Лекция № 6.Проблемы тяжелобольно­го пациента. Содержание учебного материала:

1. Потенциальные проблемы длительного периода неподвижности: риск нарушения целостности кожи (пролежни, опрелости, инфицирование ран), риск развития воспалительных изменений в полости рта, риск развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов, риск развития дыхательных нарушений, риск развития изменений в сердечно-сосудистой системе (гипотония, ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы, постуральный рефлекс, тромбоэмболические осложнения), риск развития атонических запоров и метеоризма, риск развития уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях, риск развития обезвоживания, риск падений и травм при перемещениях.

2. Средства для ухода и реабилитации.

3.Принципы ухода за тяжелобольным пациентом.

4.Планирование ухода за тяжелобольным в домашних условиях. Распорядок дня.

5. Создание комфортных условий. Утренний туалет.

В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями (патология сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функции опорно-двигательного аппарата), изменением демографической ситуации - увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинскими работниками встает задача по организации и проведении ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами.

Тяжелобольной - это пациент, у которого имеются значительные нарушения функций органов и систем, который нуждается в медицинской помощи и интенсивном сестринском уходе.

Некоторые заболевания сопровождаются нарушением двигательной активности (последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания) или больному противопоказаны активные движения (например, при инфаркте миокарда), т.к. они могут привести к ухудшению в состоянии больного. Значение движения в биологии и физиологии человека настолько велико, что его расценивают как главенствующий признак жизни. Реализуя потребность двигаться, человек обеспечивает состояние безопасности.

Неподвижный пациент – тот, у которого нарушено удовлетворение потребности двигаться из-за тяжести состояния или вследствие предписанного режима.

В стационаре и на дому медсестре часто приходится осуществлять уход за неподвижным пациентом.

Потенциальные проблемы неподвижного и/или тяжело­больного пациента:

-риск нарушения целостности кожных покровов (пролежни, опрелости, инфицирование ран);

-риск развития воспалительных изменений в полости рта;

-риск развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов;

-риск развития дыхательных нарушений (застойные явления в легких);

-риск развития изменений в сердечно-сосудистой системе (гипотония, ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы, постуральный рефлекс, тромбоэмболические осложнения);

-риск развития атонических запоров и метеоризма;

-риск развития уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях;

-риск развития обезвоживания;

-риск падений и травм при перемещениях.

Помощь неподвижному и/или тяжелобольному пациенту требует учета изменений его состояния, особенностей терапевтического вмешательства и понимания переживаний членов семьи пациента. Цель сестринского вмешательства — облегчить страдания путем поддержки пациента в тяжелый период жизни с учетом его потребностей, предпочтений, образа жизни, желаний. Главная из сестринских проблем – адаптировать человека к новым условиям жизни, изменив­шемуся отношению со стороны друзей, знакомых, близких.

Риск нарушения целостности кожи.

Пролежни–повреждения кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей вплоть до костной основы вследствие нарушения местного кровообращения и нервной трофики в точках опоры тела человека.

Пролежни возникают у неподвижных или ограниченно подвижных пациентов вследствие факторов: давления (физической компрессии), трения, смещения (срезывающей силы).

У тяжелобольного неподвижного пациента высокий риск развития пролежней, в результате длительного сдавливания мягких тканей в области костных выступов. Образованию пролежней способствует влажная неопрятная постель со складками и крошками. Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом.

Опрелости — воспаление кожи в естественных складках вследствие мацерации и трения кожных поверхностей. Маце­рация — размягчение и разрыхление тканей во влажной теплой среде.

Степени развития опрелостей:

— раздражение кожи;

— яркая гиперемия кожи, небольшие эрозии;

— мокнутия, эрозии, изъязвления кожи. Профилактика опрелостей: своевременный гигиеническийуход за кожей, лечение потливости.

Инфицирование ран.

Соблюдение правил асептики — необходимое условие для предотвращения инфицирования и успешного лечения пациентов с обширными осложненными ранами.

