосудистая недостаточность.

При химиотерапии применяются следующие средства: 5-фторурацил, циклофосфан, адриамицин, винкристин. Курс лечения - З дня: 1-й день - 1,5 мг винкристина через 4 часа 40 мг адриамицина в/в, на 2–З-й день – 500 мг 5-фторурацила в/в в течение 2 час. Курс лечения повторяется через 3 нед. Проводят 4 курса.

Профилактика рака тела матки включает своевременное выявление и лечение предраковых состояний: железистой гиперплазии эндометрия, аденоматозных полипов, ановуляторных маточных кровотечений и др. Систематические профилактические осмотры женщин с обязательным УЗИ периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого полости матки у женщин группы риска по развитию рака тела матки.

Контрольные вопросы:

1. Почему рак тела матки называют гормонозависимым заболеванием?

2. На фоне каких заболеваний развивается рак тела матки?

3. Какие факторы обусловливают развитие рака тела матки?

4. Гистологическая классификация рака тела матки.

5. Пути метастазирования рака тела матки.

6. Клинико-анатомическая классификация рака тела матки TNM.

7. Клинические симптомы рака тела матки

8. Какое исследование является наиболее распространенным и точным методом диагностики рака тела матки?

9. Какие дополнительные методы исследования позволяют уточнить стадию распространения рака тела матки?

10. Что включает в себя комбинированный метод лечения рака тела матки?

11. Что такое сочетанная лучевая терапия рака тела матки?

12. Что представляет собой комплексный метод лечения рака тела матки?

13. Какие гормональные препараты применяются при лечении рака тела матки и при какой стадии?

14. В чем заключается врачебная тактика при I стадии рака тела матки?

15. В чем заключается врачебная тактика при II стадии рака тела матки?

16. В чем заключается врачебная тактика при III стадии рака тела матки?

17. В чем заключается врачебная тактика при IV стадии рака тела матки?

18. Какие химиопрепараты рекомендуется назначать больным при подготовке к операции, а также в послеоперационном периоде? Каковы их разовые и курсовые дозы?

19. С какими заболеваниями следует дифференцировать рак тела матки?

20. Профилактика рака тела матки и методы ранней диагностики.

Задача № 1

Больная, 58 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет. АД 150/90 мм рт.ст. Масса тела 92 кг, рост 152 см. Страдает сахарным диабетом. При влагалищном исследовании: наружные половые органы, влагалище с явлениями возрастной инволюции, шейка матки не изменена, тело матки увеличено до 5-6 нед. беременности, плотное, безболезненное при пальпации, придатки не определяются, параметрии свободны, выделения кровянистые, умеренные. Предполагаемый диагноз? Тактика ведения больной?

Задача № 2

Больная, 45 лет, оперирована в гинекологическом отделении по поводу рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия и миомы матки. Произведена экстирпация матки без придатков. При гистологическом исследовании макропрепарата обнаружен рак эндометрия с инфильтрацией миометрия в области дна матки. Определить стадию заболевания. Дальнейшая тактика ведения больной?

17	ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Продолжительность занятия - 5 час.

Цель занятия: изучение клиники, диагностики, лечения и путей профилактики трофобластической болезни.

Студент должен знать: этиологию и патогенез, клиническую классификацию трофобластических болезней, гистологическую характеристику простого пузырного заноса, деструирующего пузырного заноса, хорионэпителиомы, клинику, симптоматологию, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику возникновения злокачественных форм трофобластической болезни и ее рецидивов.

Студент должен уметь: осмотреть шейку матки при помощи зеркал, произвести вагинальное исследование и определить соответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности; на основании данных общего, специального обследования и дополнительных методов исследования правильно поставить диагноз и разработать тактику лечения больной.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии.

Оснащение: таблицы, макропрепараты удаленных во время операций органов, гистологические препараты, соскобы из полости матки (микроскопическая их оценка), история болезни, рентгенограммы органов грудной клетки, черепа, эхограммы органов малого таза.

