55. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь - представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего, в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий), в подслизистый слой.

Согласно современным представлениям патогенез ЯБ в общем сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и 12--перстной кишки. К агрессивным факторам относят повышение выработки соляной кислоты( в результате увеличения массы обкладочных клеток), гиперпродукции гастрина, нарушению нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты, увеличению выработки пепсина нарушению моторика желудка и двенадцатиперстной кишки .К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи уменьшение выработки бикарбонатов ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой, снижение простагландинов в стенке желудка .В настоящее время установлено что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы НР, Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов, повреждающие защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. НР способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Обсеменение слизистой оболочки желудка НР сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии, которые быстро заселяются в НР. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки желудка формируется язвенный дефект.

Симптомы

Ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи, через 1-1,5 часа после еды. При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли. Боли после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов.

При обострении язвенной болезни часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение.

Типичными для язвенной болезни являются сезонные периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Объективное исследовании:

-в период обострения язвенной болезни при объективном исследовании необходимо оценить влажность и обложенность языка, выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, возможна умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки,

- локальную перкуторную болезненность в этой же области симптом Менделя,

Однако эти признаки не являются строго специфичными.

Диагностика.

• Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, иногда отмечается незначительное повышение гемоглобина и эритроцитов, но может быть анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях, лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни,

• Анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена)

• Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или РН метрии. Обнаружение и подтверждение гистаминоустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

• Рентгенологический метод- при котором обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки.

• Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Для определения дальнейшей тактика лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка HP, которое может проводиться различными методами, отличающимися высокой чувствительностью и специфичностью, но имеющие свои показания

Методы первичного выявления Н.рylori:

1. Уреазный тест: Определение уреазной активности в биоптазе слизистой оболочки желудка или 12 п.к. путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор

2. Дsхательный тест: «золотой стандарт» диагностики Н.рylori – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С13 или С14; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы Н.рylori

3. Гистологический метод: «золотой стандарт» диагностики Н.рylori: окраски бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка или 12 п.к. по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старии, Генте

4. Бактериологический метод: посев биоптаза слизистой желудка или 12 п.к. на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры Н.рylori

.Осложнения язвенной болезни

-кровотечение

-перфорация

-малигнизация

-пенетрация

-стенозирование