Источниками инфицирования могут стать больной человек, зараженные им предметы, его постельное белье, использованные перевязочные материалы, мази и жидкости. Заражение может произойти в результате прямого контакта с патогенными организмами через дефект на коже, например, при контакте раневой поверхности с фекалиями больного, с зараженными инструментами, при инвазивных процедурах, через стому и т.д.

На распространение инфекции оказывают влияние физическое состояние пациента, качество питания, степень контакта с инфицированным человеком, соблюдение пациентом правил гигиены. Влажная и теплая среда идеальна для развития инфекции.

Чтобы избежать или снизить вероятность распространения инфекции, медперсоналу следует соблюдать ряд правил.

Необходимо тщательно мыть руки до и после работы с пациентом,

Не следует бросать грязное белье на пол, стулья или класть его на другие кровати. Контактируя с грязным бельем, следует держать его подальше от себя. Необходимо удостовериться в том, что использованные памперсы и пеленки не попали в корзину для остального грязного белья.

Медперсонал должен одеваться чисто и опрятно, закатывать рукава, застегивать халат, аккуратно убирать длинные волосы.

Медсестра должна удостовериться, что каждый пациент имеет собственное полотенце, мочалку, посуду, следить за тем, чтобы личные предметы одного больного не использовались другими пациентами.

Необходимо тщательно соблюдать правила при утилизации использованного материала, при раздаче пищи и кормлении пациентов.

При перевязке ран следует применять подходящую для каждого отдельного случая асептическую технику, чтобы процедура была безопасной и для медика, и для пациента. Ни в коем случае нельзя повторно использовать перевязочные материалы и оборудование.

Диагностика инфицирования пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

гнойное отделяемое,

боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом, даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развывшиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

Уход за раневыми поверхностями.

При наличии раневых поверхностей любой этиологии при первом осмотре пациента необходимо зафиксировать их состояние, размеры, цвет, форму, характер отделяемого, наличие запаха (в некоторых случаях это может указывать на преобладающую микрофлору, например, синегнойную палочку), болезненность, состояние окружающих тканей.

У пациентов с онкологическими заболеваниями различают следующие виды ран:

- послеоперационные,

- опухолевые,

- трофические,

пролежни.

Если состояние пациента и прогноз длительности заболевания позволяют, следует использовать все необходимые методы и мероприятия для лечения раны по общепринятым правилам. Незави­симо от тяжести состояния и характера раны основной целью при паллиативном лечении является улучшение состояния раны, избавление пациента от дискомфорта и боли,

Опухолевые раны — обычно с обильным отделяемым, часто кровоточат, болезненны, ограничивают подвижность пациента. Полное заживление проблематично. Для лечения таких ран применяются антибактериальные мази (левомеколь и др.). При кровотечении из раны применяют кровоостанавливающую губку, закрывая ею место кровотечения и не накладывая на всю рану. На рану накладывается стерильная повязка, которую следует менять по мере намокания, но не реже одного раза в сутки. В случае присыхания повязки к ране следует отмочить ее осторожно, не спеша, с использованием стерильного физиологического раствора или раствора фурацилина. При перевязке рану осматривают и все изменения в состоянии раны фиксируют. Большинство пациентов предпочитают, чтобы такие процедуры выполнял один и тот же человек, что позволяет легче фиксировать все изменения, происходящие при лечении ран.

Риск развития воспалительных изменений в полости рта.

Уход за полостью рта.

Состояние тяжести пациента определяет степень сестринского вмешательства. Сестра помогает тяжелобольному пациенту провести гигиену полости рта, при отсутствии сознания — обрабатывает полость рта, предупреждая аспирацию содержимым во время процедуры.

