39. Нарушение проводимости: внутрижелудочковая блокада

Внутрижелудочковая блокада наиболее часто встречается в виде блокады ножки предсердно-желудочкового пучка, правой или левой.

При полной блокаде одной из ножек импульс из синусно-предсердного узла нормально проводится через предсердно-желудочковый узел и ствол предсердно-желудочкового пучка и встречает препятствие при распространении в том желудочке, ножка которого повреждена, поэтому возбуждение сначала охватывает желудочек с неповрежденной ножкой, а уже затем распространяется на желудочек, ножка которого блокирована. Следовательно, возбуждение желудочков происходит медленнее и необычным путем.

На ЭКГ блокада ножки проявляется следующими признаками:

1. Зубец Р не изменяется.

2. Желудочки сокращаются ритмично под влиянием импульса из синусно-предсердного узла, но поскольку нарушен ход возбуждения желудочков, регистрируются значительно деформированные и расширенные комплексы QRS, напоминающие комплексы при желудочковой экстрасистолии, время внутрижелудочковой проводимости (ширина QRS) возрастает до 0,12—0,18 с и более.

Форма желудочковых комплексов зависит от того, какая ножка блокирована. При блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка отстает его возбуждение, и тогда желудочковые комплексы напоминают форму комплексов при правожелудочковой экстрасистолии, т. е. отмечаются расширение и деформация комплекса QRS,

смещение интервала S—T и изменение направления зубца T, которые становятся противоположными максимальному зубцу комплекса QRS.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:

• резкое отклонение ЭОС влево (часто, но не всегда);

• увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,12 с;

• наличие в отведениях I, aVL, левых грудных отведениях V5, V6 уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

• наличие в отведениях III, aVF и в правых грудных отведениях V1 V2, уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

• наличие в отведениях I, aVL, V5, V6, дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента ST и отрицательных (-) или двухфазных (—+) асимметричных зубцов Т.

При блокаде правой ножки форма желудочковых комплексов напоминает левожелудочковую экстрасистолу

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:

• резкое отклонение ЭОС вправо

• увеличение продолжительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с;

• наличие и преобладание в отведениях I, aVL и в левых грудных отведениях (V₅,V₆) уширенного, нередко зазубренного, зубца S;

• наличие в правых грудных отведениях V₁,V₂ (реже в III и aVF) деформированных М-образных комплексов QRS типа r_SR или r_SR, причем R₁ > r₂;

• наличие в отведении V₁ (реже в III отведении) депрессии сегмента ST и отрицательного (-) или двухфазного (-+) и асимметричного зубца Т.

Блокада ножки предсердно-желудочкового пучка выявляется только элек-трокардиографически; никакими субъективными симптомами она не выражается. Нередко при аускультации сердца наблюдается расщепление или раздвоение тонов, обусловленное асинхронизмом в деятельности желудочков.