План организации занятия:

Организационные вопросы и обоснование темы - 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов - 30 мин.

Клинические разборы 2-3 гинекологических больных с трофобластическими болезнями. Освоение практических навыков. Осмотр макропрепаратов, удаленных во время операции органов и соскобов из полости матки - 170 мин. Итоги занятия, домашнее задание - 15 мин.

Содержание занятия:

Среди злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1–1,5% случаев.

Трофобластическая болезнь (ТБ) возникает во время беременности, в послеродовом и послеабортном периодах.

Под названием «трофобластическая болезнь» объединены такие патологические состояния трофобласта, как пузырный занос (ПЗ), инвазивный ПЗ и хорионкарцинома, которая является самой злокачественной опухолью. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, и первичной их локализацией всегда является матка.

ТБ относится к редким заболеваниям. Наиболее часто она встречается в Юго-Восточной Азии (в 7–10 раз чаще, чем в Европе и Северной Америке – 1:2000 беременностей), Индии, Мексике, Нигерии.

Различие в частоте данной патологии объясняется разным социально-экономическим уровнем, а также рядом эндогенных (особенности генетического аппарата, эндокринной системы, иммунного статуса) и экзогенных факторов (социальная культура, экономическое положение, образ жизни).

Этиология и патогенез

Трофобластические опухоли являются довольно необычными образованиями, так как растут из трофобласта и состоят из клеток отцовской и материнской генетической природы. Наиболее распространены следующие теории возникновения данного патологического состояния:

1. Изменение хориального эпителия, заключающееся в пролиферации клеток Лангханса и синцития, а исчезновение сосудов и дистрофические процессы в ворсинах хориона носят вторичный характер и отмечаются лишь на 7–8-й неделе беременности.

2. Изменение материнского организма – в наличии децидуального эндометрита, приводящего вторично к перерождению ворсин.

3. Вирусная трансформация трофобласта (отмечена повышенная заболеваемость пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа).

4. Недостаточное питание с дефицитом белка в пище, что приводит к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца.

5. Повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хорионкарциномы является причиной разрушения сосудистых стенок и метастазирования (при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови в 2 раза, при пузырном заносе – в 7,2 раза, а при хорионэпителиоме – 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин).

6. В настоящее время в патогенезе ТБ важную роль отводят иммунологическим факторам. Оплодотворенное яйцо, а затем и плод являются трансплантатами, по отношению к которым в организме женщины возникает иммунный ответ.

Классификация

Научная группа ВОЗ (1985) рекомендует использовать следующую классификацию патогистологических форм ТБ:

1. пузырный занос (ПЗ), включающий 2 разновидности – полный и неполный – патологический продукт зачатия с или без эмбриона с макроскопически видимым гидропическим отеком ворсин плаценты и выраженной гиперплазией обоих слоев трофобласта;

2. инвазивный занос – опухолевый или опухолеподобный процесс, инвазирующий миометрий, характеризуется гиперплазией трофобласта и сохранением структуры плацентарных ворсин;

3. хорионкарцинома – карцинома, развивающаяся из эпителия трофобласта содержит элементы цитотрофобласта и синцитиотрофобласта;

4. трофобластическая опухоль плацентарного ложа – опухоль, возникающая из трофобласта плацентарного ложа и состоящая главным образом из элементов цитотрофобласта. Она может обладать как низкой, так и высокой злокачественностью.

При дифференциальной диагностике ТБ приходится отличать от следующих заболеваний, которые сами по себе не являются трофобластическими:

1. плацентарная реакция – физиологическое появление трофобластных и воспалительных клеток в плацентарном ложе;

2. гидропическая дегенерация – состояние ворсин плаценты, характеризующееся их расширением, повышенным содержанием в них жидкости или разжижением стромы, но без гиперплазии трофобласта.