Несвоевременная гигиена полости рта может привести к появлению запаха изо рта, воспалительным процессам: стоматиту, гингивиту, кариесу сухости во рту, изменению вкусовых ощущений. Слизистая оболочка полости рта может быть раздражена или иметь налет у ослабленных и лихорадящих пациентов. Налет состоит из слизи, слущенных клеток эпителия, бактерий, разлагающихся остатков пищи. Ежедневный осмотр и проведение гигиенических про­цедур полости рта помогут создать и поддержать комфорт пациенту.

Уход за съемными зубными протезами. Зубные протезы — резервуар различной микрофлоры. Дефицит ухода способствует появлению неприятного запаха изо рта, что затрудняет общение, порождает неуверенность в себе, лишает удовольствия от приема пищи. Неправильно подобранные зубные протезы — причина раздражения десен и изъязвлений на слизистой оболочке полости рта. Пациентам, имеющим зубные протезы, необходимо их снимать на ночь, тщательно промывать и до утра хранить в чистом индивидуальном стакане, а утром промыть под проточной водой и надеть.

Риск развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов.

Суставы и мышцы.

При вынужденном бездействии развивается тугоподвижность или даже неподвижность суставов. что особенно характерно для пожилых, оставленных без должного ухода. Кисть у тако­го пациента принимает вид "птичьей лапы", и человек перестает пользоваться рукой. Но эта проблема может возникнуть и у молодых больных - например, долгое время находившихся в коматозном состоянии или перенесших ост­рое нарушение мозгового кровообращения. К тому времени, когда сознание и возможность двигаться вернутся, функция движения может быть утрачена. Поэтому важно, как можно раньше (до появления тугоподвижности или тем более анкилозов) начать активные и пассивные упражнения на сгибание и разгибание всех суставов свободных конечностей и шеи, а также прибегать к легкому массажу. Хороши упражнения с ручным эспандером, работа пальцами с пластилином или мукой, помещенными в рези­новый или холщовый шарик, или с поролоновыми валиками (перед упражнениями желательно разогреть руки в теплой воде). Помните –массаж и гимнастика не должны причинять боли! Надо хорошенько объяснить пациенту смысл упражнений, чтобы он, по возможности, активно включался в них. Бессознательное состояние не является противопоказанием для подобных упражнений и массажа. И все же самым главным "упражнением" будет активное участие больного в самообслуживании, и сестра должна помочь ему в этом, подготовив все необходимое, чтобы пациент мог самостоятельно умыться в постели, почистить зубы, причесаться, принять пищу и пр.

Сестринские вмешательства должны быть направлены и на костно- мышечный аппарат для того, чтобы уменьшить опасность развития контрактур и гипотрофии мышц.

Эффективный элемент сестринской помощи — упражнения в пределах подвижности суставов, которые могут быть как активными (пациент самостоятельно осуществляет движения), так и пассивными (движения в суставах осуществляются сестрой или обученными родственниками).

- Выполняйте упражнения медленно и плавно в каждом суставе.

- Поддерживайте каждый сустав во время движения.

- Выполняя пассивные упражнения, не переходите предел терпимости боли, наблюдайте за выражением лица пациента.

- Соблюдайте правильную биомеханику тела.

Комплексы упражнений выполняются регулярно, несколько раз в день и не только в лечебном учреждении, но и после лечения. Следует обучить родственников технике проведения упражнений в пределах подвижности.

Перед началом упражнений объясните пациенту смысл предстоящих упражнений и получите согласие на их проведение.

Запомните! Если пациент нуждается в упражнениях для всех (или большей части) суставов, всегда начинайте с верхних суставов на одной стороне, опускаясь вниз, затем (при необходимости) переходите на другую сторону и вновь начинайте с верхней группы суставов.

Риск развития дыхательных нарушений. Для органов дыхания неподвижность опасна прежде всего уменьшением дыхательного объема, в результате чего дыхание становится поверхностным. В бронхах скапливается мокрота, что способствует развитию застойной пневмонии (особенно у пожилых людей). Для профилактики такого рода осложнений необходимо побуждать больных надувать всякого рода резиновые игрушки и воздушные шарики, предварительно убедившись, что игрушка надувается достаточно легко. Хорошо почаще менять положение тела пациента, приподнимать с помощью подушек верхнюю часть туловища, по возможности сажать больных - с использованием неглубокого массажа грудной клетки.

Проблемы пациента при нарушении дыхания.

На основании данных, полученных при оценке состояния пациента, т.е. его возможности удовлетворить потребность в нормальном дыхании, формируются те или иные проблемы пациента.

Проблемы пациента могут быть связаны с:

- незнанием, неумением, нежеланием или невозможностью занять положение, уменьшающее одышку или боль;

- нежеланием выполнять дыхательные упражнения регулярно;

- неумением использовать плевательницу;

- неумением использовать ингалятор;

- снижением физической активности (из-за одышки или боли);

- страхом смерти от удушья;

- необходимостью отказа от курения;

- снижением аппетита из-за мокроты с неприятным запахом;

- непониманием необходимости регулярного приема назначенных врачом лекарственных средств и др.

Следует сказать, что постуральный дренаж наиболее эффективен в сочетании с другими методами стимуляции естественного отхождения и искусственного удаления мокроты, выполняемыми другими, специально обученными специалистами. При этом необходимо учитывать, что некоторые из них, например, вибрационный массаж, в период пребывания пациента в дренирующем положении значительно улучшает отхождение мокроты.

Положение на больном боку позволит уменьшить болевые ощущения и дыхание станет более глубоким.

Риск осложнений со стороны системы дыхания можно уменьшить следующими вмешательствами:

- предлагать пациенту занимать положение на боку (если нет противопоказаний);

- предупреждать метеоризм;

- постараться обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;

- предлагать пациенту переворачиваться и глубоко дышать каждый час;

- предлагать достаточное количество жидкости (избегать обезвоживания!);

- применять вибрационный массаж при отсутствии противопоказаний и после консультации с врачом);

- применять (по возможности) постуральный дренаж.

Постуральный дренаж (дренирующее положение) будет эффективным, т.е. будет стимулировать естественное отхождение мокроты, только в случае долгого пребывания пациента в определенном положении. Постуральный дренаж назначается врачом, а выполняется под наблюдением и при помощи сестры. Существует несколько позиций, применяемых для опорожнения различных сегментов легких. Вибрационный массаж, в период пребывания пациента в дренирующем положении значительно улучшает отхождение мокроты. Положение на больном боку позволит уменьшить болевые ощущения и дыхание станет более глубоким.

Риск развития изменений в сердечно-сосудистой системе.

У человека возможны тяжелые нарушения в сердечно – сосудистой системе при натуживании на высоте вдоха: расстройство ритма работы сердца, ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы – эффект Вальсальвы. При

этом появляется «шум в ушах», головокружение, слабость, возможна даже потеря сознания, похожее состояние бывает у некоторых пациентов и при быстром изменении положения тела – постуральный рефлекс.

Ортостатический коллапс – ортостатическое перераспределение крови – одна из форм острой сосудистой недостаточности, возникающая в результате нарушения нормального соотношения между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Причины – быстрое изменение положения тела, передозировка препаратов понижающих АД (ганглиоблокаторов). Признаки: внезапно развивается общая слабость, головокружение, озноб, жажда, кожа и слизистые бледные, цианотичные, холодный пот, пульс малый, частый, АД понижено –гипотония, дыхание поверхностное, учащено, сознание затемнено или сохранено, тремор пальцев рук, иногда судороги. Лечение – неотложное. Больного уложить с приподнятыми ногами, согреть, ввести кордиамин, кофеин, мезатон, вызвать врача.

Тромбоэмболические осложнения.

Одно из грозных осложнений длительного постельного режима – тромбозы и тромбоэмболии. Неподвижное состояние конечности приводит к застою венозной крови, чему способствует и согнутое или напряженное положение ноги, уложенной неудобно. Здесь в целях профилактики полезны упражнения на сгибание и разгибание в суставах, периодическое поднятие ног с использованием подушек или шины Белера а также неглубокий массаж и частое изменение положения тела. Время от времени спрашивайте у больного, комфортно ли ему, и старайтесь устроить его конечности поудобнее

Чтобы уменьшить риск осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы, связанных с неподвижностью следует:

- максимально поощрять пациента заниматься самообслуживанием;

- рекомендовать пациенту использовать эластичные чулки;

- чаще менять положение пациента (из горизонтального – в положение сидя с опущенными ногами);

- обучить пациента перемещаться в постели на выдохе и не задерживать дыхание;

- предупреждать появление запоров;

- стараться избегать переутомления пациента.

Риск развития атонических запоров и метеоризма.

Профилактику и лечение запоров необходимо начинать с увеличения в рационе количества растительной клетчатки (хлеба грубо­го помола и с отрубями, овощных салатов с добавлением свёклы, фруктов, чернослива), а также увеличения объёма выпиваемой жидкости до двух литров в сутки, если нет противопоказаний для этого. Можно достигнуть хорошего эффекта, если натощак пациент выпивает 100—200 мл кипяченой воды комнатной температуры мелкими глотками. Если позволяет состояние пациента, желательно увеличить двигательную активность. Необходимо научить пациента осуществлять самомассаж боковых стенок живота в на­правлении по часовой стрелке.

Если запоры повторяются, показано медикаментозное лечение препаратами, оказывающими слабительный эффект: вазелиновое масло (20 — 30 мл утром натощак), при спазмах толстого кишечника более эффективна лактулоза (30 мл — три раза в день), растительные слабительные, содержащие сенну, комбинированный препарат регулакс и его аналоги, свечи с глицерином, бисакодил в таблетках и свечах. Возможно использование одного препарата или их сочетание. Подбор препаратов должен быть индивидуальным и с учетом принимаемой пищи. При необходимости после консультации с врачом проводят очистительную или высокую масляную клизму.

Риск развития уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях.

Расстройство мочеиспускания (дизурия) может быть двух видов: учащение мочеиспускания (поллакиурия) и затруднение мочеиспускания (странгурия). При выраженной задержке мочеиспускания может наступить ишурия (скопление мочи вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания). Недержание мочи также можно отнести к расстройствам мочеиспускания.

Затруднение мочеиспускания наблюдается преимущественно у мужчин с аденомой или раком предстательной железы, а также в послеоперационном периоде и может быть, как хроническим, так и острым.

Оно может быть вызвано несколькими факторами:

- повреждением спинного мозга и определенных отделов коры головного мозга, ведущим к потере ощущения позывов к моче­испусканию;

- ослаблением мышц, окружающих выход из мочевого пузыря;

- некоторыми лекарственными средствами;

- трудностями, связанными с поиском туалета;

- трудностями, связанными с передвижением и затрудняющими посещение туалета:

- отсутствием быстрой реакции сестры на вызов пациента;

- инфекцией мочевыводящих путей.

Признаками инфекции мочевыводящих путей могут быть:

- боль и ощущение жжения при мочеиспускании;

- частые позывы к мочеиспусканию с выделением небольшого количества мочи;

- мутная, концентрированная (темно-желтая) и, возможно, дурно пахнущая моча;

хлопья слизи или кровь в моче;

- повышение температуры тела.

Для того чтобы предупредить развитие инфекции мочевыводящих путей, следует:

- своевременно и правильно проводить туалет в области про­межности;

- обучить пациентку и/или ухаживающих за ней членов семьи правильной технике подмывания (спереди назад);

- посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой, также проводить ею спереди назад;

- напоминать пациенту пить достаточное количество жидкости;

- обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания;

- осуществлять правильный уход за постоянным мочевым катетером (катетером Фолея);

- осуществлять правильный уход за промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером;

- наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющей мешок с катетером;

- своевременно опорожнять (менять) дренажный мешок.

Мы считаем необходимым еще раз напомнить о том, что предупредить развитие инфекции можно только при условии соблюдения общих мер предосторожности.

При недержании мочи рекомендовано использовать внешний катетер с мочеприемником, а пациента и/или членов семьи обучить пра­вильному уходу за катетером.

Женщинам, страдающим недержанием мочи, рекомендуется использовать памперсы

.Риск развития обезвоживания. В некоторых случаях потребность в приеме достаточного коли­чества жидкости не удовлетворяется из-за опасений, связанных с невозможностью дойти до туалета и вынужденной зависимостью от других людей, в том числе от сестринского персонала.

Проблемы могут быть связаны с:

- незнанием принципов рационального питания;

- незнанием принципов адекватного питания;

- незнанием принципов диетического питания;

- отсутствием мотивации для адекватного или диетического питания;

- неадекватным питанием или/и приемом жидкости вследствие того или иного заболевания;

- невозможностью самостоятельного приема пищи или/и жидкости;

- страхом перед возможным недержанием кала или/и мочи;

- неудобствами, связанными с использованием судна и мочеприемника;

В том случае, если тяжелобольной не может самостоятельно упот­реблять достаточное количество жидкости, сестра должна:

- предлагать напитки той температуры, которую он предпочитает; предлагать пить жидкость во время еды в большем количестве, чем ранее, даже если это для пациента непривычно;

- обеспечивать пациента индивидуальной емкостью с чистой водой и чистой чашкой;

- наливать в чашку воду в том случае, если пациент боится это сделать самостоятельно;

- предлагать трубочку (соломинку) для питья в том случае, если человек боится пролить воду из чашки.

Риск падений и травм при перемещениях.

Пациенты с высоким риском падения:

1.В возрасте старше 65 лет.

2.Имевшие случаи падений в прошлом.

3.Имеющие физиологические проблемы:

- нарушение зрения, слуха;

- ограничение двигательной активности;

- нарушение равновесия;

- общая слабость;

- частый жидкий стул;

- частое мочеиспускание.

4.Имеющие психологические проблемы:

- спутанность сознания;

- психологический стресс.

5.Имеющие побочные эффекты от лекарственной терапии:

- мочегонными средствами;

- гипотензивными средствами;

- средствами, влияющими на ЦНС;

- обезболивающими средствами;

- противоаллергическими средствами;

- слабительными средствами.

Методы снижения риска падений у пациентов

- размещать пациентов с высоким риском падений и других травм в палатах, находящихся недалеко от сестринского поста;

- обеспечить пациентов средствами связи с сестринским постом и научить ими пользоваться, быстро отвечать на каждый вызов;

- как можно чаще навещать таких пациентов, помогать их передвижениям, в соответствии с назначенным режимом двигательной активности;

- обеспечить своевременное кормление, осуществление физиологических отправлений, выполнение гигиенических процедур;

- все необходимые пациенту предметы расположить в местах, легко ему доступных;

- в палатах и всех помещениях, которыми пользуются пациенты, должно быть включено ночное освещение;

- исключить передвижение пациентов по мокрому скользкому полу;

- использовать мебель, оснащенную специальными поручнями и защитными ограждениями, приспособлениями, облегчающие передвижения

Ограничение подвижности или полная неподвижность может быть в одном или нескольких суставах, одной половине тела, обеих верхних конечностях, одной конечности (или ее части). В то же время может быть и полная неподвижность, когда отсутствуют движения всех ко­нечностей.

Состояние зависимости, которое возникает при нарушении под­вижности, влечет за собой нарушение удовлетворения таких необхо­димых для каждого человека видов повседневной деятельности, как общение (коммуникативная деятельность) и поддержание безопасной окружающей среды.

Об ограничении подвижности пациента могут свидетельствовать средства передвижения: «ходунки», костыли, инвалидная коляска, протезы нижней (или верхней) конечности, находящиеся рядом с пациентом.